梅毒的診斷與治療課件

梅

毒Syphilis1簡(jiǎn)介定義:

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種性傳播疾病.

傳染性強(qiáng).

有各種臨床表現(xiàn)

長(zhǎng)期感染可能對(duì)身體各個(gè)器官有破壞危險(xiǎn).2梅毒是一種由梅毒螺旋體感染而引起的慢性傳染性疾病。當(dāng)梅毒螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過(guò)胎盤(pán)傳給下一代，故危害極大。3病原體梅毒螺旋體：又稱(chēng)蒼白螺旋體。屬螺旋體目中的密螺旋體屬，梅毒螺旋體本身不易著色，是小而細(xì)的螺旋狀微生物。4易感人群儲(chǔ)存宿主：人梅毒螺旋體只感染人類(lèi)，因而人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。5傳染方式多數(shù)通過(guò)性交直接接觸傳染：

梅毒螺旋體通過(guò)破損的皮膚或粘膜感染，通過(guò)微小的皮膚或粘膜破損而傳播。少數(shù)通過(guò)接吻、哺乳、輸血、接觸病人污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等傳染患有梅毒的孕婦可通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，也可以在生產(chǎn)過(guò)程中通過(guò)產(chǎn)道傳染6傳染期早期梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。晚期梅毒的傳染性逐漸減小，但罹患梅毒的母親仍能夠通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒。7易感性和抵抗力一般認(rèn)為梅毒無(wú)自然免疫，所有人易感。后天獲得性免疫也相對(duì)較弱，無(wú)法徹底清除機(jī)體內(nèi)梅毒螺旋體。梅毒患者血清中能產(chǎn)生對(duì)梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動(dòng)免疫梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。8梅毒的流行病學(xué)9Columbus

Didn'tSail

Syphilis

BacktoEurope(Oct

262010)10中國(guó)梅毒流行情況Lancet

2007;

369:

132-3811梅毒在中國(guó)流行情況12Lancet

2007;

369:

132-38傳播途徑傳播途徑–性傳播–母嬰傳播–血液傳播–亦可為他處少數(shù)通過(guò)接吻、哺乳、輸血、接觸病人污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等13臨床分期臨床分期 （后天梅毒）潛伏期

(3 周左右)一期梅毒

(硬下疳)二期梅毒

(梅毒疹)潛伏梅毒

(無(wú)臨床癥狀)三期梅毒臨床分期 （先天梅毒）

早期先天梅毒

晚期先天梅毒14臨床表現(xiàn)一期梅毒

硬下疳約在感染后2－4周出現(xiàn)硬下疳開(kāi)始為一丘疹，迅速破潰成紅色小潰瘍，呈園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體硬性下疳常為單發(fā)，具有軟骨樣硬，無(wú)疼痛.如不治療3－8周內(nèi)自然消退，局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大.15一期梅毒:硬下疳臨床表現(xiàn)161718臨床表現(xiàn)二期梅毒

在感染后7－10周

可有低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。

全身出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對(duì)稱(chēng)分布，密集不融合。

無(wú)自覺(jué)癥狀，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。

此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外，還可出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。19二期梅毒疹20二期梅毒疹21扁平濕疣2223臨床表現(xiàn)三期梅毒

可發(fā)生在起始感染后的3-20年

不僅侵及皮膚粘膜，并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大

但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小

臨床表現(xiàn)包括樹(shù)膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹

還可以引起內(nèi)臟梅毒：包括骨梅毒，心血管梅毒，神經(jīng)梅毒，此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變24三期梅毒：樹(shù)膠腫：是梅毒性肉

芽組織，開(kāi)始形成一

小硬結(jié)，數(shù)目少，逐

漸擴(kuò)大與皮膚粘連成

暗紅浸潤(rùn)斑塊，中央

軟化漸成潰瘍，排出

粘稠膠樣分泌物，潰

瘍常一面愈合，一面

繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄

形潰瘍和萎縮性疤痕，常見(jiàn)于頭部四肢2526三期梅毒結(jié)節(jié)性梅毒疹：

發(fā)生成群小結(jié)節(jié)，如黃豆大，面部四肢多，不對(duì)稱(chēng)，銅紅色，有時(shí)排列成環(huán)狀或形成小潰瘍，在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié)，自覺(jué)癥狀極輕。27內(nèi)臟梅毒：骨梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累28神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒–持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)感染但無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀–診斷腦脊液VDRL檢測(cè)陽(yáng)性或腦脊液細(xì)胞異常增多29神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜神經(jīng)梅毒：

發(fā)生在梅毒感染的第一年

腦脊液VDRL陽(yáng)性和淋巴細(xì)胞異常增多

臨床上為腦膜炎表現(xiàn)：頭痛、頸強(qiáng)直顱神經(jīng)損害（ 特別是II,

VII,

VIII顱神經(jīng)，表現(xiàn)為視力喪失、面癱、視力障礙）癲癇發(fā)作及譫妄伴視乳頭水腫和顱內(nèi)壓增高30神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管神經(jīng)梅毒:

常發(fā)生在感染后的4－7年

由動(dòng)脈內(nèi)膜炎引起的腦血管栓塞（可發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)的任何地方），臨床表現(xiàn)與其他缺血性神經(jīng)系統(tǒng)損害相同偏癱、失語(yǔ)癥、偏盲顱神經(jīng)麻痹，如神經(jīng)性耳聾、視力損害等橫斷性脊髓炎、進(jìn)行性肌萎縮31神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒:

一般發(fā)生在感染的10年以后，病理表現(xiàn)為纖維化和萎縮

麻痹性癡呆頭痛、易疲勞、注意力不集中人格改變伴記憶力喪失和情感淡漠、夸大、妄想、幻覺(jué)、最后癡呆

脊髓癆（病變主要是脊髓后根及脊髓后索發(fā)生變性）劇烈腹痛和嘔吐（胃危象）電擊樣疼痛、排尿困難、感覺(jué)異常、脊髓性共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、斜視、眩暈及耳聾等阿一羅瞳孔 、視神經(jīng)萎縮32神經(jīng)梅毒的自然病程梅毒神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜神經(jīng)梅毒腦膜血管神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆脊髓癆無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒感染自然消失33臨床表現(xiàn)先天梅毒（又稱(chēng)胎傳梅毒）

梅毒螺旋體經(jīng)過(guò)母體胎盤(pán)沿臍帶血進(jìn)入胎兒體內(nèi),由于妊娠四個(gè)月前胎盤(pán)循環(huán)尚不健全，胎兒免疫功能尚未成熟對(duì)感染不發(fā)生反應(yīng)，故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個(gè)月后.

孕婦感染梅毒后，可導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎。也可以造成新生兒先天梅毒的一些皮膚粘膜表現(xiàn)及內(nèi)臟損害.34早期先天梅毒多發(fā)生在生后2周至3個(gè)月，患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差，皮膚萎縮似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤(rùn)性斑塊，掌跖有大皰或脫屑。口圍呈放射狀皸裂，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見(jiàn)卡他性鼻炎、喉炎、聲音嘶啞、破壞鼻軟骨可形成鞍鼻。骨骼損害形成骨膜炎，常在小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動(dòng)，稱(chēng)為巴羅（Parrot）氏假癱瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。35皮膚損害

梅毒性天庖瘡

斑丘疹性梅毒疹

梅毒性彌漫性（糜爛性）浸潤(rùn)性皮疹

梅毒性甲床（甲廓）炎

毛發(fā)損害粘膜損害

梅毒鼻炎

喉炎

口唇皸裂

粘膜斑中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)缙谙忍烀范?6骨損害

梅毒性軟骨炎

骨膜炎肝脾腫大血液學(xué)變化腎臟病變眼病變

脈絡(luò)膜炎

葡萄膜炎

青光眼早期先天梅毒37期先天梅毒病Murphy總結(jié)1960－1984年所診治例的臨床表現(xiàn)

肝腫大

（51％）

脾腫大

（49％）

貧血

（34％）

黃疸

（30％）

皮膚斑疹

（35％）

血小板減少

（41％）

鼻堵塞

（23％）

骨X線(xiàn)檢查異常

（61％）

淋巴結(jié)腫大

（32％）

假性麻痹

（28％）期先天梅毒3839404142晚期先天梅毒多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹(shù)膠腫另外三個(gè)特征性表現(xiàn)具有診斷意義：

實(shí)質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤(rùn)，影響視力

神經(jīng)性耳聾。

郝金森氏（Hutchinson）齒4344潛伏梅毒–未經(jīng)治療或治療劑量不足的情況下–梅毒患者可以在很長(zhǎng)時(shí)期沒(méi)有臨床表現(xiàn)，發(fā)展成為潛伏感染–血清反應(yīng)陽(yáng)性，腦脊液正常–在感染兩年以?xún)?nèi)為早期潛伏梅毒,如感染兩年以上為晚期潛伏梅毒–這類(lèi)患者雖無(wú)癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)又可以產(chǎn)生癥狀。45臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒46實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–

暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測(cè)–原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)–優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時(shí)間短敏感性達(dá)到80%–缺點(diǎn)需要受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本采集要求高需要在沒(méi)有開(kāi)始治療之前檢測(cè)47實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)直接檢查–

暗示野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測(cè)

原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時(shí)間短敏感性達(dá)到80%

缺點(diǎn)需要受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本采集要求高需要在沒(méi)有開(kāi)始治療之前檢測(cè)48實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡免疫熒光49實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)間接檢測(cè)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是用心磷脂作為抗原，檢測(cè)血清中抗心磷脂抗體，本實(shí)驗(yàn)敏感性高而特異性較低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：

熒光梅毒螺旋抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）

梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）

梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA)50實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)RPR(+)TPHA

(+)51實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的敏感性和特異性比較敏感性

(%)

特異性(%)一期 二期 潛伏 三期VDRL78100957198RPR86100987398TPHA76100979499FTA-ABS84100100969752梅毒血清學(xué)檢測(cè)抗體變化規(guī)律梅毒血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)順序:FTA

