非計劃再次手術(shù)管理制度

非計劃再次手術(shù)管理制度為促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，保障醫(yī)療安全，根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，制定本制度。一、非計劃再次手術(shù)的定義非計劃再次手術(shù)是指由于同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。它包括同一次手術(shù)過程中造成的非目標(biāo)手術(shù)器官損傷而需要同期進行的計劃外手術(shù)，以及手術(shù)患者出院后因首次手術(shù)并發(fā)癥或未達預(yù)期手術(shù)效果等原因再次入院進行進一步的手術(shù)治療。二、不屬非計劃再次手術(shù)的常見情況（一）涉及雙側(cè)或不同部位組織器官的分次手術(shù)，如雙側(cè)鼻甲、雙耳、雙眼、雙上肢、雙下肢、上下肢、雙腎、雙側(cè)腦室積血等的計劃性分次手術(shù)；（二）檢查術(shù)后再手術(shù)，如先進行造影、活檢，再進行手術(shù)治療；（三）因患者身體狀況再手術(shù)，如老年腫瘤患者不能承受一次較大的手術(shù)打擊而進行分次手術(shù)，腫瘤患者的多次介入插管化療或消融手術(shù)等；（四）首次手術(shù)為二次手術(shù)做準(zhǔn)備，如深靜脈血栓患者植入下腔靜脈濾器后再進行骨科或血管外科手術(shù)等；（五）植入物取出術(shù)，如內(nèi)固定植入后的取出術(shù)等；（六）非同一部位組織器官手術(shù)，如因急性闌尾炎住院后發(fā)現(xiàn)肝膿腫或腺樣體肥大而進行二次手術(shù)等；（七）因手術(shù)需要而進行的分期或多次手術(shù)，如燒傷、四肢毀損傷多次清創(chuàng)植皮、嚴(yán)重創(chuàng)傷的介入手術(shù)栓塞后的其他部位的開放手術(shù)等；（八）主要手術(shù)后進行的輔助診斷或治療性操作，如長期昏迷病人行氣管切開，腦出血術(shù)后的多次腰椎穿刺術(shù)，深靜脈穿刺置管術(shù)等；（九）病變在第一次手術(shù)前未顯現(xiàn)的再次手術(shù)，如發(fā)生在第一次手術(shù)后的其他部位原血腫增大或遲發(fā)血腫達到再次手術(shù)指征等。三、非計劃再次手術(shù)的術(shù)前管理（一）術(shù)前討論。由再次手術(shù)科室科主任或科主任指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織并主持科室討論，必要時報請醫(yī)務(wù)科組織全院多學(xué)科討論。討論內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、主刀助手安排情況、術(shù)后處置預(yù)案等。討論的內(nèi)容及過程科室應(yīng)詳細記錄于病歷中，科室做好登記。轉(zhuǎn)其他科室進行的非計劃再次手術(shù)，首次手術(shù)科室科主任和主刀醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論。（二）手術(shù)科室的術(shù)前上報。實施再次手術(shù)科室必須主動上報。限期或擇期手術(shù)最晚于術(shù)前24小時以上正常上班時間電話報醫(yī)務(wù)科；急診手術(shù)在正常上班時間于術(shù)前電話報醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間先報院總值班，次日上班時間再向醫(yī)務(wù)科補充匯報。在申請手術(shù)時認真標(biāo)識為“非計劃再次手術(shù)”。對存在不良事件風(fēng)險的，按不良事件上報。（三）手術(shù)室的監(jiān)督與上報。手術(shù)室具有對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)督權(quán)限及義務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)屬非計劃再次手術(shù)急診手術(shù)情況，應(yīng)立即上報院總值班；次日上班時間當(dāng)事科室管床醫(yī)生再向醫(yī)務(wù)科補充匯報。（四）確定實施非計劃再次手術(shù)的人員。實施非計劃再次手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理、手術(shù)分級管理、手術(shù)資格準(zhǔn)入管理等相關(guān)制度。非計劃再次手術(shù)原則上需由科主任指派另一名高級職稱醫(yī)師與第一次主刀醫(yī)師共同完成。如再次手術(shù)本院處理有難度，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科請院外專家會診指導(dǎo)或主刀手術(shù)。（五）手術(shù)科室應(yīng)在尊重患者的各項合法權(quán)益的前提下及時做好患者及家屬的充分溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。四、非計劃再次手術(shù)的術(shù)后管理（一）科室在每一例非計劃再次手術(shù)后應(yīng)對再次手術(shù)原因進行徹底調(diào)查、分析并提出改進方案，及時登錄HIS系統(tǒng)《非計劃再次手術(shù)調(diào)查分析表》填寫保存，出院時打印科室存檔，不必隨病案保存。轉(zhuǎn)科實施非計劃再次手術(shù)，術(shù)后一周內(nèi)由首次手術(shù)科室當(dāng)事醫(yī)生負責(zé)主動聯(lián)絡(luò)實施非計劃再次手術(shù)醫(yī)師，主持聯(lián)合進行原因調(diào)查、分析，并負責(zé)填寫《非計劃再次手術(shù)調(diào)查分析表》并打印后歸首次手術(shù)科室存檔，列入科室非計劃再次手術(shù)。每月隨質(zhì)控手冊匯總上報。（二）手術(shù)科室每季度對本科室發(fā)生的非計劃再次手術(shù)（包括轉(zhuǎn)他科處理）情況進行匯總、分析、縱向?qū)Ρ?，提出控制措施及整改計劃，并按計劃進行持續(xù)改進，逐步降低醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量和安全。五、非計劃再次手術(shù)的督導(dǎo)醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科、病案管理科、統(tǒng)計室、信息科對非計劃再次手術(shù)通過信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)測，醫(yī)務(wù)科每季度開展一次非計劃再次手術(shù)的討論、原因分析、總結(jié)經(jīng)驗并提出整改措施，在《質(zhì)控簡報》上公布，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警以提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。六、獎懲規(guī)定首次手術(shù)的主刀醫(yī)生是非計劃再次手術(shù)上報的直接責(zé)任人，科主任是非計劃再次手術(shù)原因調(diào)查及分析整改的直接責(zé)任人。（一）對非計劃再次手術(shù)瞞報、漏報的主刀醫(yī)生，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況將給予其停止手術(shù)資格或降低手術(shù)權(quán)限處理。對于不能按期提交《非計劃再次手術(shù)調(diào)查分析表》的科室，按《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理獎懲規(guī)定（最新修訂）》處罰。（二）對于非計劃再次手術(shù)病例真實且上報及時、調(diào)查徹底、根本原因分析深刻、采取有效措施降低同類醫(yī)源性因素發(fā)生的科室，將按《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理獎懲規(guī)定（最新修訂）》給予獎勵、院內(nèi)通報表揚；手術(shù)科室漏報而手術(shù)室及時上報的，將對手術(shù)室給