醫(yī)院臨床管理-手術(shù)前準備及手術(shù)安全核查制度全套

醫(yī)院臨床管理-手術(shù)前準備及手術(shù)安全核查制度參照衛(wèi)健委印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號）、及我院職責、制度，結(jié)合本院實際情況，制訂本制度。一、術(shù)前準備管理（一）凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)師應嚴格掌握手術(shù)適應癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗體）。（二）擇期手術(shù)病人，術(shù)前必須完善相關(guān)術(shù)前準備工作，完成術(shù)前相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應及時匯報上級醫(yī)師或請相關(guān)科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術(shù)適應癥。擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（三）手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人（在手術(shù)前一天及術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生訪視，急診手術(shù)在手術(shù)進行前），向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務，內(nèi)容包括：病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目、術(shù)前準備完成情況等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄（并注明手術(shù)醫(yī)生訪視及訪視結(jié)果）。（四）主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論、制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須記錄在術(shù)前討論記錄本及病程記錄內(nèi)，并上報醫(yī)務科或業(yè)務院長審批。（五）手術(shù)醫(yī)師的確定應按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務科。（六）手術(shù)時間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷內(nèi)有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。（七）手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。（八）手術(shù)前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術(shù)前準備及評估前提前手術(shù)。（九）手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準備的病人進入手術(shù)室手術(shù)，患者或家屬的相解釋說明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負責。（十）醫(yī)護人員在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（十一）當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護士和巡回護士、其他相關(guān)人員）應提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對策，嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求進行。（十二）核査術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在手術(shù)護理記錄單背面。（十三）術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，通知麻醉科準備自體血回收設(shè)備。（十四）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（十五）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十六）應切實做好圍手術(shù)期病人的相關(guān)管理及準備工作，術(shù)前需要麻醉會診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術(shù)前評估工作。麻醉科和手術(shù)室應加強監(jiān)管力度，做好記錄，及時上報。如有違反上述規(guī)定的，報醫(yī)務科處理。二、手術(shù)部位識別標示為保證手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的正確，確保手術(shù)患者的安全。防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別錯誤，確保手術(shù)部位標記工作有據(jù)可依，特制定本制度。（一）凡需行手術(shù)治療的患者都在手術(shù)部位做標記。尤其對涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，必須對手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位做體表標識。（二）嚴格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《圍手術(shù)期管理制度》。（三）主管醫(yī)師術(shù)前要明確手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)目的。（四）主管醫(yī)生必須在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標識、標示；并與患者或家屬共同確認及核對。（五）手術(shù)室人員到病房接患者時，依據(jù)手術(shù)通知單和病歷與病房護士及患者或家屬三方同時核對，再次確認手術(shù)部位的體表標識，若無標示，禁止將患者接到手術(shù)室，待手術(shù)醫(yī)師標識清楚確認后方可接患者入手術(shù)室。（六）麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴格遵守《査對制度》，必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將進行的手術(shù)部位一致。若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚后方可進行麻醉。（七）切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方同時確認手術(shù)部位。（八）標記方式：普外科---以記號筆標識于相應手術(shù)體表部位。腔鏡手術(shù)---在切口位置用記號筆畫“X”。骨科---以記號筆標識手術(shù)切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L、R標注）?；继幰延屑啿?、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左”、“右”側(cè)（或以L、R標注）。耳鼻喉科---以記號筆標識于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“T”---喉”，"E”---'耳”，“N---“鼻”作為標識。泌尿外科---開放手術(shù)在患者手術(shù)部位畫一條“橫線”或“豎線”o神經(jīng)外科---以記號筆標識于患側(cè)頭皮。胸外科---根據(jù)病變部位用“橫線”做標示。眼科---以記號筆標識于患側(cè)眉上方正中，圓圈“O”標識在手術(shù)眼同側(cè)的前額發(fā)際下方處；若患眼覆蓋有紗布則以紗布為標識。婦科---剖腹探查術(shù)或子宮切除術(shù)以記號筆于下腹部體表部位標記“橫線”或“豎線”，經(jīng)陰道手術(shù)于陰阜處標記“GR”。產(chǎn)科---剖宮產(chǎn)橫切口于相應手術(shù)體表部位以“橫線”標示，剖宮產(chǎn)豎切口于相應手術(shù)體表部位以“豎線”標示?？谇豢?--手術(shù)部位體表以E1裂線及面部中線為坐標，分四個象限，標示于同側(cè)的上唇或下唇。乳腺甲狀腺外科---手術(shù)部位畫“橫線”。介入手術(shù)---穿刺部位畫“X”。腎內(nèi)科---手術(shù)部位畫“橫線”。對不便在體表作手術(shù)部位識別標示的患者，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)患左腕加一紅色腕帶作為標志，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名稱。同時準備好一份書面的替代程序，即在術(shù)前醫(yī)患溝通告知記錄里面寫明“手術(shù)部位確認為---xx部位”并與家屬及患者確定后簽字。涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導管手術(shù)、牙齒的侵入性操作；不適合做皮膚標記的嬰幼兒，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好記號。（九）手術(shù)科室應嚴格按照此規(guī)定，對手術(shù)患者進行認真的體表標識。手術(shù)部位體表標志是作為手術(shù)部位的再次確認，并不能代替其他的鑒別、核對方式。（十）注意事項：手術(shù)標記釆用不掉色的黑色油性記號筆。三、手術(shù)風險評估（一）手術(shù)風險標準是依據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”、“手術(shù)超過標準時間完成組”。（二）手術(shù)風險分級的計算手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級。表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口Pl、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時表2：手術(shù)風險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風險分級NNIS1級3級1級準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。按照手術(shù)風險評估表由麻醉醫(yī)師負責麻醉分級（ASA分級）的確認。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核査由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。按照手術(shù)風險評估表由手術(shù)醫(yī)師負責手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別的確認、術(shù)后隨訪切口愈合的記錄?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核査患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。按照手術(shù)風險評估表由巡回護士負責手術(shù)持續(xù)時間的確認。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步