疾病的社會建構(gòu)

疾病的社會建構(gòu)

熱帶病(TROPICALDISEASES)熱帶醫(yī)學(xué)和所有其他的專業(yè)一樣，熱帶醫(yī)學(xué)的制度化和熱帶病的分類，是附帶的醫(yī)療和社會因素的結(jié)果。像醫(yī)學(xué)的其他分科，在疾病的分類上，已經(jīng)被假定為是一種自然分類而非歷史分類。但是目前歷史學(xué)家還是認(rèn)為熱帶病這名詞是沒有問題的，并依循熱帶醫(yī)學(xué)，聚焦在〞狹窄〞的特殊疾病群和對它們的控制。(像瘧疾和黃熱病的發(fā)生率，最近已經(jīng)被限制在熱帶緯度)。而在歷史上，疾病也曾出現(xiàn)在溫帶地區(qū)。許多所謂的熱帶病，事實上，只是貧窮、營養(yǎng)失調(diào)和不衛(wèi)生的環(huán)境造成的疾病。〝熱帶〞的名稱，提供了一種意識型態(tài)上功能，判定疾病原因更甚于社會、經(jīng)濟、政治等因素。熱帶病史的主流傳統(tǒng)：19世紀(jì)末發(fā)現(xiàn)病媒寄生疾病群的起因。隱喻了軍事控制的事實。大部份著重在思考預(yù)防、控制或治療的應(yīng)用。這些現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)的介入，成為了帝國統(tǒng)治的主要好處。歷史學(xué)家：對于熱帶國家的醫(yī)學(xué)成就和疾病控制仍持不樂觀態(tài)度。目前，較大優(yōu)先性的是更寬廣的健康政策開展和醫(yī)療效勞。一方面，不在任何方面低估主要熱帶病的重要性，如瘧疾。疾病類型的快速地轉(zhuǎn)變：局部是帝國主義造成的社會和環(huán)境的改變及經(jīng)濟的進(jìn)步。另外構(gòu)成了第三世界國家醫(yī)療史的大部份，也就是人類的醫(yī)療史。因此，目前把熱帶病視為一種特定時空下的產(chǎn)物，以及視熱帶醫(yī)學(xué)為制度化的都會醫(yī)學(xué)的透視。像英國擁有最大熱帶帝國，又控制熱帶醫(yī)學(xué)、歷史。造成其他廣闊地區(qū)的疾病問題缺乏研究。都是這些國家都從利益來定義它們的醫(yī)療分類。

熱帶病歷史第一部份，討論時期到二十世紀(jì)初，即〝熱帶病〞概念產(chǎn)生前。第二個部份考察本世紀(jì)轉(zhuǎn)變的最初，理解熱帶病的病原學(xué)解釋和熱帶醫(yī)學(xué)制度化。醫(yī)療、社會和政治因素是互相依賴的。這也影響到殖民和后殖民國家與社會。疾病在熱帶

(DISEASESINTHETROPICS)十九世紀(jì)，還沒有熱帶病，只有〝疾病在熱帶〞。這觀念意謂著在溫帶氣候所經(jīng)歷的疾病，是在世界其他地方也可以發(fā)現(xiàn)的疾病。大部份是心智、身體和環(huán)境互相影響的產(chǎn)物。熱帶地區(qū)的特殊病，就以極端氣候的影響、特殊的位置、和疾病的強度以及在類型上的不同變異來解釋。因此，在特殊的熱帶環(huán)境，不把熱帶醫(yī)學(xué)當(dāng)成是一個專門科目。航海探險，貿(mào)易增長，人口遷移，帶來全世界疾病的交換。像歐洲在熱帶地區(qū)的疾病出現(xiàn)，都是由于商業(yè)活動的增加，及帝國擴張帶來的歐洲人口數(shù)量的成長所致。十八世紀(jì)由地理位置談疾病。醫(yī)療工作主要為個人預(yù)防、保健、治療等，在公共衛(wèi)生和小區(qū)健康上少有興趣。