腎病科慢性腎小球腎炎“一病一品”

慢性腎小球腎炎“一病一品”一、慢性腎小球腎炎患者“一病一品”護理框架二、慢性腎小球腎炎患者“一病一品”護理方案腎小球疾病即腎小球毛細血管形態(tài)和(或)功能性的損傷，它不是單一的疾病，而是由多種病因和多種發(fā)病機制引起，病理類型各異、臨床表現(xiàn)又常有重疊的一組疾病，可將其分為原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎小球疾病。原發(fā)性腎小球疾病可分為急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球疾病及腎病綜合征5個類型。這里我們重點介紹的是慢性腎小球腎炎患者的護理方案。慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點為病程長，病情遷延，病變緩慢持續(xù)進展，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭。(一)慢性腎小球腎炎患者入院時【熱心接】患者入院后，責任護士應(yīng)妥善安置患者，以熱情緩慢的語調(diào)為患者介紹工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度及告知提醒，完成入院評估，安排患者入院第一餐，讓其感受到家的溫暖。嚴格執(zhí)行責任制護理模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理，了解患者需求，保證患者住院期間的舒適與安全。(1)入院介紹1)人員介紹：主治醫(yī)生、主管醫(yī)生、護士長、責任護士、同病室病友等。2)病房環(huán)境：病室、廁所、護士工作站、醫(yī)生辦公室、污物間、消防安全通道、開水間等。3)設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間等。4)規(guī)章制度：探視制度、陪住制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度等。5)告知提醒：患者權(quán)利及義務(wù)，不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，不在病室打電話，保持安靜、妥善保管個人財物等。(2)基礎(chǔ)評估1)入院護理評估表。2)ADL評估表。3)跌倒/墜床評估表。4)壓瘡評估表。(3)?？圃u估1)營養(yǎng)的評估：腎臟疾病患者的營養(yǎng)評估方法包括飲食調(diào)查、營養(yǎng)評估工具和實驗室檢查。飲食調(diào)查包括：飲食習慣與嗜好、飲食量和種類、液體攝入量及是否伴有胃部不適；營養(yǎng)評估工具包括體重、體質(zhì)指數(shù)、NRS-2002評估表等；實驗室檢查包括近期血尿常規(guī)、尿蛋白定量、肌酐、尿素氮、血白蛋白、血中離子的濃度等能夠反映營養(yǎng)狀況的指標。2)水腫的評估：責任護士需評估水腫的發(fā)生時間、部位、對稱性、類型及水腫的程度。水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，晨起明顯，嚴重時可以累及到下肢及全身。腎性水腫性質(zhì)軟而易移動，臨床呈凹陷性(用手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷)。檢查方法為：用手指在局部按壓5秒后移去，如在移去手指5秒后仍不能恢復(fù)原狀，即為凹陷性水腫。臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時早期水腫僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體下垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。3)血尿的評估：血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿，前者是指尿液呈紅色或洗肉水樣色；鏡下血尿是指尿色正常，新鮮尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細胞大于3個。責任護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生評估患者尿液的顏色、性狀、尿中有無血塊、血尿的的誘因、血尿與排尿的關(guān)系、伴隨癥狀、伴隨體征、生命體征、了解既往疾病史、用藥情況、異?