心內(nèi)科重點病種（高血壓、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化）診療規(guī)范

—PAGE22——PAGE9—冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化或（和）冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血缺氧或壞死而引起以胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的心臟病，分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5型，臨床以心絞痛和心肌梗死為主，本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)、《2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)、《2001年中國急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》二、中醫(yī)治療（一）不穩(wěn)定期相當(dāng)于急性冠脈綜合癥，包括了不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死。該階段病理復(fù)雜，變化多端，發(fā)展迅速。心之氣血不利，不通則痛為該階段主要病機，血瘀為最突出病理基礎(chǔ)，因此益氣活血是該階段的主要治法。應(yīng)急措施（1）速效救心丸5～10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心蘇合丸1粒，舌下含服；或復(fù)方丹參滴丸5～10粒，舌下含服。以迅速緩解疼痛。（2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脈微欲絕者，并靜脈滴注參附注射液。辨證論治（1）氣虛血瘀證癥狀：胸悶心痛，乏力氣短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：益氣活血。方藥：冠心Ⅰ號協(xié)定方：黃芪20克、蒲黃15克、五靈脂15克。若伴胸悶如窒，納呆泛惡，苔膩等痰濁閉塞證，酌加全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陳皮6克。若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽虛證，酌加炮附片6克、肉桂6克、補骨脂15克等。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。(2)陰虛血瘀證癥狀：胸悶心痛，固定不移，心悸煩熱，夜間盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)數(shù)或促。治法：養(yǎng)陰活血。方藥：冠心Ⅱ號協(xié)定方：黃芪20克、麥冬10克、石斛10克、蒲黃10克、五靈脂10克。若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢等肝陽上亢證，減黃芪，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃芩10克、生石決明20克等。中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芪口服液（黃芪、黨參、五味子、太子參、麥冬、石斛）；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。（3）陽氣欲脫證癥狀：胸悶心痛，大汗淋漓，萎靡欲寐，舌淡或暗，苔白，脈沉微欲絕。治法：益氣溫陽，救逆固脫。方藥：四味回逆湯加減：炮附片6克、別直參5克、肉桂6克、干姜4克、煅龍骨15克、煅牡蠣15克、五味子6克。中成藥：院內(nèi)自制制劑參附強心合劑（紅參、附子、葶藶子、玉竹）、寧心寶膠囊；具有益氣溫陽功效的注射液：參附注射液等。3、療效評估冠心Ⅰ號協(xié)定方由原大劑益氣活血方黃芪失笑湯（黃芪、蒲黃、五靈脂）演變而來，黃芪失笑湯可提高西藥治療氣虛血瘀型冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的療效，臨床觀察60例,改善心絞痛療效判定總有效率達96.6％，硝酸甘油停減率91.7％，心電圖改善率51.9％，與單純西藥組比較均有顯著性差異。黃芪失笑湯抗心肌缺血的作用機制可能與冠脈側(cè)支循環(huán)的建立及血管新生有關(guān)，相關(guān)課題冠心合劑(黃芪失笑湯組成)防治慢性心肌缺血的作用和機理的實驗研究，獲2007年浙江省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新獎三等獎，為冠心病心絞痛的治療研究提供新的思路。陰虛血瘀證亦是冠心病中較常見的類型，在黃芪失笑湯基礎(chǔ)上加上養(yǎng)陰之劑制成的冠心Ⅱ號協(xié)定方結(jié)合西藥治療陰虛血瘀證的冠心病患者，初步臨床觀察療效頗佳，患者依從性及滿意度高。