外科營(yíng)養(yǎng)七年制

外科營(yíng)養(yǎng)

〔surgicalnutrition〕1整理ppt1.TPN〔totalparenteralnutrition〕全腸外營(yíng)養(yǎng)、TEN〔totalenteralnutrition〕全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：指病人所需的合理配比的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸外或腸內(nèi)供給。2.PN〔parenteralnutrition〕腸外營(yíng)養(yǎng)、EN〔enteralnutrition〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：指從腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充給病人的局部營(yíng)養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖、維生素和礦物質(zhì)等，均系小分子營(yíng)養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。2整理ppt★臨床營(yíng)養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而開展起來(lái)的，可通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)提供生命所需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)?！铿F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持已不再是單純供給營(yíng)養(yǎng)的方法，而是治療疾病的措施之一。3整理ppt第一節(jié)

外科病人的代謝變化

〔metabolism〕4整理ppt〔一〕饑餓時(shí)的代謝變化①尿氮〔主要是尿素〕的排出逐漸下降。②血糖輕度下降，死亡前才突然下降。③血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多，酮體的增多可致代酸和酮尿。④尿氨排出逐漸增加。⑤尿鈉和尿鉀的排泄增加。饑餓時(shí)的代謝變化是在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。5整理ppt〔二〕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使體內(nèi)促分解代謝激素，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等增多。這些分解激素所致的糖、氨基酸代謝難以被外源性營(yíng)養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食〔autocannibalism〕現(xiàn)象。1987年提出的代謝支持〔metabolicsupport〕概念，目的是保護(hù)和支持器官的功能與結(jié)構(gòu)，推進(jìn)各種代謝通路，不致于因不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功能的損害。6整理ppt第二節(jié)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)

〔assessmentandsurveillanceofnutrition〕7整理ppt一、臨床指標(biāo)8整理ppt1、身高與體重身高——較恒定，可以估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需要量。體重——可以直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。9整理ppt2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來(lái)確實(shí)。測(cè)量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點(diǎn)，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開，以卡尺測(cè)量褶折的厚度〔mm〕。正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。較正常減少35%~40%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，25%~34%為中度，24%以下為輕度。10整理ppt3、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存可測(cè)量上臂肌肉周徑來(lái)判斷。測(cè)量部位：同上臂脂肪測(cè)量處。結(jié)果：臂肌圍〔cm〕=臂圍徑〔cm〕－肱三頭肌皮膚褶折厚度〔mm〕×0.31411整理ppt二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)12整理ppt1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況⑴清蛋白：是最常應(yīng)用的指標(biāo)，但其周轉(zhuǎn)率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長(zhǎng)的情況。⑵轉(zhuǎn)鐵蛋白：半壽期較短〔8天〕，細(xì)胞外儲(chǔ)存量少〔4mg〕，是一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。⑶前白蛋白：主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響。⑷纖維連接蛋白：對(duì)免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。13整理ppt2、免疫功能測(cè)定⑴周圍血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值為1500/mm3,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)下降。⑵延遲型皮膚過(guò)敏試驗(yàn)：以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，觀察其反響。5種抗原全無(wú)反響或局部反響說(shuō)明有營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。14整理ppt3、氮平衡測(cè)定⑴氮平衡可反映動(dòng)態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝入的平衡狀態(tài)，也可了解機(jī)體的代謝情況，并可監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。⑵氮平衡為零，說(shuō)明機(jī)體蛋白的損耗與修復(fù)處于動(dòng)態(tài)平衡。⑶計(jì)算公式：氮平衡＝氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)〔g〕／6.25]－氮排出量〔尿中尿素氮＋3g〕(4)食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮。15整理ppt4、尿3-甲基組氨酸的測(cè)定肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標(biāo)。肌肉分解的指標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)：①只在與肌蛋白結(jié)合才發(fā)生變化；②在蛋白質(zhì)中不進(jìn)一步代謝；③在肌肉中的含量相對(duì)恒定，至少與肌蛋白質(zhì)有關(guān)；④在其他組織中的含量低；⑤在代謝釋放其他氨基酸時(shí)，該物質(zhì)釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦為物質(zhì)；⑧腎閾低；⑨必須接近100%排泄。3-甲基氨基酸根本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質(zhì)處于分解狀態(tài)，亦提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。16整理ppt三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷17整理ppt1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，由于分解代謝和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取缺乏，內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定常降低，但人體測(cè)量的數(shù)值〔體重/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍〕正常，臨床易無(wú)視，應(yīng)加強(qiáng)前者的測(cè)定。多見于營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)應(yīng)急狀態(tài)下的反響。18整理ppt2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。多見于疾病已持續(xù)了一個(gè)過(guò)程，同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏的病人。19整理ppt3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白均有下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)藏空虛，多種器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。表現(xiàn)為同時(shí)含有上兩種營(yíng)養(yǎng)不良。是一種非常嚴(yán)重和危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良。20整理ppt第三節(jié)