；炛笜撕蜋z查結(jié)果。4)蛋白尿的評估：評估患者尿量、尿色、性狀、有無泡沫及尿路刺激征，了解患者目前病情、治療及用藥情況、營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚情況、有無水腫，關(guān)注患者各種檢查和檢驗結(jié)果，如尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血清白蛋白、腎功能、凝血功能、腎臟B超、腎血管彩超、腎活檢等。5)高血壓的評估：評估患者一般狀況、生命體征、血壓及變化特點、自我管理行為，了解患者目前病情、治療及用藥情況。(二)慢性腎小球腎炎患者住院中【耐心講】針對患者年齡、文化程度、理解能力及需求，利用多種宣教方式，為患者講解疾病知識及護理知識，根據(jù)患者提出的問題給予正確解答。(1)病因及發(fā)病機制：慢性腎小球腎炎病理類型多樣，絕大多數(shù)由不同病因、不同病理類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，僅少數(shù)由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎所致。其發(fā)病機制主要與原發(fā)病的免疫炎癥損傷有關(guān)。此外，高血壓、大量蛋白尿、高血脂等非免疫因素亦參與其慢性化進程。(2)臨床表現(xiàn)：慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年男性為主。本病的癥狀輕重不一，起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱匿、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本癥狀，早期可有體倦乏力、腰膝酸痛、食欲減退等，水腫時有時無，且多為眼瞼和(或)下肢的輕中度水腫，晚期持續(xù)存在。此外，部分患者以高血壓為突出表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓性心臟病、眼底出血及視神經(jīng)乳頭水腫等。此病病情時輕時重，病情遷延反復(fù)，腎功能漸進性減退，最終發(fā)展至終末期腎衰竭。1)隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床癥狀。偶有輕度水腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。2)急性起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、妊娠、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或應(yīng)用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當治療后病情可有一定程度的緩解。3)慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、食欲缺乏、眼瞼和(或)下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，早期為輕度蛋白尿和鏡下血尿，部分患者可表現(xiàn)為大量蛋白尿或肉眼血尿。也有患者以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正常或不同程度受損(內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥)。(3)輔助檢查：慢性腎小球腎炎常用的輔助檢查包括尿液檢查、血液檢查、B超檢查、腎活體組織檢查。1)尿液檢查：常見檢查包括尿常規(guī)、尿沉渣、尿相位差鏡檢、尿白細胞分類、尿蛋白電泳、β?微球蛋白、腎早損、24h尿蛋白定量、24h肌酐清除率等。尿蛋白檢測包括尿總蛋白檢測、尿白蛋白檢測和其他尿蛋白檢測。前者包括兩種方法，一是檢測24h尿總蛋白排泄率，>150mg/24h診斷為蛋白尿，<1.5g/24h為少量蛋白尿，1.5～3.5g/24h為中等量蛋白尿，>3.5g/24h為大量蛋白尿；二是測定隨機尿的總蛋白/肌酐比值(表1-20)。尿白蛋白檢測方法包括24h尿白蛋白總量和隨機尿白蛋白/肌酐比值(表1)。尿標本的種類繁多，留取標本時要告知患者正確留取尿標本的方法及注意事項：①尿常規(guī)、尿沉渣、蛋白電泳、腎早損等檢查留取方法：留取晨起后第1次尿液的中段尿放入清潔容器內(nèi)，放在標本車上及時送檢，尿液被污染、放置時間過長、留尿前飲水太多都會影響檢查結(jié)果。