在十八世紀(jì)和十九世紀(jì)的大部份時間里，起落大的高溫、濕氣和陽光被視為是歐洲人種體質(zhì)變?nèi)鹾腿菀字虏〉闹饕颉?840，醫(yī)學(xué)界明顯有許多的對于熱帶適應(yīng)環(huán)境的可行性觀念。殖民者不受任何地理限制。進(jìn)一步的工作是在這些觀點上加以時代化和分配。在十九世紀(jì)期間，對于人類適應(yīng)氣候、地區(qū)和疾病可能性在增加。也相信疾病是由人種決定的，這都助于使歐洲人支持他們種族優(yōu)越感觀念。但是，個體健康仍是首要關(guān)心的，熱帶地區(qū)歐洲人小區(qū)的健康受到更多的注意。而關(guān)于歐洲和印度的公共衛(wèi)生改革的主要區(qū)別，不是環(huán)境上的，而是文化和政治。政治補給的因素，是疾病環(huán)境及其管理確實定性因素，抑止了國家醫(yī)學(xué)在十九世紀(jì)的印度開展。當(dāng)醫(yī)療與公共衛(wèi)生努力以保護(hù)歐洲人健康為主要的目的時，也影響到一些地區(qū)的帝國統(tǒng)治者定期的擴大努力到在地人民。在反傳染接觸論受到種族歧視主義、以及懼怕在地人民和他們的疾病：社會和身體的隔離常常是基于醫(yī)療的理由做為判斷。在懸殊比照之下，干凈的歐洲人，逐漸地控制他們的居住環(huán)境，而〝骯臟〞的在地人民，任他們的環(huán)境所擺布。事實上，殖民者對在地人民的健康和疾病的了解不多，甚至是沒有。將近十九世紀(jì)末期，歐洲人逐漸地確信熱帶地區(qū)很快地會終止是〝白人的葬身地〞。這個觀點的產(chǎn)生是基于一種認(rèn)知，就是歐洲人的死亡率下降，并聲稱這一項成就是醫(yī)生的功績?？傊跓釒Ъ膊〉牧私馍现饾u被公認(rèn)是有缺點的，主要和近年來病原學(xué)和病理學(xué)的開展與疾病細(xì)菌學(xué)的相關(guān)。在認(rèn)知歐洲的醫(yī)學(xué)成功時，非洲、印度的許多殖民地的在地人口的死亡率卻正增加，似乎，這主要是由于帝國的擴張加速了經(jīng)濟、社會和環(huán)境變遷的比率而產(chǎn)生的。熱帶醫(yī)學(xué)和熱帶病

(TROPICALMEDICINEANDTROPICALDISEASES)帕特里克?萬生首先提出熱帶病的觀念是一種特殊的不幸疾病群，他是一個有中國經(jīng)驗的醫(yī)生。他的新范疇，被隸屬于整個歐洲和北美從事殖民醫(yī)療和寄生生物學(xué)的專業(yè)活動的醫(yī)師所采用和持守。在意識型態(tài)上結(jié)合了觀念、實際經(jīng)驗和疾病的細(xì)菌學(xué)說，建立了熱帶醫(yī)學(xué)的專業(yè)理論。許多年來，〝細(xì)菌〞一詞沒有精確的意義；它暗指任何東西，從一個千變?nèi)f化的生命型態(tài)到一個寄生蟲。大多數(shù)出版的疾病和細(xì)菌的書，論述像濾過性微生物學(xué)、細(xì)菌學(xué)、霉菌學(xué)這些學(xué)科的進(jìn)化觀念時，傾向認(rèn)為這些學(xué)科的主題是由自然而來，或是以清楚界定的知識和實踐領(lǐng)域的型態(tài)出現(xiàn)。這對生命醫(yī)學(xué)科學(xué)是誤導(dǎo)，細(xì)菌研究上的舊有分類會解體，而產(chǎn)生一種新的分類。在1870和1880年代，寄生蟲和細(xì)菌的理論緊密的結(jié)合；細(xì)菌學(xué)說的觀念和技術(shù)很快地被傳遞，并在歐洲之外展開布署。