完全性左束支傳導阻滯病人的麻醉

完全性左束支傳導阻滯病人的麻醉

1整理ppt病例簡介女患，78歲，體重50kg，因““急性闌尾炎、局限性腹膜炎〞擬行急診闌尾切除術(shù)。

既往有“高血壓病、腦動脈硬化〞史10年，有頭暈、頭痛情況，幾年前曾暈厥過兩次，血壓最高達180/100mmHg，未加用抗高血壓藥物，否認有冠心病、糖尿病史。能慢步行走1公里。目前在病房輸液期間自覺有胸悶情況。

查體：T37.9度，P76次/分，BP160/95mmHg,一般情況尚可，神清、緊張痛苦貌，口唇微紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心音低鈍，未聞及雜音、心包摩擦音，肝臟無腫大，右下腹壓痛、反跳痛。憋氣試驗20秒。

輔助檢查：WBC1.1萬，PLC7.6萬，PT14.1秒，APTT40秒，血糖8.1mmol/L,EKG示完全性左束支傳導阻滯。2整理ppt請問：

1、如何補充診斷，還須做何檢查？2、如何評估完全性左束支傳導阻滯病人的圍術(shù)期風險？3、該病例應該如何選擇麻醉及術(shù)中的本卷須知？3整理ppt1.完全性左束支傳導阻滯病人我們最擔憂發(fā)生什么問題？最擔憂的問題是發(fā)生完全性房室傳導阻滯2.發(fā)生的幾率有多大？要根據(jù)病史判斷。如有無心悸、胸悶等病癥，有無暈厥史，是否新近發(fā)生等。如該病人很久以前心電圖就有此診斷，而又無以上病史，發(fā)生完全性房室傳導阻滯的幾率就很小。3.有無應對措施？

如通過評估，發(fā)生完全性房室傳導阻滯的幾率小，僅準備異丙腎上腺素等增快心室率的藥物即可。4整理ppt

5整理ppt再來一張---解剖還是解剖??！

6整理ppt我們應該知道的：

首先應明確左右束支傳導的作用：1：右束支是將興奮由竇房結(jié)傳遞到心房，使心房收縮。------這種說法是不對的！右束支不是這個作用，右束支也是傳導到右側(cè)心室肌。心房有房間束。2：左束支是將興奮由竇房結(jié)傳遞到左心室，使左心室收縮。

3：由于房室結(jié)的存在使心室的興奮遲于心房，有利于肺循環(huán)過程的連貫性。4：完全性左束支傳導阻滯一般認為是病理性的，最終影響心室射血，有可能開展為心臟完全阻滯。但除非PR延長，預防性安裝起搏器無益。7整理ppt從這個心臟的傳導系統(tǒng)我們知道，是希氏束穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分成左右束支。而當某一束支傳導阻滯時，心室的除極首先在正常束支分布的心肌進行，〔這個過程由于是通過浦肯野纖維進行的，所以除極發(fā)生時同步而且快速〕，在這之后，通過心室肌較緩慢的傳導最后使發(fā)生束支傳導阻滯的分布區(qū)域的心肌除極，而使該區(qū)域興奮收縮。8整理ppt所以一般完全性左束支傳導阻滯是要看病因，如冠心病，高血壓，心肌病等，然后針對病因治療，如果左右束支同時發(fā)生阻滯，那么將引起完全性房室傳導阻滯，這是因為心室的起搏點的位置低，其頻率較慢，易致Adams-Stokes綜合征發(fā)作，應考慮及早安裝人工心臟起搏器。

因此對于該病人，如果排除了心臟的器質(zhì)性病變，無其他臨床表現(xiàn)，無需安裝起搏器。9整理ppt回到這個病例：在病情的評估中有必要弄清以下幾個問題：

1、病史中的“暈厥〞到底是由腦缺血發(fā)作還是阿斯導致，這點對我們選擇處理很重要，但事實恰恰是病人及家屬不能提供更詳盡的描述。

2、單純的完全性左束支傳導阻滯并不是安裝心臟起搏器的指征，但卻已提示較嚴重的器質(zhì)性心臟病的存在,結(jié)合病史應高度疑心冠心病的存在，到底冠脈分支的血供如何、心肌的功能狀況如何，應該進一步檢查了解。不應該只注重完全性左束支傳導阻滯的存在而更應該關(guān)注目前根底性心臟病的嚴重程度。

3、最顧慮的問題是在手術(shù)期間完全性左束支傳導阻滯有無可能加重導致多束支阻滯或完全性房室傳導阻滯，引起血流動力學的急劇波動，對藥物不敏感，甚或心搏停止？10整理pptCLBBB的常見病因有冠心病、高血壓病、擴張型心肌病、心梗等。CLBBB通常提示冠狀動脈多支病變，但1~2%冠造證實冠脈供血良好，所以并不是所有CLBBB都是冠心病。但是有幾種情況要引起重視：1、CLBBB合并顯著電軸左偏往往年齡偏大，QRS時間較寬，多在140ms以上，提示左室內(nèi)存在著彌漫性傳導障礙。2、CLBBB合并1度AVB實際上這是CLBBB合并不完全右束支傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)，提示三條分支都有問題，廣泛的心肌或心傳導系統(tǒng)病變，高危！3、CLBBB有時可以掩蓋心?；蜃笫曳屎竦男碾妶D表現(xiàn)，要注意區(qū)分。11整理ppt支配心臟的交感神經(jīng)來自胸1~5側(cè)角，椎管內(nèi)麻醉時平面不宜過高。利多卡因?qū)鲗俣瘸孰p向調(diào)節(jié)作用，治療量對蒲氏纖維無明顯影響，低鉀時加速傳導，大劑量或心肌缺血時減慢傳導，甚至出現(xiàn)完全性傳導阻滯，故在手術(shù)前應調(diào)整病人心肌供血情況，防止術(shù)中缺氧。腰麻用的那點藥，形不成什么威脅。12整理ppt作全麻時：一要防止劇烈的循環(huán)波動，二要降低迷走神經(jīng)張力，三要防止心臟抑制的藥物，不再贅述。

單純的CLBBB好象沒有上起搏器的必要，但要作好應急準備。合并竇緩、房室傳導阻滯、前壁心?；蛴沂Р煌耆铚?，一定要上。13整理ppt下面簡單介紹—臨時起搏器14整理ppt關(guān)鍵點是：1、深靜脈穿刺要過關(guān)：床旁臨時起搏器主要途徑是左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈，尤其是ICU，用于監(jiān)測血流動力學和補液，右鎖骨下靜脈穿刺比左鎖骨下靜脈穿刺操作要容易一點。這個操作不熟練就去行床旁臨時起搏器