胃癌診療規(guī)范解讀

?胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)2021版?解讀1整理ppt概述1、發(fā)病率：2021年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位2、發(fā)病原因:幽門螺旋桿菌〔Helicobacterpylori,H.pylori〕感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素3、制定標(biāo)準(zhǔn)原因：標(biāo)準(zhǔn)我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平；改善胃癌患者預(yù)后；保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。4、胃癌范疇：指胃腺癌〔以下簡稱胃癌〕，包括胃食管結(jié)合部癌。2整理ppt胃癌的解剖分區(qū)3整理ppt胃周的動脈4整理ppt胃周的靜脈5整理ppt胃的迷走神經(jīng)分支分布6整理ppt胃周淋巴結(jié)7整理ppt胃癌淋巴結(jié)分組和命名第1組〔No.1〕 賁門右淋巴結(jié)第2組(No.2〕 賁門左淋巴結(jié)第3組〔No.3〕 小彎淋巴結(jié)第4sa組〔No.4sa〕大彎淋巴結(jié)左組〔沿胃短動脈〕第4sb組〔No.4sb〕大彎淋巴結(jié)左組〔沿胃網(wǎng)膜左動脈〕第4d組〔No.4d〕大彎淋巴結(jié)右組〔沿胃網(wǎng)膜右動脈〕第5組〔No.5〕 幽門上淋巴結(jié)第6組〔No.6〕 幽門下淋巴結(jié)第7組〔No.7〕 胃左動脈淋巴結(jié)第8a組〔No.8a〕 肝總動脈前上部淋巴結(jié)第8b組〔No.8b〕 肝總動脈后部淋巴結(jié)第9組〔No.9〕 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)第10組〔No.10〕 脾門淋巴結(jié)第11p組〔No.11p〕 脾動脈近端淋巴結(jié)第11d組〔No.11d〕 脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組〔No.12a〕肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)〔沿肝動脈〕第12b組〔No.12b〕肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)〔沿膽管〕第12p組〔No.12p〕肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)〔沿門靜脈〕第13組〔No.13〕 胰頭后淋巴結(jié)第14v組〔No.14v〕沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組〔No.14a〕沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)第15組〔No.15〕 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)第16a1組〔No.16a1〕 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1第16a2組〔No.16a2〕 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a2第16b1組〔No.16b1〕 腹主動脈周圍淋巴結(jié)b1第16b2組〔No.16b2〕 腹主動脈周圍淋巴結(jié)b2第17組〔No.17〕 胰頭前淋巴結(jié)第18組〔No.18〕 胰下淋巴結(jié)第19組〔No.19〕膈下淋巴結(jié)第20組〔No.20〕食管裂孔淋巴結(jié)第110組〔No.110〕 胸部下食管旁淋巴結(jié)第111組〔No.111〕 膈上淋巴結(jié)第112組〔No.112〕 后縱隔淋巴結(jié)8整理ppt胃癌的部位及淋巴結(jié)分站