法國殖民帝國很快地在西貢、突尼斯、阿爾及利亞設(shè)有實驗室。同樣地，德國細(xì)菌學(xué)者羅伯特?寇克，視世界如同他的研究領(lǐng)域，他在埃及、印度、南非、德國和英屬西非及德屬東非工作，更不必提到意大利研究瘧疾了。細(xì)菌學(xué)說及其工作，激發(fā)了拉丁美洲、南美洲、日本、非洲、印度和世界各地，對疾病的起因和傳染原型的探究。細(xì)菌理論學(xué)家最重要的目標(biāo)和最終的成就是成功的結(jié)合瘧疾問題。瘧疾曾是反特殊傳染論的重要例證。1890年代，萬生提出昆蟲病媒的說法，是僵局的出路。他不是第一個提出這個說法的人，但他的提議引導(dǎo)了羅訥得?羅斯，一個印度軍隊的外科醫(yī)生，開始他的著名的研究。會運送傳遞瘧疾。次年，證實為人類瘧疾的原型。它被解釋為細(xì)菌學(xué)說的另一個勝利，而昆蟲和其他節(jié)肢動物在傳遞傳染病所扮演的角色，也由漸增的證據(jù)所支持。1900年以后，細(xì)菌和寄生蟲理論的開展有一個明顯的分野。因此把細(xì)菌學(xué)和寄生生物學(xué)放在不同的軌道。1899年，萬生首次提出由原生動物或更復(fù)雜的生物體所引發(fā)的熱帶病的范疇，并依賴病媒的生命周期的完成在熱帶地區(qū)的其他因素而傳遞。如同寄生的或地理學(xué)上限制的疾病在所有緯度都可發(fā)現(xiàn)，而細(xì)菌引發(fā)的疾病在熱帶地區(qū)從所有的熱帶疾病都是細(xì)菌導(dǎo)致與氣候無關(guān)的，轉(zhuǎn)變是有一些最重要的疾病是受制于氣候的寄生蟲疾病。萬生在這領(lǐng)域上的觀點，很快被接受，同時把教育、殖民醫(yī)療政策和研究開展結(jié)合。1890年代后，大部份的帝國政權(quán)開始考慮到特別訓(xùn)練和研究，以改善殖民醫(yī)療能力。于1899年4月，在英國利物浦，首次建立了專業(yè)研究機構(gòu)。像是英國，在熱帶國家有最大量的醫(yī)師，因此有不同的格局下開展。很快地成為一個獨立的和有名聲的醫(yī)療專門科目，它們的構(gòu)成者主要是英國殖民利益的統(tǒng)治者。本世紀(jì)初，革新的熱帶醫(yī)學(xué)是〝前進(jìn)的帝國主義意識型態(tài)的重要因素，即白種人的葬身處〞的恐懼減低了，但仍然煩擾著某些地區(qū)，特別是西非，政府和殖民者繼續(xù)認(rèn)為疾病是殖民投資和貿(mào)易的抑止因素。在瘧疾的預(yù)防和控制上就有新的可能性。使熱帶地區(qū)的白種人更平安的關(guān)鍵，更重要地是幫助歐洲人在熱帶的殖民地大量的定居。因此，萬生在1897年主張熱帶病的研究，有效地攻擊在大部份殖民地首要困難的根源。這樣的研究將會減低政府費用并使政府更有效率，也會激發(fā)商業(yè)性的冒險事業(yè)并減低其本錢，及安撫并培養(yǎng)在地人民〞。在法國，艾米兒說：〝感謝熱帶病的研究者，瘧疾阻礙了歐洲人在當(dāng)?shù)亻_啟文明。因此，s科學(xué)家的研究對人類具有重要意義，這遠(yuǎn)超過了偉大的政治家的概念〞。這個主題的政治重要性很明顯的，從爭論誰有優(yōu)先特殊發(fā)現(xiàn)的功績的次數(shù)和強度看，可稱之為〝對非洲病的倉促拼湊〞。昆蟲病媒模型

Thesuccessesoftheinsect-vectormodel

