圍術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療

圍術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療

Perioperativegoal-directedfluidtherapy

1整理ppt液體治療的目標

臨床工作中我們希望到達的最終結(jié)果是什么？

提供每日根底液體需要量維持正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定補償細胞間質(zhì)和細胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓-COP防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.補液方案的恰中選擇有利于臨床療效的改善2整理ppt女，49歲，60kg,ASAI級，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時間4h，術(shù)中出血400ml術(shù)中應(yīng)輸液多少？根據(jù)什么指標決定輸液量？3整理ppt術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100×〔10+4〕=1400ml術(shù)中蒸發(fā)量和轉(zhuǎn)移到第三間隙的量：60×5×4=1200ml術(shù)中出血量：400ml×3=1200ml胃腸準備的喪失量？合計約4000ml個體差異重癥患者〔心臟病、臟器功能不全〕4整理ppt輸液的不同觀點固定容量輸液方案基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇〞等)可引起細胞外液體容量的顯著降低限制性輸液方案手術(shù)應(yīng)激代謝反響可引起水鈉潴留目標導(dǎo)向性液體治療〔goal-directedfluidtherapy,GDFT)5整理ppt圍術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療〔GDFT)定義：以血液動力學(xué)指標(如SV)為目標，通過液體負荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案特點：輸液個體化目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和氧供6整理pptGDFT的臨床實施方案液體沖擊法以測定的SV對液體沖擊的反響決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊5min后測定SVSV迅速↑＞10%前負荷過低，重復(fù)液體沖擊＜10%前負荷/SV到達Starling曲線的平臺，停止液體反響法機械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化〔△PP)△PP變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如△PP的變化小，容量狀態(tài)接近或到達Staring曲線的平臺。維持術(shù)中PP最小化也可到達每博量的最大化，實現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負荷時使△PP減少10%以下7整理pptΔPP=100×(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]AmJRespirCritCareMed.1999Mar;159(3):935-9.ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP.8整理ppt指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法PACTEEPiCCOModelflow其他9整理ppt理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測方法平安簡便精確無創(chuàng)或微創(chuàng)可用于早期監(jiān)護并適用于整個圍術(shù)期10整理ppt圍術(shù)期GDFT對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響B(tài)undgaard通過對1966-2006年Medline的文獻搜索，有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻:7篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或ICU的時間減少3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少〔Bundgaard-NielsenM,WilsonTE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44〕11整理pptGDFT的困惑和問題如何選擇晶體和膠體，孰優(yōu)孰劣影響GDFT實施的因素是否應(yīng)復(fù)合其他監(jiān)測指標指導(dǎo)GDFT小手術(shù)是否有必要采用GDFT小兒是否適合GDFTAmindislikeaparachute,itbestworkswhenitisopen.12整理ppt液體治療焦點問題

晶體液和膠體液之間的爭論13整理ppt晶體

優(yōu)點： 可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反響的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點：維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險 14整理ppt晶體液對血漿容量的作用

-容積分布

-對膠體滲透壓的作用細胞間質(zhì)血漿

1L晶體液0.75-0.80.2-0.25水腫??15整理ppt輸注晶體液平安嗎??

Langetal.膠體液和晶體液對行腹部大手術(shù)PtiO2的影響

AnesthAnalg2001;93:405-9.前瞻性隨機研究,持續(xù)24小時液體治療以確保

中心靜脈壓力8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).HES組病人的ptiO(2)升高(+59%)RL組病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES組ptiO(2)較高的機制可能與HES改善了微循環(huán)有關(guān)16整理ppt缺點容量超負荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)堆積對腎臟功能的副作用過敏反響的風(fēng)險比晶體液昂貴膠體的作用

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險減輕全身炎癥反響綜合征

所有膠體液并不是完全相同的!!!!17整理ppt薈萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回憶了105篇論文–17項研究包括相關(guān)的、需要補液治療的成年病人共814例膠體vs晶體:肺水腫–沒有差異死亡率–沒有差異住院時間–沒有差異亞組分析:創(chuàng)傷病人–使用晶體液復(fù)蘇時相對風(fēng)險明顯偏低18整理ppt一些臨床補液指導(dǎo)方案:防止全身麻醉過深對于接受硬膜外麻醉的病人減少心臟前負荷-采用晶－膠兼顧的補液方案以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和維持尿量在0.5mL/kg/h-晶體液僅僅作為維持液使用-遵循相同容積替代的原那么使用膠體液補償失血第三間隙和通過利尿造成的液體喪失沒有必要補充。只要不對第三間隙和前負荷失液量進行補充，就可以明顯減少晶體液用量，同時又不會造成術(shù)中血液動力學(xué)不穩(wěn)定和尿量減少JoshiGP.Review.Intraoperativef