將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對應(yīng)點后將胃分為上、中、下三個局部，分別以U〔上部〕、M〔中部〕、L〔下部〕表示位于不同局部的胃癌，以E〔食管〕和D〔十二指腸〕表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍到達(dá)或超過兩個局部時，那么以主要局部在前為原那么以多個字母表示。EUMLD9整理ppt食管E、胃〔上部U、中部M、下部L〕、十二指腸D*部位**組別LMU、MUL、MLU、UMLLD、LLM、M、MLMU、UMU****E+NO1（賁門右淋巴結(jié)）12111NO2（賁門左淋巴結(jié)）1***M311NO3（小彎淋巴結(jié)）11111NO4sa（大彎淋巴結(jié)左組：沿胃短動脈）1M311NO4sb（大彎淋巴結(jié)左組：沿胃網(wǎng)膜左動脈）13111NO4sd（大彎淋巴結(jié)右組：沿胃網(wǎng)膜右動脈）11112NO5（幽門上淋巴結(jié)）11113NO6（幽門下淋巴結(jié)）11113NO7（胃左動脈淋巴結(jié)）22222NO8a（肝總動脈前上部淋巴結(jié)）22222NO8b（肝總動脈后部淋巴結(jié)）33333NO9（腹腔動脈周圍淋巴結(jié)）22222NO10（脾門淋巴結(jié)）2M322NO11p（脾動脈近端淋巴結(jié)）22222NO11d（脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)）2M322NO12a（肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)：沿肝動脈）22223NO12b（肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)：沿膽管）3333310整理ppt*部位**組別LMU、MUL、MLU、UMLLD、LLM、M、MLMU、UMU****E+NO12p（肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)：沿門靜脈）33333NO13（胰頭后淋巴結(jié)）333MMNO14v（沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)）2233MNO14a（沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)）MMMMMNO15（結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)）MMMMMNO16a1（腹主動脈裂孔周圍淋巴結(jié)a1）MMMMMNO16a2（腹腔干上緣至左腎V下緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)a2）33333NO16b1（左腎V下緣至腸系膜下A上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)b1）33333NO16b2（腸系膜下A上緣至腹主A分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)b2)MMMMMNO17（胰頭前淋巴結(jié)）MMMMMNO18（胰下淋巴結(jié)）MMMMMNO19（膈下淋巴結(jié)）3MM332NO20（食管裂孔淋巴結(jié)）3MM331NO110（胸部下食管旁淋巴結(jié)）MMMMM3NO111（膈上淋巴結(jié)）MMMMM3NO112（后縱膈淋巴結(jié)）MMMMM311整理ppt診斷1、臨床表現(xiàn)及體征：缺少特異性臨床病癥。早期胃癌常無病癥。進(jìn)展期常見的臨床病癥有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等；體征：早期或局部局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征；晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。2、內(nèi)鏡檢查：1)胃鏡:確診胃癌的必須檢查手段。2)超聲內(nèi)鏡：①評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期；②擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除〔EMR〕、內(nèi)鏡下粘膜下層切除〔ESD〕等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項檢查。3〕腹腔鏡檢查：對疑心腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。12整理ppt診斷3、組織病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌確實診和治療依據(jù)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性〔腺上皮原位癌〕，與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的根底上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活潑，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)那么的腺上皮細(xì)胞團巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層到達(dá)粘膜下層，未侵及胃固有肌層。⑤早期胃癌〔T1N0/1M0〕：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。

13整理ppt

診斷病理類型：①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：外表隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：外表凹陷型Ⅲ：凹陷型②進(jìn)展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但外表常無明顯潰瘍或隆起。

注：胃癌的

Borrmann〔博爾曼〕分型由德國病理學(xué)家Borrmann于1926年提出的一種分型方法，主要根據(jù)腫瘤在黏膜面的形態(tài)特征、外生性和內(nèi)生性的比例進(jìn)行分型，將胃癌分為4型：Ⅰ型〔結(jié)節(jié)型〕，腫瘤向腔內(nèi)生長，呈息肉狀，基底較寬，境界較清楚，潰瘍少見，但可有小的糜爛，此型最少見。Ⅱ型〔潰瘍局限型〕，腫瘤有較大的潰瘍形成，邊緣隆起明顯，境界較清楚，向周圍浸潤不明顯。Ⅲ型〔浸潤潰瘍型〕，腫瘤有明顯的潰瘍形成，邊緣局部隆起，局部被浸潤破壞，境界不清，向周圍浸潤較明顯，癌組織在黏膜下浸潤的范圍超過肉眼所見的腫瘤邊界，是最為多見的類型。Ⅳ型〔彌漫浸潤型〕，呈彌漫性浸潤生長，難以確定腫瘤邊界，由于癌細(xì)胞彌漫浸潤及纖維組織增生，致胃壁增厚、僵硬，稱“革囊胃〞。Borrmann分型是胃癌經(jīng)典的分型方法，目前國際上仍廣泛采用。14整理ppt