陽氣欲脫證在冠心病急性心肌梗死中較多見，在西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上四味回逆湯灌服、參附注射液靜滴治療該證型急性心肌梗死患者，臨床觀察療效優(yōu)于單純西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療。（二）穩(wěn)定期相當(dāng)于穩(wěn)定性心絞痛。該階段病情穩(wěn)定，病理虛實夾雜，治法宜虛實兼顧，扶正祛邪，調(diào)順氣血。1、辨證論治（1）心氣虛證癥狀：氣短乏力，心悸心慌，胸悶心痛自汗出，頭暈?zāi)垦?，舌體胖有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：補益心氣方藥：黃芪15克、太子參15克、茯苓15克、陳皮10克、當(dāng)歸12克、丹參15克、棗仁15克、白術(shù)10克、甘草5克、五味子9克、遠志6克、柏子仁15克。若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽虛證，酌加炮附片6克、肉桂6克、補骨脂15克等。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。若伴心腎陽虛證，可予院內(nèi)自制制劑參附強心合劑或具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參附注射液等。（2）心腎陰虛證癥狀：胸悶心痛，五心煩熱，心悸盜汗，面頰潮紅，腰酸頭暈，舌苔薄或無苔，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)或促。治法：滋陰補腎方藥：黨參15克、麥冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿膠珠12克、丹皮12克、山萸肉6克、茯苓15克、澤瀉12克、元參12克、元胡12克。若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢等肝陽上亢證，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃芩10克、生石決明20克等。中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芪口服液；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。（3）氣滯血瘀證癥狀：胸悶心痛，痛有定處，心前區(qū)痛，兩脅脹痛，舌苔薄，舌質(zhì)紫哎或有瘀點瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦細(xì)或澀結(jié)代。治法：理氣活血方藥：當(dāng)歸12克、紅花12克、桃仁12克、赤芍12克、枳殼6克、柴胡15克、川芎12克、生蒲黃12克、五靈脂9克、郁金10克。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。（4）痰濕內(nèi)盛證癥狀：胸脘痞悶，心前區(qū)痛，心悸心慌，倦怠乏力，惡心腹脹，苔薄白或黃，脈沉滑或弦滑兼結(jié)代。治法：和中祛痰，宣痹通陽方藥：全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陳皮6克、枳殼6克、甘草5克、干姜6克、丹參15克。中成藥：冠心蘇合丸。2、療效評估心氣虛證、心腎陰虛證、氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)盛證四型冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的常見類型，其中以氣滯血瘀證最為多見，臨床觀察60例辯證治療該型患者綜合療效達80％，臨床癥狀改善有效率達86.7%,硝酸甘油停減率81.7％。（三）冠狀動脈介入治療的圍手術(shù)期治療1、辨證論治（1）氣虛血瘀證癥狀：胸悶心痛，乏力氣短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：益氣活血。方藥：冠心Ⅰ號協(xié)定方：黃芪20克、蒲黃15克、五靈脂15克。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。(2)氣陰兩虛挾瘀證癥狀：胸悶心痛，固定不移，心悸煩熱，夜間盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)數(shù)或促。治法：益氣養(yǎng)陰活血。方藥：冠心Ⅱ號協(xié)定方：黃芪20克蒲黃10克五靈脂10克麥冬10克石斛10克。中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芪口服液；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。2、療效評估5年來觀察行PCI術(shù)的ACS患者40例，在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，我們運用中醫(yī)藥辨證論治，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前以氣虛血瘀證型多見，術(shù)后以氣陰兩虛挾瘀證型，分別給予益氣活血方、益氣養(yǎng)陰活血方可顯著降低降低PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率和主要心血管事件發(fā)生率。