新的專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人很快地將研究取向轉(zhuǎn)變?yōu)檐娛伦黠L(fēng)取向的運動，致力消除寄生蟲和病媒，或打斷傳遞的周期。是從都市看熱帶地區(qū)的相對觀點，這些〝垂直的〞、單一的疾病的控制方案是吸引人且具可行性的。沒有醫(yī)療方案者抓住了問題的層次，或熱帶地區(qū)文化上的差異。〝熱帶〞的名稱，指出的是一種相同的〝自然的〞環(huán)境，因此科學(xué)專家可以輕易的展開布署和轉(zhuǎn)換。1900年以后，細(xì)菌學(xué)說給特殊傳染論者新的刺激，并引發(fā)醫(yī)療官員和不愿涉入的殖民政權(quán)的沖突。新特殊傳染論者斷然地把疾病和〝熱帶人民〞連結(jié)，導(dǎo)引出更嚴(yán)重的城市的種族隔離。1920年代，當(dāng)?shù)睾投紩闹趁裾?quán)在熱帶地區(qū)的主要方向，逐漸地由歐洲人的健康轉(zhuǎn)換到在地人民。侵害當(dāng)?shù)厝嗣竦募膊?，以其重要性依序而論，顯示有：瘧疾、鉤蟲病、雅司病、淋病、痢疾、肺炎、結(jié)核病和熱帶潰瘍。許多醫(yī)生和科學(xué)家開始探究疾病、營養(yǎng)和其他社會經(jīng)濟因素的關(guān)鍵。產(chǎn)生了對在地人民的新關(guān)心。第二次世界大戰(zhàn)期間，軍隊在熱帶地區(qū)遭遇的問題，帶給熱帶醫(yī)學(xué)新的刺沖動力。殖民政權(quán)的戰(zhàn)后開展方案，世界健康組織的活動和新的化學(xué)殺蟲劑的潛力，使這個戰(zhàn)時的刺沖動力延續(xù)至本世紀(jì)的下半葉。本世紀(jì)早期和中期的幾十年里，熱帶醫(yī)療機構(gòu)增加了一些控制方案，以預(yù)防特殊的熱帶病。更確切地說，這些〝垂直〞方案成為都會醫(yī)療為熱帶國家的醫(yī)療所下的定義。他們證明熱帶病以病媒為根底的結(jié)構(gòu)體所造成的影響；以及此病原體與病媒叢聚所造成的影響程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越公共衛(wèi)生的醫(yī)療方案。一直到近期，才為熱帶醫(yī)學(xué)專家所鼎力支持的，提升公衛(wèi)以及防衛(wèi)一系列的〝水平〞方案才獲得施行。熱帶病的預(yù)防和控制

(THEPREVENTIONANDCONTROLOFTROPICALDISEASES)瘧疾(MALARIA):瘧疾在二十世紀(jì)大半歲月中，一直被當(dāng)作是熱帶病的〝?shù)湫通?。?900年，它是引發(fā)熱帶地區(qū)歐洲人死亡的首要原因。根絕蚊子和撲滅瘧疾的〝垂直的〞方案的根本雛型，在本世紀(jì)初由Ross起草。這個方案是指在攻擊蚊子的水生幼蟲階段，直接用化學(xué)藥品，或間接的阻止它們接近開放水域，來預(yù)防蚊子繁殖。方法非常近似幾十年來由公共衛(wèi)生改革者所提出改善環(huán)境的方式，如其包括消除公害、改善街道、為飲水供給鋪設(shè)管道、以及噴灑殺蟲劑和排水方案等工程。1920年代在南美洲、拉丁美洲和南歐展開洛克斐勒基金會的瘧疾工作，稍后并擴展至全世界。該方案主要成果有二。一、支持瘧疾研究中心的成立，并促使瘧疾學(xué)的專業(yè)理論出現(xiàn)。二、強化英裔美國人根絕蚊子的政策，來對抗聲勢日漲的奎寧預(yù)防、治療主張。1930年代，主要還是藉由消滅蚊子幼蟲來控制蚊子，不過也逐漸使用新的殺蟲劑，如除蟲菊來攻擊成蚊。