診斷

組織學(xué)類型：

Ａ.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法

胃腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌8260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細(xì)胞癌8070/3小細(xì)胞癌8041/3未分化癌8020/3其他類癌〔高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤〕8240/3非上皮性腫瘤平滑肌瘤8890/0神經(jīng)鞘瘤9560/0顆粒細(xì)胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃腸道間質(zhì)瘤8936/1良性8936/0不確定惡性潛能8936/1惡性8936/3Kaposi肉瘤9140/3其他惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型9699/3套細(xì)胞淋巴瘤9673/0彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤9680/3其他繼發(fā)性腫瘤15整理ppt診斷

組織學(xué)類型

Ｂ.Lauren〔勞倫〕分類：腸型、彌漫型、混合型。Lauren于1965年根據(jù)在芬蘭Turku大學(xué)收集的1344例胃癌手術(shù)標(biāo)本的組織結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)特性的觀察，將胃癌主要分為腸型胃癌和彌漫性胃癌兩型。這一分型對胃癌的流行病學(xué)和臨床研究都有一定的價值。

1.腸型胃癌：腸型胃癌起源于腸化生黏膜，一般具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈柱狀或立方形，可見刷狀緣，瘤細(xì)胞分泌酸性黏液物質(zhì)，類似于腸癌的結(jié)構(gòu)；癌周粘膜常伴有萎縮性胃炎和腸化生。此型胃癌多屬分化程度較高的管狀或乳頭狀腺癌，多見于老年男性，病程較長，發(fā)病率較高，預(yù)后較好。

2.彌漫型胃癌：癌細(xì)胞起源于胃固有黏膜，分化較差，呈彌漫性生長；不形成腺管，或偶有不甚清楚的小腺管樣結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞小而分散，多數(shù)癌細(xì)胞胞漿含有粘液，含粘液豐富者即形態(tài)典型的印戒細(xì)胞癌。間質(zhì)內(nèi)如有大量纖維組織增生，那么呈實性癌特征。組織化學(xué)AB/PAS法染色可顯示漿內(nèi)PAS陽性紫色胃型粘液〔中性糖蛋白〕。癌周粘膜少有腸化生和萎縮性胃炎。此型胃癌分化程度差，許多低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌屬于此型；多見于年輕女性，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

3.混合型癌：癌組織的結(jié)構(gòu)同時具有以上兩型。有10%～20%的病例兼有腸型和彌漫型的特征，難以歸入其中任何一種，從而稱為混合型。4.不確定類：還有一些罕見亞型如腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌等。

Lauren分型盡管有作者提出不同看法，事實上也確實存在一些諸如導(dǎo)致概念上的混淆等問題，但這一分型又被多數(shù)研究者所采用，特別是在對胃癌的流行病學(xué)特征的研究上有非常重要的意義。諸多資料報道，胃癌高發(fā)區(qū)以腸型胃癌為多，彌漫型胃癌較少。反之，在胃癌低發(fā)區(qū)那么以彌漫性胃癌為多。胃癌高發(fā)區(qū)在變?yōu)榈桶l(fā)區(qū)之后那么腸型胃癌的發(fā)生率也相應(yīng)降低。因此，提出腸型胃癌的發(fā)生可能與環(huán)境因素有關(guān)，而彌漫型胃癌的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)的假說。16整理ppt診斷4、實驗室檢查１〕血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。２〕尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。5、影像學(xué)檢查：１〕計算機斷層掃描〔CT〕：在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。２〕磁共振〔MRI〕檢查：對CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查疑心轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)。３〕上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重比照造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一４〕胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變５〕超聲檢查：評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法６〕PET-CT：不推薦常規(guī)使用７〕骨掃描：不推薦常規(guī)使用，疑有骨轉(zhuǎn)移者.17整理ppt鑒別診斷1、良性疾?。何笣?、胃息肉〔胃腺瘤或腺瘤性息肉〕、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫。2、胃部其他惡性腫瘤：胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。18整理ppt胃癌診療流程19整理ppt治療治療原那么：綜合治療。應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，到達(dá)根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量為目的。1、早期胃癌〔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)〕：內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。2、局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌：以手術(shù)為主的綜合治療。①根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮A直接行根治性手術(shù)或B術(shù)前先行新輔助化療再考慮根治性手術(shù)。②成功實施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案〔輔助化療，必要時考慮輔助化放療〕。3、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌：以藥物治療為主的綜合治療；給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療；積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最正確支持治療。20整理ppt〔一〕手術(shù)治療1、手術(shù)原那么：手術(shù)切除---主要治療手段。也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)胃癌根治性手術(shù)：早期胃癌：①EMR、ESD、D0切除術(shù)②D1切除術(shù)；局部進(jìn)展期胃癌③D2④擴大手術(shù)〔D2+〕胃癌姑息性手術(shù)：①胃癌姑息性切除術(shù)②胃空腸吻合術(shù)③空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等21整理ppt〔一〕手術(shù)治療2、切除原那么：完整切除原發(fā)病灶，保證切緣無癌殘留，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。3、切除范圍：呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；保證切緣無癌殘留。呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5cm。保證切緣無癌殘留。4、淋巴清掃范圍：用D〔dissection〕表示淋巴結(jié)去除范圍.D0達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，那么視為D0手術(shù)D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指去除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站。說明：腹腔鏡在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)中選擇I期患者為宜22整理ppt〔一〕手術(shù)治療5、手術(shù)方式及適應(yīng)癥①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)〔EMR〕和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)〔ESD〕適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。23整理ppt〔一〕手術(shù)治療5、手術(shù)方式及適應(yīng)癥③D2根治術(shù)：胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層〔肌層或以上〕，或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)〔D2根治術(shù)〕。④標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。⑤姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除病癥、提高生活質(zhì)量為目的。