為中醫(yī)藥預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄進行了初步探索。三、中醫(yī)治療難點分析（一）中醫(yī)藥治療冠心病歷史悠久，多項研究以及臨床實踐表明中醫(yī)藥治療冠心病具有優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在降低病死率、提高患者生活質(zhì)量等方面。但在臨床中單純中醫(yī)藥治療冠心病存在困難，主要問題如下：1、不穩(wěn)定期（急性冠脈綜合癥）患者需要采用中西醫(yī)結(jié)合治療。在介入治療和或西藥抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥辨證論治。2、由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治冠心病的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的防治指南，使用ACEI、β阻滯劑、他汀類，以及阿司匹林等抗血小板藥物進行二級預(yù)防治療。在此基礎(chǔ)上服用中藥、中成藥的患者居多。3、冠脈介入治療后預(yù)防再狹窄中醫(yī)藥治療療效不確定，西藥強化抗血小板、強化冠心二級預(yù)防治療方案已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。4、對于冠脈慢性閉塞病變以及彌漫性病變，難以介入治療，冠脈搭橋又存在手術(shù)風(fēng)險，采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，可以提高療效，改善患者生存率和生活質(zhì)量。（二）為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療冠心病中的作用，本專科擬提出如下解決措施和思路：1、完善中醫(yī)藥冠脈介入治療的圍手術(shù)期治療方案，進行中醫(yī)藥對冠脈介入術(shù)后預(yù)防再狹窄的臨床研究及基礎(chǔ)研究。2、對于冠脈慢性閉塞病變以及彌漫性病變，進行中西醫(yī)結(jié)合治療方案的臨床研究及基礎(chǔ)研究，并對其中醫(yī)藥的作用機理作初步探討。3、開發(fā)方便服用、易于接受的內(nèi)服院內(nèi)自制制劑。高血壓病高血壓病是一種最常見的心血管疾病，以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征，伴有心、腦、腎等器官功能性或器質(zhì)性改變。臨床癥狀見頭暈、頭痛、頭脹、頸部僵硬、耳鳴、肢麻、心悸等。本病屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”范疇。一、診斷參照《2005年中國高血壓病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。二、中醫(yī)治療本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實夾雜，虛多責(zé)之于肝腎陰虛，脾失健運，或陰損及陽；實多責(zé)之于陽亢，痰濁等上蒙清竅。本病的治療原則主要是補虛瀉實，調(diào)整陰陽。1、辨證論治(1)陰虛陽亢證癥狀：眩暈頭痛，頭重腳輕，心煩失眠，手足心熱，耳鳴心悸，舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻6克、鉤藤15克、石決明15克、焦山梔9克、黃芩9克、川牛膝12克、炒杜仲9g、桑寄生9g、夜交藤15g、茯苓神12g、夏枯草12g、赤芍9g。中成藥：天麻鉤藤顆粒；杞菊地黃口服液；克比奇膠囊。（2）痰濁上蒙癥狀：頭重如蒙，胸悶惡心，口淡乏味，食少多寐，舌淡苔白膩脈濡滑。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。制半夏9克、天麻6克、茯苓12克、陳皮6克、白術(shù)9克、生甘草5克。中成藥：全天麻膠囊。（3）氣血虧虛癥狀：眩暈動則加劇，面色欠華，心悸少寐，食少神疲，舌淡脈細(xì)。治法：補養(yǎng)氣血，健運脾胃。方藥：以歸脾湯加減。黃芪15克、炒黨參15克、白術(shù)12克、茯苓12克、龍眼肉10克、炒酸棗仁15克、木香或砂仁6克、甘草5克、當(dāng)歸12克、遠志6克。中成藥：歸脾丸；八珍沖劑。（4）陰陽兩虛證癥狀:頭痛眩暈，耳鳴，視物昏花，勞則氣短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：補益陰陽。方藥：金匱腎氣丸加減。制附子6克、熟地黃15克、淮山藥20克、山茱萸6克、桂枝6克、澤瀉10克、茯苓15克、丹皮6克。中成藥：金匱腎氣丸。療效評估經(jīng)過一年的觀察，四型中以陰虛陽亢型最為多見，天麻鉤藤飲加減治療效果最好，綜合療效有效率達到90.5％。陰陽兩虛型為老年高血壓多見，綜合療效有效率達到83.4％。而四型綜合起來綜合療效有效率為80％左右。開展了中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚的研究：杞菊地黃口服液與苯那普利合用治療陰虛陽亢型高血壓左室肥厚患者80例，觀察治療后左室重量和左室重量指數(shù)分別為治療前的74.5%和74.7%，消退率為25.5%和25.3%，明顯優(yōu)于單用苯那普利組。