眼科學課件：眼表病

TheOcularSurfaceDisease

眼表病概述眼表的臨床意義：是指參與維持眼球表面健康的防護體系中的所有外眼附屬器，包括結膜、角膜、眼瞼、淚器及淚膜。解剖學意義：上、下瞼緣間的整個眼球表面全部的粘膜上皮，包括角膜上皮、角膜緣上皮和結膜上皮。一.維持正常眼表的主要因素（一）眼瞼和神經(jīng)反射：保護、穩(wěn)定淚膜（二）淚液和淚膜：濕潤、光學、抑菌、供給、調(diào)節(jié)（三）角膜上皮及角膜緣干細胞（四）結膜上皮：黏蛋白一.維持正常眼表的主要因素（一）眼瞼和神經(jīng)反射主動性（保護性）閉瞼：保護結膜、角膜視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入?。嫔窠?jīng)（傳出弧）非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜5-10s1次三叉神經(jīng)的眼支（傳入?。嫔窠?jīng)（傳出?。┭鄄€的保護性反射很重要，眼表重建和角膜移植術前必須先行眼瞼重建。一.維持正常眼表的主要因素（二）淚液和淚膜1、淚液一般性狀淚液為弱堿性透明液體水占98.2％除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，補體系統(tǒng)，β溶素和乳鐵蛋白正常情況下為等滲性一.維持正常眼表的主要因素（二）淚液和淚膜2、淚膜是通過眼瞼瞬目運動將淚液涂布在眼表形成的30~50μm厚的超薄層。淚膜由外向內(nèi)分3層——脂質層：由瞼板腺、Zeis腺分泌（0.1μm）水液層：由淚腺和副淚腺分泌而成（7-10μm）黏蛋白層：由結膜杯狀細胞分泌的黏蛋白、結膜非杯狀細胞和角膜上皮細胞表達的跨膜蛋白構成（0.2-1.0μm）一.維持正常眼表的主要因素（二）淚液和淚膜2、淚膜一.維持正常眼表的主要因素（二）淚液和淚膜3.淚膜的功能濕潤及保護角膜和結膜上皮；填補上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑；通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長；為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質；含有大量的蛋白質和細胞因子，調(diào)節(jié)角膜和結膜的多種細胞功能。一.維持正常眼表的主要因素（三）角膜上皮及角膜緣干細胞角膜上皮：自我更新能力來源于角膜緣干細胞，非常重要vogt柵欄：阻止結膜上皮向角膜生長一.維持正常眼表的主要因素（三）角膜上皮及角膜緣干細胞干細胞：存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強大細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍引起細胞和組織的更新。一.維持正常眼表的主要因素（四）結膜上皮結膜上皮：來源于結膜干細胞（穹窿部、瞼緣皮膚與粘膜結合處）非角化復層鱗狀上皮，上皮細胞間鑲嵌有杯狀細胞，二者分泌黏蛋白功能：瞬目時保護角膜調(diào)節(jié)淚液分布帶走外源性物質和眼表細胞代謝產(chǎn)物二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用眼表是一個“整體”概念。參與維持眼表的正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細胞的更新和淚膜的代謝。當調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)相應的癥狀和體征。眼表疾病概述眼表疾病（OcularSurfaceDisease,OSD），泛指損害角結膜眼表正常結構與功能的疾病。眼表疾病與淚液疾病有關，又稱為眼表淚液疾病。眼表疾病包括所有的淺層角膜病、結膜病及外眼疾病、淚液疾病。一.眼表疾病的病因臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。先天性：先天性無虹膜（最常見）一.眼表疾病的病因后天性：眼表面外傷（化學傷、熱燒傷、輻射傷）慢性炎癥（角結膜炎、角膜緣炎等）免疫性炎癥（S-J綜合征、類風濕性關節(jié)炎）醫(yī)源性損傷（手術或冷凍、藥物）角膜接觸鏡眼表腫瘤（鱗狀細胞癌）二.眼表疾病的分類1、眼表鱗狀上皮化生表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細胞的喪失。病因明確，包括化學傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結膜炎癥，結膜杯狀細胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。二.眼表疾病的分類2、角膜上皮結膜化表現(xiàn)為結膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細胞。病因明確，損傷造成的角膜緣干細胞缺乏病因不明確，可能是基質微環(huán)境異常導致的角膜緣干細胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。三.眼表疾病的臨床表現(xiàn)角膜上皮結膜化角膜表面或深層新生血管角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍眼表面干燥假性翼狀胬肉形成眼紅、干澀、異物感畏光、視力下降四.眼表疾病的治療原則上皮重建提供上皮生長的、相對健康的基質和基底存在有活力的眼表上皮干細胞淚膜穩(wěn)定①眼表上皮細胞的保護及重建②移植體的微循環(huán)應用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應、改善干眼癥狀干眼概述角結膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起的淚液質和量或動力學的異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。病因機制：淚液滲透壓升高→眼表炎癥→眼表上皮細胞損害→淚膜不穩(wěn)定一.干眼的分類淚液生成不足型水樣液缺乏性干眼癥（ATD）Sjógren綜合征所致干眼癥（SS-ATD)不伴sjógren綜合征的干眼癥（非SS-ATD）蒸發(fā)過強型干眼癥（MGD）瞼板功能障礙暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥一.干眼的分類干眼