24整理ppt〔一〕手術(shù)治療6、胃癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循以下原那么①根部處理血管〔胃左、右血管及胃網(wǎng)膜左、

右血管〕；②立體化清掃〔懸吊肝固有動脈、

肝總動脈、脾動脈〕；③胃原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)的整塊切除；④盡量應(yīng)用電凝、超聲刀進(jìn)

行銳性解剖切除。因此，做好

D2

胃癌根治

術(shù)，術(shù)者不僅要求具備嫻熟的外科技術(shù)，更

應(yīng)熟悉相關(guān)部位脈管的解剖及變異。表1.不同部位胃癌D1及D2〔標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)〕的淋巴結(jié)清掃范圍：遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a25整理ppt胃癌標(biāo)準(zhǔn)

D2

根治術(shù)中各組淋巴結(jié)解剖特點及清掃技術(shù)要點在完

成

腹

腔

探

查

后

，常

規(guī)

先

行

科

克〔Kocher〕解

剖

：切

開

十

二

指

腸

降

段

外

側(cè)

腹

膜，向上、向下、向內(nèi)擴展胰十二指腸前方

間隙，直至顯露腹主動脈左緣。這樣操作

的意義在于：①

充分游離十二指腸，便于消化道重建；②

探查

16

組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，

進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式。第

1、3

組淋巴結(jié)清掃：第

1、3

組淋巴結(jié)解剖部位固定，分別沿

賁門右側(cè)胃左動脈上行支進(jìn)入胃壁的第一

支〔賁門支〕及胃小彎血管弓排列，是遠(yuǎn)端

胃癌轉(zhuǎn)移率較高的淋巴結(jié)群。該部位淋巴

結(jié)

清

掃

是

遠(yuǎn)

端

胃

癌

淋

巴

結(jié)

清

掃

的

最

后

一

步，清掃技術(shù)要點如下：于胃小彎擬切斷點

開

始

向

上

，緊

貼

胃

壁

結(jié)

扎

、切

斷

前

壁

的

血

管，直至食管及賁門右側(cè)，可很容易地轉(zhuǎn)而

向

下

結(jié)

扎

、切

斷

后

壁

的

血

管

，直

至

擬

切

斷

處

。

術(shù)

中

如

發(fā)

現(xiàn)

小

彎

側(cè)

淋

巴

結(jié)

可

疑

轉(zhuǎn)

移者，需切斷迷走神經(jīng)徹底清掃。第

2

組淋巴結(jié)為賁門左淋巴結(jié)，是沿左

膈下動脈賁門食管支分布的淋巴結(jié)。在全

胃或近端胃切除的病例，應(yīng)在膈肌側(cè)切斷

胃膈韌帶，直至食管下段，向下裸化食管，

可徹底清掃該組淋巴結(jié)。第

4

組淋巴結(jié)為沿胃大彎排列淋巴結(jié)