推測杞菊地黃口服液在滋補肝腎而緩解癥狀的同時有促進苯那普利影響左室局部腎素血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ生成減少，從而加快左室肥厚的消退。在中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚方面頗有建樹，屬國內(nèi)領(lǐng)先。進行了中醫(yī)藥控制晨間高血壓的臨床觀察，40例規(guī)范西藥治療晨間血壓仍無法控制者，加用天麻鉤藤飲化裁之中藥，觀察動態(tài)血壓之晨峰血壓的影響，計算清晨血壓上升速率及峰值,總達標(biāo)率達到77%。三、中醫(yī)治療難點分析（一）臨床實踐證實，中醫(yī)藥治療高血壓病的優(yōu)勢范圍在①高血壓前期及1級高血壓患者采用單純中醫(yī)藥辨證施治加生活方式改善治療可以有效控制血壓，改善癥狀。②2、3級高血壓需要中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，即標(biāo)準(zhǔn)化西藥降壓加中藥辨證施治，可協(xié)同西藥有效降壓，進一步改善癥狀，同時發(fā)揮中藥對高血壓靶器官損害的保護作用，以最大限度降低高血壓病患者心血管病死亡和病殘的總危險。上述也充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”和“即病防變”的思想。中醫(yī)藥治療高血壓病過程中的難點主要體現(xiàn)在①中藥降壓療效如何無客觀依據(jù)，與西藥比較無優(yōu)勢。②缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治高血壓病的研究成果。③中藥降壓對高血壓病靶器官的保護作用缺乏臨床客觀評價指標(biāo)及可靠證據(jù)，同時其作用機理有待進一步探討挖掘。④中藥穩(wěn)定性較差，服用不方便。（二）我們今后的研究方向及工作內(nèi)容：①進行中醫(yī)證候的研究分析，以進一步優(yōu)化中醫(yī)的辨證分型。初步設(shè)想：制定中醫(yī)證候問卷，在各大社區(qū)設(shè)點以及門診患者中進行血壓測定記錄，問卷作答，從中針對高血壓前期及各級高血壓患者進行中醫(yī)證候歸納分析。②在高血壓前期及1級高血壓患者中進行中藥降壓療效的臨床研究，建立綜合療效評價體系及癥候療效評價體系。③在2、3級高血壓患者中進行中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的對照研究，以血壓、血脂、血糖、肝腎功能、頸部血管超聲、血管僵硬度、心電圖、尿蛋白定量、中醫(yī)癥候為觀察指標(biāo)，以并發(fā)癥及血管事件發(fā)生為終點，長期隨訪。④進行中藥靶器官保護作用的機理探討研究。⑤進行中醫(yī)藥制約西醫(yī)降壓藥物不良反應(yīng)的研究。通過中醫(yī)辨證論治輔以中藥治療，可以在保留應(yīng)用西藥的基礎(chǔ)上牽制其副反應(yīng)。如五皮飲化裁治療鈣離子拮抗劑引起的踝部水腫，止嗽散加滋陰潤肺之品治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致的干咳等。

室性心律失常室性心律失常臨床可表現(xiàn)為胸悶心悸、頭暈乏力、甚則暈厥。中醫(yī)屬于“心悸”“怔忡”及“結(jié)代脈”范疇。一、診斷本病種參照《實用內(nèi)科學(xué)》第12版室性心律失常的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)、Lown’s分級標(biāo)準(zhǔn)以及CAST應(yīng)用的Bigger’s分類標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》，北京出版社出版，沈紹功等主編。二、中醫(yī)治療本病病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病機為本虛標(biāo)實證，即氣、血、陰、陽不足之虛與痰、濕、瘀之實證。1、辨證論治（1）心虛氣滯證癥狀：心悸不安，常因精神抑郁而發(fā)，善嘆息，氣短自汗，少寐多夢，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦而結(jié)代。治法：養(yǎng)血調(diào)肝，寧心安神方藥：養(yǎng)心Ⅰ號方。當(dāng)歸15克，杭白芍12克，丹皮10克，柴胡10克，辰茯苓12克，炙甘草10克，龍齒15克先煎，靈磁石15克先煎。中成藥：院內(nèi)自制制劑養(yǎng)心Ⅰ號口服液（養(yǎng)心Ⅰ號方組成）；步長穩(wěn)心顆粒劑。（2）氣虛血滯證癥狀：心悸怔忡，頭暈乏力，失眠健忘，氣短易汗，胸悶或痛，舌有紫氣，脈弱或細(xì)澀而結(jié)代。治法：益氣通陽行血方藥：養(yǎng)心Ⅱ號方。黃芪20克，黨參20克，丹參20克，太子參20克，苦參20克，甘松20克，炙甘草10克，生山楂15克。中成藥：院內(nèi)自制制劑養(yǎng)心Ⅱ號口服液（養(yǎng)心Ⅱ號方組成）；麝香保心丸功效；地奧心血康膠囊；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