②24h尿蛋白定量、24h肌酐清除率、24h尿離子等檢查留取方法：將當日早上第1次尿棄去，從第2次開始保留至次日早上起來的第1次尿，全部留在一個容器內(nèi)，混勻，測量總尿量并留出一部分放在標本杯內(nèi)，再將總尿量告訴護士，由護士記錄在化驗單上。③尿相位差鏡檢及尿白細胞分類：每天早7：30留尿于尿杯中，即刻送檢，一定要保證尿液的新鮮。表1隨機尿檢測蛋白尿及白蛋白尿的定義隨機尿正常微量白蛋白尿白蛋白尿或臨床蛋白尿尿蛋白/肌酐比值尿白蛋白/肌酐比值30～300mg/g2)血液檢查：常見檢查包括血常規(guī)、紅細胞沉降率、凝血功能、免疫球蛋白、補體、ANCA、GBM、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血白蛋白等檢查。告知患者抽血檢查的注意事項：①飲食：大多數(shù)檢驗項目都要求在清晨空腹采血，咖啡、濃茶、高糖及可樂類飲料應(yīng)禁食。肝功能、血脂、凝血等項目要求禁食12～16h，且前1d的晚餐應(yīng)當避免飲酒、禁食高脂肪、高蛋白飲食。飲食對血脂檢驗影響很大，至少應(yīng)當在抽血的前3d內(nèi)保持正常飲食。在做內(nèi)生肌酐清除率測定之前，患者應(yīng)禁食肉類3d，不飲咖啡和茶，停用利尿藥，試驗前避免劇烈運動，補充足量的水。②睡眠與運動：抽血前一晚應(yīng)睡眠充足，劇烈運動可以使許多血液成份發(fā)生改變，甚至持續(xù)24h以上，因此劇烈運動之后不應(yīng)立即抽血；快步行走之后，至少應(yīng)休息10～15min然后再抽血。應(yīng)在平靜狀態(tài)下抽血，避免情緒激動。③飲水：抽血前可適當喝一小杯水，抽血時應(yīng)放松心情；有暈血史者要提前告知抽血護士，可帶些糖果、巧克力等，抽完血后立即含服可緩解癥狀。④藥物：許多藥物(如維生素C、雌激素、降血脂藥等)對檢驗結(jié)果尤其是血、尿、便的生化檢驗結(jié)果產(chǎn)生影響，抗生素應(yīng)用將對微生物培養(yǎng)檢驗結(jié)果產(chǎn)生直接的影響。責任護士應(yīng)了解待檢者近期及當前相關(guān)藥物應(yīng)用情況并給予適當指導(dǎo)，在對檢驗結(jié)果可能產(chǎn)生明顯的影響時，應(yīng)當在檢驗申請單上注明，或以電話或其他方式告知相關(guān)檢驗人員。如降血脂藥、避孕藥、噻嗪類利尿藥、β受體阻滯藥、免疫抑制藥、某些降壓藥、降糖藥、胰島素及其他激素制劑等可影響血脂檢驗結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥物特性，在做血脂檢驗前停藥數(shù)天至數(shù)周。如不能停藥，應(yīng)記錄用藥情況，恰當評估藥物對檢驗結(jié)果的影響。⑤注意生理差異：臨床醫(yī)師申請檢驗項目及評估檢驗報告時，應(yīng)考慮性別、年齡、晝夜節(jié)律、季節(jié)變動、生理周期(如妊娠、月經(jīng))等因素對檢驗結(jié)果的影響，并給予必要指導(dǎo)。⑥檢查后配合及注意事項：一松、二壓、三敷?！耙凰伞保撼橥暄螅瑖诨颊咚砷_拳頭；“二壓”：用無菌棉簽在針孔處按壓5～10min，中老年人或者有出血傾向者應(yīng)延長按壓時間，切勿揉搓穿刺部位；“三敷”：如果局部出現(xiàn)淤血，24h后用溫熱毛巾濕敷，以加快局部血液循環(huán)、促進淤血消散。一般皮下淤血會被身體慢慢吸收，時間需要大約2周。3)B超檢查：此項檢查可了解泌尿系統(tǒng)器官的形態(tài)、位置、功能以及有無占位性病變，從而協(xié)助診斷。慢性腎小球腎炎患者早期腎大小正常，晚期可出現(xiàn)雙腎對稱性縮小、皮質(zhì)變薄。檢查前準備及注意事項：①檢查前1d需進素食，不喝奶，檢查當日清晨禁食、禁水，排空大小便(便秘患者于檢查前2d遵醫(yī)囑服用緩瀉劑)；②檢查當天盡量少說話，檢查當日清晨不能吸煙及嚼食口香糖。4)腎臟活體組織檢查：可確定腎小球腎炎的病理類型，協(xié)助疾病的診斷，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。檢查前后注意事項見“?？谱o理品牌：腎穿刺的護理”。(4)治療方式：應(yīng)根據(jù)腎臟活體組織檢查的病理類型進行有針對性的治療，同時加強預(yù)防和延緩慢性腎衰竭進展的綜合防治措施，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。