群，分為

4Sa〔沿胃短動脈分布〕、4Sb〔沿胃

網(wǎng)膜左動脈〕及

4Sd〔沿胃網(wǎng)膜右動脈〕3

個

亞組。4Sa

及

4Sd

淋巴結(jié)容易清掃，4Sb

淋

巴結(jié)清掃的技術(shù)要點為：游離胃結(jié)腸韌帶

近脾下極處時，操作應(yīng)放慢，小心顯露胃網(wǎng)

膜左血管，繼續(xù)沿其走形解剖，貼近胰尾裸

化胃網(wǎng)膜左血管，于根部結(jié)扎切斷，確保該

組淋巴結(jié)的徹底清掃。局部病例胰尾部彎

曲折向前方，應(yīng)仔細(xì)識別，防止損傷。第

5

組淋巴結(jié)為幽門上淋巴結(jié)，沿胃右

動

脈

根

部

至

進(jìn)

入

胃

小

彎

后

第

一

支

左

側(cè)

分

布。從根部切斷胃右動脈，可保證該組淋

巴結(jié)的徹底去除。胃右動脈起源不恒定，

一般發(fā)自肝固有動脈〔圖

3〕，也可發(fā)自肝總

動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈等。術(shù)中

將幽門上軟組織向上牽拉，可發(fā)現(xiàn)胃右血

管走形，用小功率電凝切開幽門上與胃右血管間的無血管區(qū)，沿血管解剖，可較容易尋得血管根部，將其裸化

1～2

㎝，即可結(jié)

扎切斷，完成清掃。26整理ppt胃癌標(biāo)準(zhǔn)

D2

根治術(shù)中各組淋巴結(jié)解剖特點及清掃技術(shù)要點

第

6

組淋巴結(jié)是幽門下淋巴結(jié)。該組

淋巴結(jié)徹底清掃的關(guān)鍵是保證胃網(wǎng)膜右血

管從根局部別切斷，技術(shù)要點為：沿正確的

層次向下剝離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉右

側(cè)半，接近胰腺時就可以顯露出胃網(wǎng)膜右

靜脈及胃結(jié)干，于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右

靜脈，繼續(xù)沿胰腺勾突外表向上剝離去除

胃網(wǎng)膜右動、靜脈間淋巴脂肪組織，顯露、裸

化

胃

網(wǎng)

膜

右

動

脈

根

部

1～2

㎝，予

以

結(jié)

扎、切斷，即可徹底去除第

6

組淋巴結(jié)。剝

離過程中應(yīng)注意手法宜輕柔，防止撕裂胃

結(jié)干，造成不必要的出血。除非胰腺鉤突

有腫大淋巴結(jié)需一并切除，否那么盡量不要

損傷胰腺，以防術(shù)后胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生。第

7

組淋巴結(jié)是沿胃左動脈干排列淋

巴結(jié)，胃左動脈發(fā)出的根部具有一定的變

異，有的甚至從腹主動脈直接發(fā)出。去除

該組淋巴結(jié)和去除第

8、9

組淋巴結(jié)一樣，需

充分顯露胰腺上方區(qū)域，具體做法為：第二

助手將胃向上提起，并向左上方牽拉，同時

用“S〞形拉鉤將肝向右上方拉起，第一助手

左手將胰腺向下壓，如此可很好地顯露清掃區(qū)域。清掃過程中最先遇到的血管是胃左靜脈，為防止意外損傷出血，需注意其以

下幾種變異情況：①從肝總動脈或脾動脈的

前方匯入脾靜脈；②

從肝總動脈或脾動脈的

前方匯入脾靜脈；③向右側(cè)走行，直接匯入

門靜脈。根部處理胃左靜脈后，繼續(xù)向前解

剖胃左動脈，裸化根部

1～2

㎝，予以雙重結(jié)