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量

〔requirementsofnutrition〕21整理ppt●健康人的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量是根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)推算出的根底能量消耗〔basalenergyexpenditure,BEE〕而定?！馚EE的檢測(cè)有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式?！駥?duì)于手術(shù)后病人，由于應(yīng)激情況下的病理生理變化不同與健康人，計(jì)算結(jié)果與實(shí)測(cè)結(jié)果有很大差異，計(jì)算結(jié)果應(yīng)加上臨床校正系數(shù)?！袼?jì)算能量的15%~20%為供氮量，每克氮為6.25g蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)產(chǎn)生16.72kj能量。22整理ppt計(jì)算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式BEE〔男性〕=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE〔女性〕=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE〔男性〕=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE〔女性〕=447.6+3.05H+9.25W－4.33AW=體重〔kg〕，H=身高〔cm〕，A=年齡〔歲〕營(yíng)養(yǎng)維持量：靜脈：BEE〔kj〕×1.5,口服：BEE〔kj〕×1.223整理ppt

能量的臨床校正系數(shù)

因素增加量

因素增加量體溫升高(>37℃,每1℃)+12%嚴(yán)重感染/膿毒癥+10%~30%大范圍手術(shù)+10%~30%呼吸窘迫綜合癥+20%24整理ppt●成年人每日需要的熱量與氮量也可粗略地按體重計(jì)算。●正常狀態(tài)下所需的熱量為105~125kj(25~30kcal)/kg

蛋白質(zhì)為1.0~1.5g/kg

熱氮比為522~627kj(125~150kcal)∶1g25整理ppt對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人供給過(guò)多的熱量是有害的，應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，應(yīng)用原那么是：①支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給；③每日蛋白質(zhì)的供給增至2~3g/kg；④每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過(guò)418kj(100kcal):1g。26整理ppt第四節(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持的方法

〔methodofnutritionalsupport〕27整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內(nèi)兩大類，選擇的依據(jù)是：①病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，有胃腸道病變時(shí)，禁食本身也是治療方法之一；②胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要；③有無(wú)腹腔內(nèi)、外的疾患導(dǎo)致胃腸功能紊亂；④病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙。28整理ppt

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑————胃造口、鼻胃管、空腸造口等。

腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑————腔靜脈、周圍靜脈。29整理ppt腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇的原那么⑴兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑵周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)選前者。⑶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。⑷期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。⑸營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。30整理ppt一、腸外營(yíng)養(yǎng)31整理ppt1、氮源的選擇直接輸注蛋白質(zhì)來(lái)供給氮源是不可取的。全血及血漿清蛋白半壽期較長(zhǎng)，需分解前方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補(bǔ)嘗療法。復(fù)方氨基酸是提供生理性氮源的制劑。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸，且相互比例適當(dāng)。營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強(qiáng)調(diào)氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之用。32整理ppt給手術(shù)后應(yīng)激病人輸注含較高支鏈氮基酸〔BCAA〕的復(fù)方氮基酸制劑有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴補(bǔ)充外源性BCAA，減少肌肉的分解；⑵促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體的恢復(fù)；⑶BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān)。平衡型氮基酸制劑中有高達(dá)23%的BCAA，能較好地滿足多數(shù)手術(shù)后病人的需要。33整理ppt2、能源的選擇⑴葡萄糖：①最符合人體生理要求。②是腸外營(yíng)養(yǎng)主要的能量來(lái)源。③葡萄糖加外源性胰島素是腸外營(yíng)養(yǎng)常用的能量供給方式。④多器官功能衰竭者，大量高滲糖作為單一能源會(huì)產(chǎn)生某些有害結(jié)果。輸注速度不超過(guò)每分鐘4mg/kg。⑵脂肪：其作用特點(diǎn)有：①所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供機(jī)體必須脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳劑對(duì)血管壁無(wú)刺激，副反響??；④有利于脂溶性維生素的吸收；⑤無(wú)利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。34整理ppt二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)35整理ppt1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)⑴維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)粘膜的機(jī)械屏障。⑵維持腸道固有菌叢的生長(zhǎng)，保護(hù)粘膜的生物屏障。⑶有助于腸道正常分泌IgA，保護(hù)粘膜的免疫屏障。⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護(hù)粘膜的化學(xué)屏障。⑸刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過(guò)程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。36整理ppt2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇應(yīng)考慮以下因素：①評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)需要量；②根據(jù)病人消化吸收能力，確定配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的形式；③考慮營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑；④應(yīng)考慮病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)敏或不能耐受，應(yīng)改用腸外營(yíng)養(yǎng)。要素飲食〔elementaldiet〕：是指包括自然食物中的各種營(yíng)養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)〔含微量元素〕的治療飲食。37整理ppt3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃〔腸〕造口等。38整理ppt第五節(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治

〔preventionandtreatment

ofcomplication〕39整理ppt一、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治40整理ppt1、導(dǎo)管性并發(fā)癥感染或敗血癥是目前值得重視的并發(fā)癥。導(dǎo)管性敗血癥的特點(diǎn)：①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱；②拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；③導(dǎo)管拔除后8~12小時(shí)發(fā)熱漸退；④導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。41整理ppt2、代謝性并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥等。最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲高糖非酮性昏迷，原因包括：①輸入的糖量或速度過(guò)快；②病人原有糖尿病或胰島素減少；③應(yīng)激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；⑤病人有肝疾患或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限。細(xì)胞內(nèi)脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。42整理ppt預(yù)防高滲高糖非酮性昏迷的方法⑴逐步調(diào)節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度和速度，監(jiān)測(cè)血糖在8.4mmol/L以下。⑵改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%~50%的非蛋白能量。⑶注意水、電平衡，糾正酸中毒。⑷補(bǔ)充外源性胰島素。⑸發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停用高糖液。43