醫(yī)院臨床管理-手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)安全核查制度全套

醫(yī)院臨床管理-手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)安全核查制度參照衛(wèi)健委印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號(hào)）、及我院職責(zé)、制度，結(jié)合本院實(shí)際情況，制訂本制度。一、術(shù)前準(zhǔn)備管理（一）凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗體）。（二）擇期手術(shù)病人，術(shù)前必須完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成術(shù)前相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（三）手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人（在手術(shù)前一天及術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生訪視，急診手術(shù)在手術(shù)進(jìn)行前），向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，內(nèi)容包括：病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷上詳細(xì)記錄（并注明手術(shù)醫(yī)生訪視及訪視結(jié)果）。（四）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論、制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須記錄在術(shù)前討論記錄本及病程記錄內(nèi)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。（五）手術(shù)醫(yī)師的確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（六）手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷內(nèi)有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（八）手術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以制度為準(zhǔn)，嚴(yán)禁熟人在未完成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估前提前手術(shù)。（九）手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的病人進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)，患者或家屬的相解釋說(shuō)明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。（十）醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（十一）當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護(hù)士和巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求進(jìn)行。（十二）核査術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。（十三）術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，通知麻醉科準(zhǔn)備自體血回收設(shè)備。（十四）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（十五）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十六）應(yīng)切實(shí)做好圍手術(shù)期病人的相關(guān)管理及準(zhǔn)備工作，術(shù)前需要麻醉會(huì)診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術(shù)前評(píng)估工作。麻醉科和手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，做好記錄，及時(shí)上報(bào)。如有違反上述規(guī)定的，報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。二、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示為保證手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式的正確，確保手術(shù)患者的安全。防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別錯(cuò)誤，確保手術(shù)部位標(biāo)記工作有據(jù)可依，特制定本制度。（一）凡需行手術(shù)治療的患者都在手術(shù)部位做標(biāo)記。尤其對(duì)涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，必須對(duì)手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位做體表標(biāo)識(shí)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《圍手術(shù)期管理制度》。（三）主管醫(yī)師術(shù)前要明確手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)目的。（四）主管醫(yī)生必須在術(shù)前用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示；并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。（五）手術(shù)室人員到病房接患者時(shí)，依據(jù)手術(shù)通知單和病歷與病房護(hù)士及患者或家屬三方同時(shí)核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室，待手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識(shí)清楚確認(rèn)后方可接患者入手術(shù)室。（六）麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《査對(duì)制度》，必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將進(jìn)行的手術(shù)部位一致。若無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚后方可進(jìn)行麻醉。（七）切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方同時(shí)確認(rèn)手術(shù)部位。（八）標(biāo)記方式：普外科---以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于相應(yīng)手術(shù)體表部位。腔鏡手術(shù)---在切口位置用記號(hào)筆畫(huà)“X”。骨科---以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)手術(shù)切開(kāi)線或以直徑2-3厘米空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L、R標(biāo)注）?；继幰延屑啿?、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標(biāo)示且注明為“左”、“右”側(cè)（或以L、R標(biāo)注）。耳鼻喉科---以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“T”---喉”，"E”---'耳”，“N---“鼻”作為標(biāo)識(shí)。泌尿外科---開(kāi)放手術(shù)在患者手術(shù)部位畫(huà)一條“橫線”或“豎線”o神經(jīng)外科---以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)頭皮。胸外科---根據(jù)病變部位用“橫線”做標(biāo)示。眼科---以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于患側(cè)眉上方正中，圓圈“O”標(biāo)識(shí)在手術(shù)眼同側(cè)的前額發(fā)際下方處；若患眼覆蓋有紗布則以紗布為標(biāo)識(shí)。婦科---剖腹探查術(shù)或子宮切除術(shù)以記號(hào)筆于下腹部體表部位標(biāo)記“橫線”或“豎線”，經(jīng)陰道手術(shù)于陰阜處標(biāo)記“GR”。產(chǎn)科---剖宮產(chǎn)橫切口于相應(yīng)手術(shù)體表部位以“橫線”標(biāo)示，剖宮產(chǎn)豎切口于相應(yīng)手術(shù)體表部位以“豎線”標(biāo)示?？谇豢?--手術(shù)部位體表以E1裂線及面部中線為坐標(biāo)，分四個(gè)象限，標(biāo)示于同側(cè)的上唇或下唇。乳腺甲狀腺外科---手術(shù)部位畫(huà)“橫線”。介入手術(shù)---穿刺部位畫(huà)“X”。腎內(nèi)科---手術(shù)部位畫(huà)“橫線”。對(duì)不便在體表作手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的患者，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)患左腕加一紅色腕帶作為標(biāo)志，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名稱。同時(shí)準(zhǔn)備好一份書(shū)面的替代程序，即在術(shù)前醫(yī)患溝通告知記錄里面寫(xiě)明“手術(shù)部位確認(rèn)為---xx部位”并與家屬及患者確定后簽字。涉及替代程序的其他情況的實(shí)例包括：?jiǎn)纹鞴偈中g(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門(mén)手術(shù)等；事前沒(méi)有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)、牙齒的侵入性操作；不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好記號(hào)。（九）手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格按照此規(guī)定，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)真的體表標(biāo)識(shí)。手術(shù)部位體表標(biāo)志是作為手術(shù)部位的再次確認(rèn)，并不能代替其他的鑒別、核對(duì)方式。（十）注意事項(xiàng)：手術(shù)標(biāo)記釆用不掉色的黑色油性記號(hào)筆。三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙。II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)（ASA分級(jí)）。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”、“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為NNIS-0級(jí)，1分為NNIS-1級(jí)、2分為NNIS-2級(jí)，3分為NNIS-3級(jí)。表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口Pl、P2未超出3小時(shí)1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時(shí)表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例項(xiàng)目病人甲病人乙病人丙類型評(píng)分類型評(píng)分類型評(píng)分麻醉分級(jí)P31P41P10切口清潔度分級(jí)II類0III類1IV類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)NNIS1級(jí)3級(jí)1級(jí)準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）的確認(rèn)。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核査由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別的確認(rèn)、術(shù)后隨訪切口愈合的記錄。患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核査患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步