大面積燒傷深度燒傷-課件

大面積深度燒傷病人的創(chuàng)面修復(fù)問題—同樣適合于慢性創(chuàng)面2020/11/131大面積燒傷的定義：≥50%體表面積的燒傷。深度燒傷的定義：≥21天愈合的創(chuàng)面。盡管燒傷是個(gè)病，但創(chuàng)面修復(fù)仍然是重中之重。如何早期修復(fù)，不僅挽救患者的生命，同時(shí)也可以減少功能和外形問題。2020/11/132你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”MedicalObjectivesSurvivalEarliest

closureLeast

donor

skinMinimum

scarAcute

burnsBurn

scarsCongenitallesions2020?/11/C13

hronic

wounds5供皮區(qū)（donor

site）不足是主要問題自體皮的厚度來考慮（刃厚、超?。┳泽w皮的擴(kuò)大倍數(shù)自、異體（種）皮的間隔（混合移植）臨時(shí)生物敷料覆蓋爭(zhēng)取時(shí)間爭(zhēng)取非手術(shù)創(chuàng)面良好覆蓋下的奇跡長(zhǎng)皮復(fù)合移植（人工真皮+自體表皮或表皮細(xì)胞）組織工程皮膚和未來的干細(xì)胞治療2020/11/136自體皮的擴(kuò)大倍數(shù)郵票狀植皮網(wǎng)狀植皮Meek植皮2020/11/137異體（種）皮的間隔（混合移植）間隔植皮（Jackson,1954）打孔鑲嵌（上海瑞金醫(yī)院,1960）微粒皮(張明良，1986)2020/11/138復(fù)合移植（人工真皮+自體表皮或表皮細(xì)胞人工真皮Integra，Pelnic,脫細(xì)胞真皮（異體和異種）意義：不僅在于使創(chuàng)面愈合，而且使創(chuàng)面愈合的更好(修復(fù)——再生)2020/11/139陸樹良教授：瘢痕形成機(jī)制的研究：完善了真皮“模板缺損”學(xué)說（中華燒傷雜志2007）1981Burke

JF，Yannas

IV

首先在研發(fā)Integra時(shí)首先提出Template

和Neodermis1995

Livesey

SA

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞異種真皮加自體斷層皮片移植沒有炎癥反應(yīng)和免疫排斥，因此提出“真皮模板”陸教授深入研究，深化了該假說，提出了真皮組織的三維結(jié)構(gòu)和成分在調(diào)控Fb的功能。尤其是真皮支架孔徑的大小因素。2020/11/1310真皮再生的可能性胎兒傷口無瘢痕愈合真皮再生模板真皮再生“因子”的引入干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用2020/11/1311胎兒傷口無瘢痕愈合在諸多影響胎兒無瘢痕愈合的因素中，生長(zhǎng)因子的差異是最重要的因素。有研究顯示，在無瘢痕愈合傷口中，TGF-β3高表達(dá)而TGF-β1低表達(dá)PDGF呈低表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在無瘢痕愈合傷口中可以快速上調(diào)，促進(jìn)血管形成和長(zhǎng)入。2020/11/1312胎兒傷口無瘢痕愈合Teusner等通過DD-PCR研究胎兒無瘢痕愈合基因表達(dá)差異發(fā)現(xiàn)胚胎期細(xì)胞的一種轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物對(duì)創(chuàng)面愈合有強(qiáng)烈的正調(diào)節(jié)作用，它編碼一種含有249個(gè)氨基酸殘基的蛋白，被命名為FcgammaRⅢ-X，有利于胚胎期皮膚的無瘢痕愈合。2020/11/1313真皮再生模板真皮替代物在皮膚重建中具有重要作用，

是真皮再生的模板（dermal

regenerationtemplate，DRT），可減少瘢痕過度增生，控制攣縮，提高創(chuàng)面愈合速度，增加創(chuàng)面

愈合后皮膚的彈性、柔軟性及機(jī)械耐磨性，而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可促進(jìn)表皮生長(zhǎng)、分化，誘導(dǎo)基底膜形成。2020/11/1314真皮再生模板真皮替代物天然真皮替代物Alloderm人工合成真皮替代物無細(xì)胞真皮替代物Integra，PELNAC含細(xì)胞真皮替代物Dermagraft2020/11/1315Integra，PELNAC都應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間了，經(jīng)得住臨床驗(yàn)證，但都需要2-3周的血管化。2020/11/1316PELNIC

移植后2周2020/11/1317去除表層硅膠膜后2020/11/1318自體刃厚皮打孔2020/11/1319移植后即刻2020/11/1320一周存活后2020/11/1321一個(gè)月后2020/11/1322復(fù)合皮移植后78個(gè)月復(fù)合移植皮膚基本近似正常，表面稍顯干燥2020/11/1323汗腺的再生？（脫細(xì)胞異種真皮移植6.5

年后）2020/11/1324移植后6.5年2020/11/13252020/11/1326真皮再生“因子”的引入各種生長(zhǎng)因子的基因?qū)胛锢砘蚧瘜W(xué)結(jié)合：VEGF、bFGF、Ang、GM-CSF等從快速血管化考慮問題2020/11/1327表皮正常皮膚，HE×100真皮皮下組織表皮支架＋自體皮移植，Masson×100真皮支架2020/11/1328移植后1周，Masson×200真皮側(cè)支架內(nèi)無新生血管，基底側(cè)新生血管開

