傷寒詳細版課件

傷寒(typhoidfever)內(nèi)容一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機理和病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、實驗室檢查七、并發(fā)癥八、診斷和鑒別診斷九、治療十、預(yù)防概述傷寒是什么??？（基本概念掌握）★基本概念傷寒桿菌→急性腸道傳染?。ㄒ翌悅魅静。┎±砀淖儯喝韱魏司奘杉毎到y(tǒng)細胞的增生反應(yīng)。以回腸末端淋巴組織的病變最為顯著。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少。并發(fā)癥:主要是腸出血、腸穿孔。

為沙門菌屬D群，G-染色，桿狀，長1～3.5

，寬

0.5～0.8，有鞭毛，膽汁培易生長。

菌體抗原“O”

→“O”抗體（IgM）

病原學(xué)

釋放內(nèi)毒素主要致病因素

鞭毛抗原“H”→“H”抗體（IgG）,有助于診斷表面抗原“Vi”→“Vi”抗體，有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者傷寒桿菌

抵抗性

發(fā)病季節(jié)：夏秋為多，終年可見。流行地區(qū)：溫帶和熱帶多見。多散發(fā)兒童青壯年多見流行特征流行病學(xué)流行病學(xué)傳染源傳播途徑人群易感性流行情況病人與帶菌者（潛伏期開始不久則排菌，病后2～4周達高峰）。慢性帶菌者(帶菌>3個月)作為傳染源意義更大!流行病學(xué)傳染源傳播途徑人群易感性流行情況糞-口途徑(水和食物污染是暴發(fā)流行的主因）“5F”routes：feces,fingers,fly,food,fomite流行病學(xué)傳染源傳播途徑人群易感性流行情況普遍易感病后有較穩(wěn)固免疫力與副傷寒無交叉免疫。世界性發(fā)生，熱帶亞熱帶多發(fā)，夏秋季多發(fā)，青壯年多發(fā)。發(fā)病機制

病理特點：全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生反應(yīng)，以回腸下段腸壁的集合和孤立淋巴結(jié)尤甚，具特征性。病理演變：增生期：第一周，淋巴組織增生、腫脹呈鈕扣樣突起?！皞毎薄ⅰ皞〗Y(jié)”。壞死期：第二周腫大的淋巴組織壞死。潰瘍形成：第三周壞死組織→脫落→潰瘍。潰瘍愈合：第四周潰瘍逐漸愈合，無疤痕形成。病理解剖傷寒的病理與病程示意圖臨床表現(xiàn)潛伏期：7～23天，平均10～14天典型的臨床經(jīng)過分為四期初期極期緩解期恢復(fù)期病程（第1周）（第2-3周）（第4周）（第5周）病程第一周起病較緩慢，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀常伴有全身不適，全身乏力，咽痛與咳嗽等發(fā)熱呈階梯樣上升，有畏寒但少寒戰(zhàn)，退熱時不出汗或很少出汗臨床表現(xiàn)1、初期

：2、極期：病程2～3周，易出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥

主要表現(xiàn)：

1.發(fā)熱：持續(xù)不退，呈稽留熱型

2.神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：傷寒面容，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征（虛性腦膜炎）與病情輕重成正比

3.消化道癥狀：食欲不振，腹部不適或腹脹、便秘或腹瀉

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈

5.皮疹：玫瑰疹，出現(xiàn)時間、大小、部位、色澤、數(shù)量、分批出現(xiàn)

6.肝脾腫大：脾腫大常見，中毒性肝炎臨床表現(xiàn)緩解期：病程4周，仍可出現(xiàn)并發(fā)癥?；謴?fù)期：第5周，大約1個月左右完全恢復(fù)。臨床表現(xiàn)輕型：病程短，毒血癥狀輕普通型：遷延型：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型：病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。臨床類型臨床表現(xiàn)小兒傷寒的特點老年人傷寒的特點發(fā)熱不高，癥狀不典型恢復(fù)慢，病程長易并發(fā)肺炎、心衰，病死率高起病較急弛張熱型較多胃腸道癥狀明顯并肺炎者多，腸道并發(fā)癥少肝脾腫大常見白細胞常不降低臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)：退熱1～3

周后，臨床癥狀再度出現(xiàn)，與初次發(fā)病相似，血培養(yǎng)陽性。

再燃：于緩解期，當(dāng)體溫下降未達正常時，又忽然上升，持續(xù)5～7天后才正常，血培養(yǎng)陽性。

外周血象：白細胞、粒細胞減少，嗜酸細胞減少或消失，嗜酸細胞對診斷和病情評估有價值。嗜酸細胞＞2％，絕對計數(shù)＞4×109/L，可基本除外傷寒。（但合并寄生蟲感染或其它引起嗜酸粒細胞增多者例外）實驗室檢查尿常規(guī)

