疑難病例討論記錄范本11

2206977763疑難病例討論記錄討論時(shí)間： 2011-11-22地點(diǎn)：沙溪人民內(nèi)科辦公室主持人：朱建國(guó)科主任參加人員：朱建國(guó)副主任醫(yī)師，陳旺軍主治醫(yī)師，王義主治醫(yī)師，龔輝住院醫(yī)師，徐海峰住院醫(yī)師患者姓名：陳小龍性別男年齡45病歷號(hào)討論記錄：首先徐海峰住院醫(yī)師介紹病情：患者男，45歲，主因“胸悶、氣急1周”于2011-10-19入院，患者在一周前在受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽時(shí)痰量少，色黃，質(zhì)粘稠，不易咳出，并伴有胸悶，氣急，尤在活動(dòng)后胸悶氣急明顯，休息后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但胸悶癥狀仍持續(xù)存在，一直未予積極處理，近日來(lái)胸悶氣急癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂于我院門診攝全胸片提示：胸腔積液，心臟增大，為求進(jìn)一步治療收入我科，病程中患者否認(rèn)口唇紫紺，胸痛，盜汗，午后潮熱，雙下肢水腫，夜間陣發(fā)性呼吸苦難等情況出現(xiàn)，無(wú)頭暈頭痛，情況發(fā)生，訴近期無(wú)消瘦，進(jìn)食情況差，睡眠情況可。但小便次數(shù)較多，顏色清，無(wú)混濁。偶有雙上肢肌絲顫動(dòng)。患者否認(rèn)有“高血壓”“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”“肺結(jié)核”病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)煙酒不良嗜好。入院查體：T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP：120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查體合作,對(duì)答切題,全身皮膚黏膜無(wú)黃染,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,頭顱外形正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射敏感,耳鼻無(wú)異常分泌物,鼻翼無(wú)扇動(dòng),口唇無(wú)紫紺,咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,頸軟,無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,肝靜脈回流癥陰性,氣管居中無(wú)偏移,雙側(cè)胸廓無(wú)隆起,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,雙肺呼吸音粗,肺底可及濕性羅音,心前區(qū)無(wú)隆起,心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,第一心音強(qiáng)弱不等，心率132次/分，絕對(duì)不齊，心尖區(qū)聞及2／6級(jí)收縮期雜音,腹平軟,肝脾肋下未及,全腹無(wú)壓痛反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3-5次每分鐘,不亢,生理反射存在不亢,病理反射未引出,腦膜刺激征陰性,雙下肢無(wú)水腫,四肢肌力可.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞:4.2×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.87×1012/L,血紅蛋白:115g/L,血小板計(jì)數(shù):165×109/L,淋巴30%,中性5龔輝住院醫(yī)師:患者病情已獲悉，現(xiàn)本患者因胸悶氣急1周入院，1周前有受涼病史，追問(wèn)患者病史，患者既往無(wú)類似發(fā)作，亦無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難情況出現(xiàn)，患者既往體健，考慮本次發(fā)作可能為急性心功能不全有關(guān)，患者擴(kuò)張心肌病時(shí)間不明，但根據(jù)患者體征及心臟超聲檢查結(jié)果，基本可支持?jǐn)U張性心肌病的診斷。對(duì)于急性心功能不全的病因，主要有急性彌散性心肌損害，急性機(jī)械性阻塞，急性心臟容量負(fù)荷加重，急性心臟舒張受限制，嚴(yán)重性心律失常有關(guān)，而本患者存在擴(kuò)張性心肌病的基礎(chǔ)疾病，心電圖檢查提示有擴(kuò)張性心肌病，近7日前有上呼吸道感染病史，考慮心力衰竭急性加重?；颊連NP結(jié)果提示：3213PG/ML，而B(niǎo)NP結(jié)果與心衰程度呈正相關(guān)，故本患者心衰程度仍較重，本患者表現(xiàn)考慮全心衰竭表現(xiàn)，左、右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但可以其中之一為主。右心功能不全時(shí)，右心室排血量減少，致使左心功能不全原有心血管疾病或有發(fā)生心衰基礎(chǔ)的患者，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的癥狀和體征，不難診斷為左心衰竭；如出現(xiàn)體循環(huán)淤血的癥狀和體征，則不難診斷為右心衰竭，而本患者由心臟超聲及癥狀，以左心衰竭為主，本患者現(xiàn)階段已給予強(qiáng)心利尿改善微循環(huán)等治療，患者現(xiàn)階段癥狀未有明顯改善，對(duì)于心衰加重的病因如感染，心律失常，建議仍應(yīng)積極治療，可能在一定程度上減輕患者癥狀。王義主治醫(yī)師：基本同意現(xiàn)階段的診斷和治療方案，但我對(duì)患者的胸悶氣急說(shuō)點(diǎn)我的看法?；颊咭蛐幕判貝灇饧比朐?，心電圖檢查：心房纖顫伴心室率快，胸部B超提示雙側(cè)胸腔積液，擴(kuò)張性心肌病，對(duì)于胸腔積液形成的原因，考慮為患者擴(kuò)張性心肌病合并心房纖顫而引起的急性充血性心功能不全。充血性心力衰竭，積液常僅表現(xiàn)在單側(cè)，或一側(cè)大量一側(cè)小量，患者從檢查結(jié)果提示右側(cè)胸腔積液量明顯多于左側(cè)，患者為全心衰，右心衰后相對(duì)改善了充血性心律衰竭的癥狀，患者胸悶氣喘不排除與胸腔積液有關(guān)。對(duì)于治療胸腔積液,主要是治療原發(fā)疾病,本患者胸腔積液為中等量,對(duì)于青中年胸腔積液,結(jié)核性不能輕易排除.必要時(shí)候可予以診斷性穿刺確定胸腔積液的原因.胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷,本患者合并心功能不全,心房纖顫,應(yīng)在權(quán)衡利弊后予以實(shí)施.