扎、切斷，即可徹底去除第

7

組淋巴結(jié)。27整理ppt胃癌標(biāo)準(zhǔn)

D2

根治術(shù)中各組淋巴結(jié)解剖特點及清掃技術(shù)要點

第

8

組淋巴結(jié)是沿肝總動脈周圍排列

的淋巴結(jié)群，分為

2

個亞組，位于肝總動脈

前面與上緣的為

8a，位于后面者為

8p。8p

淋巴結(jié)不屬于

D2

根治術(shù)清掃范圍，但其與8a

淋

巴

結(jié)

無

明

確

界

限

，我

們

通

常

一

并

清

除。該組淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點為：充分顯

露胰腺上方區(qū)域，術(shù)者用小功率電凝或超

聲刀沿肝總動脈進(jìn)行解剖，必要時懸吊動

脈，并向下牽拉，可保證徹底去除該組淋巴

結(jié)。操作時應(yīng)注意在淋巴結(jié)和動脈間隙中

進(jìn)行，可減少出血。解剖中應(yīng)注意隨時可

能

出

現(xiàn)

的

胃

左

靜

脈

，避

免

意

外

損

傷

出

血

。

另外，大約

3.5％的中國人肝總動脈起源于

腸系膜上動脈或腹主動脈，此時第

8

組淋巴結(jié)貼附于門靜脈之上，清掃時應(yīng)加以注意。第

9

組淋巴結(jié)是腹腔干周圍的淋巴結(jié)，

正常情況下腹腔干為腹主動脈分出的一支

短粗動脈，變異情況不多。在充分顯露胰

腺上方區(qū)域后，采用小功率電凝或超聲刀

于腹主動脈前壁和膈肌腳前面清掃腹腔干

周圍淋巴結(jié)，并向胃左動脈根部剝離，最后

和第

7、8

組淋巴結(jié)隨標(biāo)本整塊切除。28整理ppt胃癌標(biāo)準(zhǔn)

D2

根治術(shù)中各組淋巴結(jié)解剖特點及清掃技術(shù)要點

第

10

組淋巴結(jié)是脾門淋巴結(jié)，以胰尾

為界，其遠(yuǎn)端為第

10

組淋巴結(jié)。對于術(shù)中

發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行脾切除

術(shù)。而無明顯淋巴結(jié)腫大者，可行保存脾

臟的淋巴結(jié)清掃。保脾第

10

組淋巴結(jié)清掃

有兩種方法：原位清掃法和切口外清掃法。行原位清掃時，墊托脾臟，根部結(jié)扎、

切斷所有胃短血管，充分顯露脾門，應(yīng)用小

功率電凝或超聲刀沿脾血管各分支解剖分

離其周圍淋巴脂肪組織，完成脾門淋巴結(jié)

清掃。因脾血管常前后錯落分布，對于隱

藏于脾門前方的淋巴結(jié)，應(yīng)用該法清掃相

當(dāng)困難。行切口外清掃時，清掃前首先進(jìn)行脾、

胰尾的游離及向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，將脾及胰體尾從

腹腔深處托至體表。貼近脾切開脾門前腹

膜，將脾血管前方淋巴脂肪組織向胰尾側(cè)

別離，根部切斷胃短血管，脈絡(luò)化脾門血管

及遠(yuǎn)側(cè)脾動脈干，完成腹側(cè)清掃。然后貼

近脾將脾膈韌帶、脾腎韌帶外表的淋巴脂

肪組織剝離，徹底去除位于脾門血管前方

的

淋

巴

脂

肪

組

織

，完

成

第

10

組

淋

巴

結(jié)

清

掃。最后，將脾放回腹腔，用醫(yī)用膠將其固

定于后腹壁。保脾第

10

組淋巴結(jié)清掃要點為：①

應(yīng)

用小功率電凝或超聲刀；②

操作中注意尋

找血管與周圍淋巴、脂肪組織的間隙；③

操

作宜細(xì)致，切忌心浮氣躁。29整理ppt胃癌標(biāo)準(zhǔn)