1940年代，控制蚊子似乎確實可行。我們有一新創(chuàng)造的武器?有持續(xù)性效果的殺蟲劑-DDT，來對抗成蚊DDT可消除所有昆蟲、害蟲的問題，改善全球健康和糧食的供給。但到1960年代，疾病又再現(xiàn)，蚊蟲對DDT和病原蟲對抗瘧藥物所開展出來的抗藥性。再評估的結(jié)果讓我們認(rèn)知到：一、只有〝控制〞瘧疾，才立即可行，不是〝根絕〞。二、〝控制〞瘧疾，需要許多的策略。對抗瘧疾必須被視為〝水平〞社會、健康和醫(yī)療方案中的一局部來實行。瘧疾長期的衰減是緣于一系列的因素：〝改善農(nóng)業(yè)技術(shù)、土壤排水、改進(jìn)社會經(jīng)濟情況和廣為接受醫(yī)療及衛(wèi)生方法〞。黃熱病(YELLOWFEVER):如瘧疾一樣，黃熱病只在本世紀(jì)被視為一種外國熱帶病。1900年代早期證明是由屬于黑斑蚊的蚊子叮咬而傳染時，被放在〝熱帶病〞的范疇中。華特?瑞(WalterReed,1851-1902)領(lǐng)導(dǎo)的美國軍方的研究小組，于1901年在哈瓦那發(fā)現(xiàn)黃熱病的病媒乃屬黑斑蚊。他和Reed擬定一套控制方案。他們專注于隔離病患，并根絕蚊子。此時的方案控制方法，并沒有鑒定致病的微生物媒介。許多工作人員聲稱已鑒別出一種細(xì)菌，目前此病毒公認(rèn)是，第一個證實會引發(fā)人類疾病的濾過性病毒。技術(shù)上的困難也就意味著：一、濾過性病毒媒介要在許多年后才被接受；二、其他有機體的詳細(xì)檢查或討論那么要遲至1920年代。西非的洛克斐勒中心很快地發(fā)現(xiàn)：人類和猴子之間可互傳染黃熱病。這意謂著現(xiàn)有的根絕方案在鄉(xiāng)村地區(qū)沒有用，那兒的野生動物會儲存病原體。1920年代晚期也就鎖定〝疫苗制造〞為其重要目標(biāo)。如其中便有成功的醫(yī)學(xué)研究，在1937年之前創(chuàng)造出高度有效的17D病毒疫苗，并且大量生產(chǎn)。從1945年起，借著多種方法的混合使用，都市地區(qū)已經(jīng)有效地控制了黃熱病，然而在鄉(xiāng)村地區(qū)它仍是一個問題。針對鄉(xiāng)村人口的控制方案逐漸轉(zhuǎn)形成以疫苗接種為根底，不過是否有能力負(fù)責(zé)疫苗供給分送所需的生產(chǎn)和保存工作的媒介，目前依然是個問題。錐體蟲病(睡病)(TRYPANOSOMIASIS):東非和中非嚴(yán)重的睡病傳染病，為熱帶醫(yī)學(xué)新專業(yè)主義的重要測試案例。睡病，即先前被當(dāng)作是〝黑人昏睡〞也就是某特定地區(qū)和種族專有的風(fēng)土病。它是由許多種類的病原體感染不同的動物而來；有些可以有多重宿主，涵蓋人類和各種獵物。西非和中非睡病的主要病原體種類證實為T.gambiense。大部份的英國殖民地政策，隨后便把睡病視為采采蠅問題，由昆蟲學(xué)家來主導(dǎo)睡病的控制政策與方案。其他殖民強權(quán)更廣泛的使用醫(yī)療和公共衛(wèi)生方法。在法國殖民地，主要的防治趨向，于1920年代展開，屬于醫(yī)學(xué)性的藥物治療，如用trypasamide和suramin之類的藥。不同的殖民強權(quán)以不同的觀點來看待疾??；也采用截然不同的控制政策。英國打擊采采蠅；德、法用化學(xué)療法對付病原體。而比屬剛果，當(dāng)局那么偏好社會工程。