大便常規(guī)

常規(guī)檢查：細菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)第1-2周，陽性率最高。(確診最常用）骨髓培養(yǎng)陽性率高，持續(xù)時間長，已抗菌治療尤適。糞尿培養(yǎng)第3-4周，陽性率最高。膽汁培養(yǎng)慢性帶菌者。玫瑰疹吸取物培養(yǎng)應(yīng)用傷寒沙門菌的“O”與“H”抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。1周左右出現(xiàn)抗體，3～4周陽性率可達70%。“O”抗體≥1:80，“H”或其他鞭毛抗體≥1:160或有4倍增高者更有意義。血清學(xué)檢查：肥達試驗（Widaltest）肥達試驗O≥1:80H≥1:160意義++傷寒；其它疾病+-發(fā)病早期-+曾患或疫苗或非特異反應(yīng)--早期應(yīng)用抗菌素評價肥達氏反應(yīng)注意以下幾點：1.“O”抗體-出現(xiàn)早，消失快；

“H”抗體-出現(xiàn)遲，維持時間長。

2.早期應(yīng)用抗生素，“O”“H”抗體可不升高（假陰性）。3.其他疾病出現(xiàn)的肥達氏反應(yīng)假陽性（血吸蟲、敗血癥、結(jié)核等）。并發(fā)癥1.腸出血2.腸穿孔

3.中毒性肝炎

4.中毒性心肌炎5.支氣管炎或肺炎6.溶血性尿毒綜合征7.其他并發(fā)癥診斷流行病學(xué)：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：血和骨髓培養(yǎng)陽性有確診意義。肥達試驗“O”抗體凝集效價≥l：80，“H”抗體凝集效價≥1：160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者。診斷

1．流行病學(xué)資料：注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，流行季節(jié)，患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史、預(yù)防接種史、與傷寒病人密切接觸史。

2．臨床特征：在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性發(fā)熱1～2周以上，并出現(xiàn)表情淡漠，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大等，伴腸出血或腸穿孔有助診斷。實驗室檢查白細胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細胞消失，可臨床診斷為傷寒。

3．確診標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例如有以下項目之一者即可確診：①從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌。②血清特異性抗體陽性，肥達反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥l：80，“H”抗體凝集效價≥1：160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者。鑒別診斷

1．病毒感染：如上呼吸道或腸道病毒感染，起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，病程常在1～2周內(nèi)。2．流行性斑疹傷寒：有虱咬史，多見于冬春季，起病較急，脈快，體溫上升迅速。多有結(jié)膜充血，明顯頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應(yīng)陽性。病程2周左右。3．鉤端螺旋體?。罕静〉牧鞲袀驮谙那锛玖餍衅陂g常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為明顯，以及腹股溝淋巴結(jié)腫大等。血象白細胞數(shù)增高。進行有關(guān)病原、血清學(xué)檢查可確診。鑒別診斷4．惡性瘧疾：起病急，不規(guī)則高熱，伴有寒戰(zhàn)及出汗，病久可有貧血，脾腫大且質(zhì)地較硬，血涂片或骨髓涂片查見瘧原蟲?？汞懠仓委熡行А?．急性粟粒性肺結(jié)核：患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，盜汗及呼吸道癥狀較突出，脈搏增快。痰涂片及培養(yǎng)查見結(jié)核桿菌，胸片可見大小一致對稱均勻分布的粟粒性病變。抗結(jié)核治療有效。鑒別診斷6．革蘭陰性桿菌敗血癥：本病常先有膽道、泌尿道或腹腔內(nèi)感染等原發(fā)病灶。起病急，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱，全身中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)，多汗，病程中易出現(xiàn)休克、DIC等。白細胞總數(shù)雖不高，但中性粒細胞比例增高。血培養(yǎng)可檢出致病菌。7．惡性組織細胞?。罕静〔∏檫M展快而兇險，高熱，不規(guī)則熱型，出血與貧血顯著。血常規(guī)見全血細胞減少，骨髓中可見惡性組織細胞，淋巴結(jié)活檢有助于確診。鑒別診斷治療一般治療：消毒隔離、休息、護理、飲食對癥治療：降溫、便秘、腹脹、腹瀉、激素病原治療并發(fā)癥的治療喹諾酮類：首選注意：孕婦和兒童禁用，口服或靜脈給藥。頭孢菌素類：首選適用于：孕婦、兒童及埔乳期婦女。腎功不全者可減量應(yīng)用。氯霉素：已少用。療程：7-14d治愈標(biāo)準(zhǔn)—體溫正常15天或每隔5天糞便便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性病原治療控制傳染源：隔離、治療病人及帶菌者

消化道隔離：隔離期—體溫正常15天或每隔5天大便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性切斷傳播途徑：