D2

根治術(shù)中各組淋巴結(jié)解剖特點及清掃技術(shù)要點第

11

組淋巴結(jié)是脾動脈周圍淋巴結(jié)，

分

為

2

個

亞

組

。

以

胃

后

血

管〔出

現(xiàn)

率

為66.7%～82.3%〕為界，靠近脾動脈根部的半

側(cè)是

11p，靠近脾的半側(cè)是

11d。脾動脈的

走形蜿蜒曲折，并非嚴(yán)格走形于胰腺上緣，

行第

11

組淋巴結(jié)清掃時應(yīng)注意防止誤傷。

因為須清掃脾動脈四周淋巴結(jié)，所以術(shù)中

應(yīng)對脾動脈進(jìn)行懸吊，但不要損傷脾動脈

營養(yǎng)胰腺的諸多分支，防止造成出血。此

外，清掃時還應(yīng)注意防止損傷脾動脈下方

的脾靜脈。第

12a

組淋巴結(jié)沿肝固有動脈周圍分布。清掃該組淋巴結(jié)時需解剖并懸吊肝固有動脈，通過左右牽拉，顯露動脈前方淋巴

脂肪組織并去除。對于胃遠(yuǎn)端癌腫侵出漿

膜，第

12

組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者，可行肝門骨

骼化清掃。30整理ppt胃癌標(biāo)準(zhǔn)

D2

根治術(shù)中各組淋巴結(jié)解剖特點及清掃技術(shù)要點第

13、14、15、16

組淋巴結(jié)清掃：第

13

組淋巴結(jié)為胰頭后淋巴結(jié)群，轉(zhuǎn)

移率低〔僅為

2%左右〕，日本新版指南已將

其排除在

D2

根治術(shù)之外。第

14

組淋巴結(jié)是沿腸系膜上血管根局部布的淋巴結(jié)，沿腸系膜上靜脈排列的淋

巴

結(jié)

為

14v，沿

腸

系

膜

上

動

脈

分

布

的

為14a。第

15

組淋巴結(jié)是結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。理論上說，第

14、15

組隸屬于結(jié)腸淋巴

引流區(qū)域，在胃癌手術(shù)中，該處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

亦罕見，因此日本新版指南也將二者排除

于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之外，但假設(shè)此部位發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那么

被定義為

M1。盡管如此，針對胃下部及后

壁癌，因

14v

和

6

組淋巴結(jié)相臨，假設(shè)第

6

組淋

巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，我們建議同時清掃

14v

淋巴

結(jié)。關(guān)于第

16

組淋巴結(jié)的清掃，目前日本

一項嚴(yán)格的前瞻性研究說明，在保證

D2

根

治術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥

無明顯差異的前提下，對于第

16

組淋巴結(jié)

已發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌病例，即便行徹底的淋

巴結(jié)清掃，其術(shù)后療效仍不樂觀。31整理ppt〔一〕手術(shù)治療6、根治性手術(shù)禁忌證:〔1〕全身狀況無法耐受手術(shù)；〔2〕局部浸潤廣泛無法完整切除；〔3〕己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確實切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；〔4〕存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。32整理ppt〔二〕放射治療1、目的：輔助治療；姑息治療〔改善生活質(zhì)量〕2、方式：放療、放化療3、時間：術(shù)前或術(shù)后；晚期4、適應(yīng)癥：①術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；②術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對T3-4或N+〔淋巴結(jié)陽性〕的胃癌；③姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。33整理ppt〔三〕化學(xué)治療1、化療類型：分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療。2、適應(yīng)癥：①姑息化療：全身狀況良好、主要臟器功能根本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。②輔助化療：包括術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。③新輔助化療：對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌〔T3/4、N+〕。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反響，防止增加手術(shù)并發(fā)癥。34整理ppt3、各種化療的方法①姑息化療：常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶〔5-FU〕、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案。ⅰ〕兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑〔FP〕、XP方案(卡培他濱+順鉑)、SP方案(替吉奧+順鉑)、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。ⅱ〕三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF(表阿霉素/順鉑/5-氟尿嘧啶)及其衍生方案(EOX、ECX、EOF)，DCF及其改進(jìn)方案(卡培他濱