比屬剛果的控制方案是依循兩大主軸：醫(yī)療---包含了訓(xùn)練、篩檢的方案、醫(yī)院和診所、治療與研究;生物學(xué)---最初占上風(fēng)的處理趨向，包含了公共衛(wèi)生防疫線的管理和隔離。1920年代以后，在政治、醫(yī)療和睡病管理的沖突之下，睡病政策并不總是堅決的。Lyons論證：圓錐蟲病爆發(fā)與殖民主義所帶來的社會秩序有關(guān)。殖民統(tǒng)治下興起的控制努力所造成的沖擊，和隨后方案確實實作為，其評價并不是非常良好。控制方法必須是更廣闊的開展方案和土地使用政策的一部份。當(dāng)然，這要方案取決于社會政治的穩(wěn)定性、經(jīng)濟開展，以及在感染地區(qū)全面有效的醫(yī)療、公共健康效勞。血吸蟲病(SCHISTOSOMIASIS):血吸蟲病在著名的熱帶疾病中，其重要性僅次于瘧疾。1940年代以前，對血吸蟲忽略，似乎緣于：血吸蟲病沒有感染到歐洲人；并只是對當(dāng)?shù)厝丝谠斐陕圆《选?945年以后，殖民開展和醫(yī)療援助的優(yōu)先級，進(jìn)一步轉(zhuǎn)向第三國家人民的健康，彰顯出先前被淹沒的廣闊公共衛(wèi)生問題。1850年，T.M.比爾哈茲在埃及，首先鑒識出了血吸蟲病與蛔蟲寄生蟲有關(guān)。在1890年代和十九世紀(jì)的頭十年中，隨著英國對埃及的涉入更深，血吸蟲病對其軍隊疾疫的威脅也就日增，迫使英國進(jìn)行新的研究。在第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后不久，Leiper被派遣到埃及研究haematobia和mansoni血吸蟲病。在此，證明了：血吸蟲病原體詳細(xì)的生命周期以及蝸牛病媒的角色。在埃及和許多其他的國家，直到1950年代，這個病被無視為一個公共健康問題。在南非和津巴布韋，因為黑人帶病者對白人的威脅，以及〝在地勞工〞感染血吸蟲病所造成的經(jīng)濟影響，迫使當(dāng)局嚴(yán)肅地看待血吸蟲病。在南非，控制血吸蟲的戰(zhàn)略陣營，卻是由種族主義(racism)架構(gòu)而來，將焦點放在教育和治療大多數(shù)在危險中的白人。鉤蟲控制方案原本在美國南部展開，但卻是第一個擴展到其他國家，然后再到其他的腸病感染區(qū)的方案。在血吸蟲病的研究上，真正的轉(zhuǎn)折點卻是第二次世界大戰(zhàn)。事實上，1945年以后，腸病學(xué)成為美國對熱帶醫(yī)學(xué)疑心論的制度性開展根底。Farley最近辯論：這使血吸蟲病成為〝另一個西方化的疾病〞，成為學(xué)院研究和科技解決的主題；但是〝最具實的貧窮和營養(yǎng)不良問題，卻被根本地隱藏起來。雖然此問題和血吸蟲病及其他熱帶病具有極密切的關(guān)聯(lián)性〞。痲瘋病(LEPROSY):痲瘋，雖曾流行于世界各地，現(xiàn)在卻又被視為另一種熱帶病。痲瘋在新、舊約圣經(jīng)和歐洲中古文學(xué)都被提及。實際上，從圣經(jīng)時代到現(xiàn)代熱帶地區(qū)，痲瘋似乎有一連續(xù)的疾病史。古索論證：痲瘋病在十九世紀(jì)末有個重大斷裂。當(dāng)時，這個病在細(xì)菌學(xué)說、殖民擴張、種族恐懼和傳教活動的脈絡(luò)中，被重新架構(gòu)。雖然Hansen在1873年鑒識出痲瘋霉菌細(xì)菌，但要證明此疾病具有傳染性，已困難重重，遑論要進(jìn)一步說明痲瘋?cè)绾蝹魅镜?。然而，他還是依循既有的處理方式，建議隔