營養(yǎng)支持課件

+ICU

basic營養(yǎng)支持+

營養(yǎng)支持時機無法維持自主進食的危重病患者應通過腸內(nèi)營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持。應在充分復蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下開始。預計不能在3天內(nèi)開始正常進食的危重患者，如果對EN禁忌或不耐受，應該在24-48h內(nèi)接受PN。經(jīng)EN不能滿足全部營養(yǎng)需求的患者應該聯(lián)合使用PN。+

能量需求基礎能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，Kg；H：身高，cm；

A：年齡，年）間接能量測定儀“拇指法則”：25-30kcal/Kg/d危重病人初期：允許性低熱卡18kcal/kg/d穩(wěn)定病人：1周內(nèi)達到25-30kcal/d過高熱量：氧耗增加，呼吸肝臟負擔加重，血糖過高，抑制免疫功能等+營養(yǎng)要素的補充三大營養(yǎng)素葡萄糖：占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60%，腸內(nèi)途徑產(chǎn)生4kcal/g，腸外途徑產(chǎn)生3.4kcal/g。脂肪：占非蛋白質(zhì)熱卡的40-50%，9kcal/g。蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg.d，相當于氮0.2-0.25g/kg.d，熱氮比100-1501kcal：1gN。丙胺酰-谷氨酰胺：0.3—0.6/kg/d+營養(yǎng)要素三小營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷 8種-14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種+腸外營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)（parenteral

nutrition，PN）挽救營養(yǎng)不良合并腸道功能衰竭患者的生命長期應用發(fā)現(xiàn)的相關并發(fā)癥：導管相關性感染腸粘膜萎縮、腸道毒素及細菌移位入血膽汁淤積、肝功能損害等+

誰該接受腸外營養(yǎng)支持？腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺+什么是腸外營養(yǎng)(PN)

？1967

實驗室研究Oral

food8

weeks全靜脈營養(yǎng)8

weeks引自DudrickWilmore+

什么是腸外營養(yǎng)(PN)

？1968

臨床研究先天性腸狹窄全靜脈營養(yǎng)2yearsAfter

birth引自WilmoreDudrick+

中央和外周靜脈營養(yǎng)外周靜脈營養(yǎng)可耐受的滲透壓最高860mOsm/L療程小于2周外周輸注葡萄糖濃度12-15%，一般10%以下中心靜脈營養(yǎng)可耐受滲透壓1300-1800mOsm/L療程周—年首選鎖骨下，其次頸內(nèi)，長期考慮PICC+產(chǎn)品規(guī)格滲透壓樂凡命（SSPC)8.5%81011.4%1130復方微量元素注射液（SSPC）1600卡文（SSPC）1440ml/1920ml7502053ml106010%GS556+葡萄糖必需脂肪酸的缺乏??糖癥代謝產(chǎn)?較多的?氧化碳（?呼吸商，增加呼吸負荷）低磷?癥增加機體?負荷肝臟脂肪沉積?滲透壓造成的?栓性靜脈炎胰島素抵抗問題脂肪乳的發(fā)展1984?能1961

瑞典1976

美國英脫利匹特1998魚油1995橄欖油1987結(jié)構(gòu)脂肪乳（??）SMOF標準脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源2003第?代脂肪乳劑 第?代脂肪乳劑最新?代脂肪乳劑+氨基酸類型特點特征產(chǎn)品第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡氨基酸EAA,NEAA比例不平衡第三代平衡氨基酸EAA/NEAA=1樂凡命第四代營養(yǎng)型

???根據(jù)不同疾病不同年齡設計15HBC，9AA+腸外營養(yǎng)的設計水入量：40-60ml/kg/d;熱卡：CV

20-35kcal/kg/d;

PV15-20kcal/kg/d;Fat40%~50%，CHO

60-50%;氨基酸

：35g~70g/d,

N=0.1~0.2g/kg/d小藥：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷+不同患者的特殊營養(yǎng)需求心衰患者：選擇熱卡密度較高的配方，糖脂比7：3或6：4COPD呼衰患者：適當降低碳水化合物比例，過多的熱量與碳水化合物攝入增加呼吸負荷。腎衰患者：適當減少蛋白攝入量。CRRT者要考慮到CRRT的熱量丟失，在預計熱量基礎上增加30%。CRRT期間大約丟失10-17%輸注的蛋白質(zhì)包裝混合所軟有營養(yǎng)基質(zhì)糖病人輸注方法RI-泵三通配方內(nèi)主要添加的離子量不宜超過Na100mmol/L；K

50mmol/L；1價

陽離子<150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca1.7mmol/L,

Mg3.4mmol

可引起沉淀。不同濃度

3

價Fe

0~10mg/L,約有60%Fat增大。腸內(nèi)營養(yǎng)的原則如果腸道功能正常就應該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道----給予途徑的藝術(shù)

如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合+腸內(nèi)營養(yǎng)空腸造口胃造口鼻腸管腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑+

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑商品名百普素能全力1.0能全力1.5瑞素瑞能瑞高瑞代規(guī)格125g500ml500ml500ml200ml500ml500ml能量密度111.511.31.50.9蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化9：4：4516：35：4916：35：4915：30：5518：50：3220：35：4515：32：53合物蛋白質(zhì)g/L3740603858.57534來源短肽，氨基酸100%酪蛋白脂肪g/L1738.958.434725832MCT8.5122333碳水化合物177.5123184138104170120膳食纖維無1515無13無15適應癥胃腸道功能不全，術(shù)前腸道準備，術(shù)后早胃腸道功能完整，雙向調(diào)節(jié)高能量需求，高分解代謝，不含膳食纖維，可用于嚴重腫瘤患者；脂肪或ω-3脂肪酸需要需要高蛋白、高能量以及液糖尿病患者；血糖高難以控期，低蛋白血便秘腹瀉液體攝入胃腸道狹量增高的患體入量受制的患者癥量受限，窄病人，者（如呼吸限的病人雙向調(diào)節(jié)腸瘺病人，衰竭）便秘腹瀉腸道準備+常見問題—腹瀉減慢輸注速率，采用輸注泵降低滲透壓

(用水對腸內(nèi)營養(yǎng)配方進行稀釋)建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方檢查血鈉濃度檢查食物溫度抗生素誘發(fā)的腸炎

條件性藥物

X-ray腸炎

衛(wèi)生

(操作系統(tǒng)，食物，水)+

常見問題—誤吸管道移位：定期檢查鼻胃管位置意識障礙：床頭抬高30-45°，采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式，采用空腸喂養(yǎng)管，定期對護理隊伍及家屬成員的培養(yǎng)。吞咽困難：持續(xù)