–Abs

IgM:在感染后25-30天可檢測(cè)出陽(yáng)性FTA-Abs

IgG

:TPHA:VDRL或RPR:梅毒螺旋體制動(dòng)實(shí)驗(yàn)，約50

to

60天53實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR假陽(yáng)性RPR

(+),TPHA

(+)現(xiàn)癥梅毒，治愈的晚期梅毒RPR

(-),TPHA

(+)極 期梅毒，治愈的 期梅毒RPR

(-),TPHA

(-)排除梅毒感染極 期梅毒（潛伏期尚無(wú)任何抗體產(chǎn)生）AIDS患者合并感染梅毒54影響梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性的常見(jiàn)原因非梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)感染因素細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、軟下疳病毒性肝炎傳染性單核細(xì)胞增多癥結(jié)核、麻風(fēng)、麻疹、瘧疾、水痘支原體或肺炎雙球菌肺炎其它螺旋體感染，如雅司、品他傳染性單核細(xì)胞增多癥麻風(fēng)瘧疾

萊姆病非感染因素妊娠、使用毒品、惡性腫瘤、自身免疫病、多發(fā)性骨髓瘤、慢性肝臟損害、衰老系統(tǒng)性紅斑狼瘡甲狀腺炎55神經(jīng)梅毒的CSF檢測(cè)Golden,

M.

R.

et

al.

JAMA2003;290:1510-1514.56診

斷臨床表現(xiàn)流行病學(xué)史實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果綜合判斷做出確診。對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或無(wú)神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)長(zhǎng)期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。57治療原則梅毒診斷必須明確，未經(jīng)過(guò)確診不能隨便治療早期診斷，及時(shí)治療治療劑量要足夠，療程必須規(guī)則治療后嚴(yán)格定期觀察隨訪(fǎng)傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療58治療的歷史汞治療時(shí)期（1497-1907）

韓柔《外科發(fā)揮》（1528）；李時(shí)珍《本草綱目》（1570）；歐洲（1497）；我國(guó)民間：三仙丹

碘劑治療砷劑治療時(shí)期（1907-1943）

鉍劑治療青霉素治療時(shí)期（1943-現(xiàn)在）59治療方案常用藥物

芐星青霉素

普魯卡因青霉素

四環(huán)素，強(qiáng)力霉素

紅霉素，阿奇霉素

水劑青霉素（神經(jīng)梅毒）

頭孢曲松納60早期梅毒（一二期，早期隱性梅毒）治療普魯卡因青霉素G

80萬(wàn)單位/日，肌注，連續(xù)10-15天芐星青霉素G

240萬(wàn)單共2-3次四環(huán)素

0.5g， 口服，4次/日，共15天紅霉素

0.5g， 口服，4次/日，共15天位/次，1次/周，肌注，

強(qiáng)力霉素100mg，2次/日，共15天6162晚期梅毒（三期，晚期隱性梅毒）、二期復(fù)發(fā)梅毒治療方案普魯卡因青霉素G

80萬(wàn)單位/日，肌注，連續(xù)20天芐星青霉素G

240萬(wàn)單共3次四環(huán)素

0.5g， 口服，4次/日，共30天紅霉素

0.5g， 口服，4次/日，共30天位/次，1次/周，肌注，

強(qiáng)力霉素100mg，2次/日，共30天63神經(jīng)梅毒的治療64藥物用量備注水劑青霉素1800－2400萬(wàn)單位/天。300－400萬(wàn)單位/次，每4小時(shí)一次靜點(diǎn)，共10－14天普魯卡因青霉素＋丙磺舒200－400萬(wàn)單位/天，肌注，同時(shí)服用丙磺舒500mg，Qid。共10－14天在依從性好的情況下應(yīng)用。頭孢曲松鈉2g/天，肌注或靜點(diǎn)，每天一次，共10－14天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限一般建議在結(jié)束神經(jīng)梅毒治療后，接著進(jìn)行1－3周的長(zhǎng)效青霉素治療早期先天梅毒治療方案腦脊液異常者

水劑青霉素G

5萬(wàn)單位/kg/日，分2次靜滴，連續(xù)10-14天。

普魯卡因青霉素G

5萬(wàn)單位/kg/日，肌注，連續(xù)10-14天。腦脊液正常者

芐星青霉素G

5萬(wàn)單位/kg，1次肌注65晚期先天梅毒治療方案普魯卡因青霉素G5萬(wàn)單位/kg/日，肌注，連續(xù)10-14天。兒童最大用量不超過(guò)成人患者用量。芐星青霉素5萬(wàn)單位/kg/周，肌注，連續(xù)3周。兒童最大用量不超過(guò)成人患者用量。紅霉素7.5-12.5mg/kg/日，分4次口服，共30天8歲以下兒童禁服四環(huán)素66孕婦梅毒治療原則治療方案與非妊娠病人基本相同在妊娠初3個(gè)月及妊娠末3個(gè)月各治療一個(gè)療程禁止使用四環(huán)素67梅毒治療后