本患者血常規(guī)結(jié)果正常,感染征象不明顯,抗生素暫建議停用,并加強(qiáng)利尿促進(jìn)胸腔積液的排除,等待甲狀腺功能結(jié)果確定有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷.陳旺軍主治醫(yī)師:基本同意王醫(yī)師對(duì)患者現(xiàn)階段病情的分析,患者由癥狀,體癥和檢查結(jié)果,基本考慮擴(kuò)心的診斷,擴(kuò)張性心肌病充血性心肌病是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大并伴有心肌肥厚心肌收縮期泵血功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭。本型的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見(jiàn)。本患者表現(xiàn)為全心增大和充血性心里衰竭為主的全心衰竭,病因現(xiàn)階段不明,病毒感染、免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)雖是目前主要發(fā)病學(xué)說(shuō).但診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：1.臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。2.心臟擴(kuò)大X線檢查心胸比>0.5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑≥2.7cm/m2，心臟可呈球型。3.心室收縮功能減低超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值。4.必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌?。松讲。?，包括缺血性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、淀粉樣變性、糖尿病等所致的心肌病、遺傳家族性神經(jīng)肌肉障礙所致的心肌病、全身系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可診斷特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病?；颊哂卸嗄?肌絲顫動(dòng),暫甲狀腺功能及其他檢查結(jié)果未回報(bào),現(xiàn)建議按擴(kuò)張性心肌病進(jìn)行治療,治療上本患者合并心力衰竭,采用強(qiáng)心藥、利尿藥和擴(kuò)血管藥，由于心肌損壞較廣泛，洋地黃類、利尿藥有益，在低腎小球?yàn)V過(guò)時(shí)，氫氯噻嗪可能失效，此時(shí)，需用袢利尿藥，如：呋塞米。擴(kuò)血管藥，如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也有用，用時(shí)須從小劑量開(kāi)始，注意避免低血壓。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病有心力衰竭時(shí)用β受體阻滯劑有效，其機(jī)制可能是慢性心力衰竭時(shí)腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮，β受體密度下調(diào)，在本病中其程度大于心肌梗塞后，β受體密度下調(diào)，在本病中其程度大于心肌梗塞后，用β受體阻滯劑后腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮的有害作用被去除，心肌內(nèi)β受體密度上調(diào)，已知有β1好，起始用極小劑，然后緩慢加大劑量，此種治療可以延長(zhǎng)患者壽命。3.有心律失常，尤其在癥狀者需用抗心律失常藥或電學(xué)方法治療，對(duì)快速室性心律與高度房室傳導(dǎo)阻滯而有猝死危險(xiǎn)者治療應(yīng)積極。4.對(duì)預(yù)防栓塞性并發(fā)癥可用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥。5.改善心肌代謝的藥物如維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A、輔酶Q10等可作為輔助治療。朱建國(guó)副主任醫(yī)師：基本同意現(xiàn)階段的診療措施和治療方案，本患者由多尿，肌絲顫動(dòng)等情況出現(xiàn)，我考慮主要病因?yàn)榧谞钕俟δ芤鸬男呐K病。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。這樣患者的癥狀和體征基本可以解釋，但患者甲狀腺功能結(jié)果未回報(bào)，故暫不確定診斷。甲亢與心律失常甲亢時(shí)心律失常最常見(jiàn)，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心房纖顫，其中最常見(jiàn)者為房顫。本患者的心率失常表現(xiàn)為房顫。所以一般對(duì)于初次出現(xiàn)的房顫都應(yīng)排除甲亢診斷。甲亢與心臟增大久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴(kuò)大、心臟重量增加、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變?cè)诩谞钕俟δ芑謴?fù)正常后可以改善或逆轉(zhuǎn)。本患者心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①甲亢時(shí)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重，可致心臟增大，心輸出量增加；②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙；③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降；④RAAS激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點(diǎn)是以右心衰為多見(jiàn)，也可發(fā)生左心衰。而控制甲亢甲亢性心臟病的治療效果，關(guān)鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對(duì)甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療。故對(duì)于現(xiàn)階段的治療方案暫建議：1.本患者主要考慮甲亢性心肌病，主要表現(xiàn)以心臟舒張功能障礙為主，外周阻力下降，不宜使用擴(kuò)血管藥物。2。患者以前負(fù)荷增加為主，回心血量增加，強(qiáng)調(diào)利尿，以速尿首選。3.建議盡快解除甲狀腺毒性，可用PTU，因抑