始長(zhǎng)入，已有較多成纖

維細(xì)胞侵入支架，但支

架內(nèi)未見新生膠原合成。移植后4周，Masson×200新生血管已長(zhǎng)到支架真皮側(cè)（

），真皮側(cè)支架內(nèi)成纖維細(xì)胞已合成較多新生膠原（

）。2020/11/1329Masson×400支架( )能誘導(dǎo)真皮成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入其中，成纖維細(xì)胞合成的新生膠原成團(tuán)束狀()，類似真皮膠原的結(jié)構(gòu)。Masson×1002020/11/1330HE×400Masson×400HE染色可見到支架內(nèi)梭形的成纖維細(xì)胞（

）及其合成的新生膠原（）。Masson染色可見藍(lán)染的新生團(tuán)束狀膠原（）2020/11/1331透射電鏡（TEM）證實(shí)支架內(nèi)新生膠原的合成。移植后1周，可見支架結(jié)構(gòu)（

）移植后4周，可見支架結(jié)構(gòu)（）,并可見支架內(nèi)新生膠原合成（

）。2020/11/1332CBA:

TEM×970

B:

TEM×6200C:

TEM×39000新生血管支架新生膠原成纖維細(xì)胞A2020/11/13332020/11/1334支架誘導(dǎo)真皮組織再生可能與支架的血管化能力有關(guān)血管化慢，一方面使移植的薄層自體皮存活性降

低，部分自體皮壞死后真皮自身進(jìn)行修復(fù)（而非

再生），鏡下可見其真皮結(jié)構(gòu)的改變（主要是膠

原束狀結(jié)構(gòu)的改變）；另一方面，支架內(nèi)的缺血

狀態(tài)使異物巨細(xì)胞在早期就增多，吞噬降解支架，使支架對(duì)成纖維細(xì)胞的誘導(dǎo)支撐作用喪失。血管化快，一方面使移植的薄層自體皮存活性增高，鏡下可見其真皮結(jié)構(gòu)無明顯改變；另一方面，支架內(nèi)異物巨細(xì)胞少，成纖維細(xì)胞沿支架分布，

合成細(xì)胞外基質(zhì)，各種細(xì)胞分泌的膠原酶降解支

架，使支架的降解與組織的再生得到同步。組織工程皮膚和未來的干細(xì)胞組織工程皮膚（永久和長(zhǎng)期）Apligraf轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：臨床GMP我們的研究未來的干細(xì)胞iPS2020/11/1335組織工程皮膚（永久和長(zhǎng)期）Apligraf2020/11/1336Comparisons

of

Cell

Types

in

Native,

Engineered

&Grafted

Skin2020/11/13

37Partial-thickness

Wounds2020/11/1338lEpidermaHealingMigrationProliferationStratification

&Differentiation2020/11/13392020/11/1340Temporary

Skin

Substitutes(dressings)Permanent

Skin

Substitutes

(grafts)2020/11/13412020/11/1342Skin

Substitutes

Costs2Biologic

Processes

for

TE020/11/1343Mass

Culture

of

KeratinocytesNunc

Cell

Factories,

~6250

or

1250

cm2

eachKerator

BioreactorCell

Growth

Summary(Assumptions:

10

cm2

skin

@

1X106

cells/cm2,lag=1d/sc,

growth

rate=1PD/d,

ESS

inoculum

1X106cells/cm2

)2020/11/1346CompositionEngineered

Skin

Substitutesbiopolymer

substratelyophilized

collagen-GAGgamma-irradatedESS

histologyfibroblasts

fillbiopolymerkeratinocytes

stratifycornified

surface

forms202?0/a11v/1a3

scular47BrdU

labeling

of

DNA

SynthesisKalyanaraman

and

Boyce,

J

Surg

Res,

20092020/11/1348ESS

with

HK

fromKeratorLeft)

A,B,

Kerator;

C,D,

FlasksWound

AreaA,

C,

Two

weeks;

B,

D,

Sixweeks2020/11/13Kalyanaraman

and

Boyce,

J

Surg

Res,

2009Right)

Plot

of

%Original49Patient

Enrollment

&2020/11/1350TreatmentIDE

980023:

1998-2003Boyce

et

al,

J

Trauma60:821-829,

20062020/11/1351Patient

Demographicsn

=

40

patientsSurgicalMethodsESS

were:~

6

X

6

cm,

or

12

X

12

cmcovered

with

N-Terface?attached

with

staplesDressings

were:fine

meshgauzecoarse

gauzeirrigated

with

antimicrobialsstretched

Spandex?2020/11/1352ResultsAGESS

ESSPOD

14POD

28ResultsPOD

182POD

365Healed

Skin

Histology1

month1

year0.1mmCSSESSAGAG2020/11/1355ResultsTBSA

closed:

POD

28 TBSA

covered

vs

%

FT

burnESS2020/11/13Results: Vancouver

ScoreES2020/11/1357SSacramento

ShrinersD

Greenhalgh,

MD,

T

Palmieri,

MD: 6

ptstreatedCSS2020/11/1358Cultured

Skin

SubstitutesCombined

with

Integra

Artificial

Skinskin

is

soft,

smooth

&strongusually

no

regraftingpigmentation

is

deficient59AGESS2020/11/13Boyce

et

al,

JBCR

20:453,

1999.Outcome

after

95%

TBSA

BurnsESS2020/11/1360AGPt

130:3-6

months

aftertreatmentUS

Regulatory

IssuesRegulation

of

TE

skin

as

devices

(IDE),drugs(IND),

biologics

(BLA),

or

combinationproducts?Safety:Positivebenefit-to-riskratioXenotransplantation

Guidelines;

April,

2003E