淚液生成不足

蒸發(fā)過強Sjógren

綜合征非Sjógren

綜合征瞼板腺功能異常二.干眼的臨床表現(xiàn)癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊、視疲勞體征：球結膜血管擴張、增厚，淚河變窄或中斷，下穹窿微黃色黏絲狀分泌物，角膜上皮缺損晚期：角膜緣上皮細胞功能障礙、角膜變薄、潰瘍穿孔、瘢痕三.干眼的臨床檢查淚液分泌實驗(Schirmertest)淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)角膜熒光素染色角結膜虎紅染色三.干眼的臨床檢查淚液分泌實驗(Schirmertest)用5mm×35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。測定5min時，淚液濕潤的長度<10mm/5min為低分泌多次<5mm為干眼癥。三.干眼的臨床檢查2.淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)1%熒光素鈉滴入結膜囊，瞬目2~3次，裂隙燈藍光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。計算最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時間。正常為10~45秒，<10秒為淚膜不穩(wěn)定。三.干眼的臨床檢查3.角膜熒光素染色熒光素能使淚膜染色，可觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度。正常上皮不染色，缺損處綠色。淚河寬度：正常＞0.5～1.0mm，≤0.35mm則診斷為干眼。三.干眼的臨床檢查4.角結膜虎紅染色染色陽性者為干燥、失活的上皮細胞孟加拉玫瑰紅染色法(RoseBengalStaining)，熒光素的衍生物，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細胞染色，粘膜著色。四.干眼的實驗室檢查淚液滲透壓測定：＞316moms/L可診斷干眼癥（金標準）淚液乳鐵蛋白含量測定：69歲以前<1.04mg/ml，70歲以上<0.85mg/ml，可診斷干眼癥淚液溶菌酸含量測定淚液羊齒狀物試驗(TFT)：糖蛋白缺乏不能形成良好的羊齒狀物淚液清除率檢查(TCR)活檢及印跡細胞學檢查：杯狀細胞密度降低，上皮細胞鱗狀化生五.干眼的診斷干眼癥的癥狀淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢查證據(jù)眼表面上皮細胞的損害淚液的滲透壓增高六.干眼的治療水樣液缺乏性干眼癥消除誘因，治療原發(fā)病補充淚液：人工淚液（玻璃酸鈉、甲基纖維素）、自家血清減少淚液流失①減少蒸發(fā)：戴硅膠眼罩、濕房鏡，親水性角膜接觸鏡，眼瞼縫合

②淚點封閉：a.暫時性：淚點栓子或硅膠塞

b.永久性