1)飲食治療原則：慢性腎小球腎炎患者應(yīng)給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時控制飲食中磷的攝入，達到減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化的作用。水腫嚴重者應(yīng)限制水分的攝入。①低鹽、低脂飲食：見“高血壓”。②優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：根據(jù)腎功能的狀況給予低蛋白飲食(每天0.6~1.0g/kg)和必需氨基酸治療，保證進食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如：瘦肉、魚、蛋、奶、大豆制品等)，限制蛋白入量后同樣可以達到低磷飲食的作用。在進食低蛋白飲食時，應(yīng)適當增加糖類的攝入以滿足機體生理代謝所需要的熱量，防止負氮平衡。在低蛋白飲食2周后可使用必需氨基酸或α-酮酸(每天0.1～0.2g/kg)。極低蛋白飲食者(0.3g/kg)，應(yīng)適當增加α-酮酸或必需氨基酸的攝入(8～12g/d)，以防止負氮平衡。腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整蛋白攝入量。③低鉀飲食：當出現(xiàn)腎功能不全時，腎排鉀功能減弱，會引起體內(nèi)血鉀增高，引起心律不齊，甚至心跳驟停，危及生命，故應(yīng)配合飲食治療，避免進食含鉀量較高的食物，為其講解烹飪過程中的降鉀技巧。④低磷飲食：腎功能惡化時，體內(nèi)磷酸鹽無法隨尿液排出而滯留在體內(nèi)，使血磷含量增高；而血鈣濃度下降，促使甲狀旁腺激素分泌增加，骨鈣游離到血中，產(chǎn)生骨骼病變，骨痛皮膚瘙癢、心血管鈣化等問題。告知患者避免進食含磷高的食物。2)控制血壓：控制血壓尤其是腎內(nèi)毛細血管高血壓是延緩慢性腎衰竭進展的重要措施，可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止發(fā)生心血管疾病的合并癥，并改善遠期預(yù)后。①降壓治療的原則(表2)。②非藥物治療：限制鈉的攝入，采取低鹽飲食，伴高血壓患者應(yīng)限鹽(<3g/d)，鈉攝入量控制在80～100mmol，降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進行；調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當鍛煉等。③藥物治療：應(yīng)選用對腎有保護作用的降壓藥物，一般多選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)、鈣通道阻滯藥(CCB)、利尿藥和β受體阻滯藥等。a臨床與實驗研究結(jié)果均證實，ACEI和ARB具有降低腎小球毛細血管內(nèi)壓，緩解腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿及保護腎功能的作用，為腎小球腎炎降壓首選藥物，使用時應(yīng)注意監(jiān)測血壓和腎功能，腎功能損害的患者(血肌酐>264μmol/L)使用此類藥物時應(yīng)注意高鉀血癥的防治。部分患者首次應(yīng)用ACEI與ARB2周左右會出現(xiàn)血肌酐升高，需要檢查有無危險因素，如果未超過基礎(chǔ)水平的30%，仍然可以繼續(xù)應(yīng)用，有雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用ARB類。b腎功能較差時，噻嗪類利尿藥無效或療效較差，應(yīng)改用襻利尿藥。c血壓控制欠佳時，可聯(lián)合應(yīng)用多種抗高血壓藥物將血壓控制到靶目標值。常用降壓藥物的使用及注意事項見“高血壓”。表2慢性腎小球腎炎的降壓治療原則原則具體要求肌酐清除率15～60ml/min，蛋白尿≥1.0g/24h，無心腦血管合并癥的患者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下肌酐清除率60ml/min以上，蛋白尿<1.0g/24h者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下平均動脈壓不能<90mmHg切忌血壓波動從一種藥物小劑量開始，必要時聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意合理選擇藥物首選具有腎保護作用的降壓藥物3)利尿消腫：應(yīng)用血漿或人血白蛋白或其他擴張血管藥物后使用利尿藥利尿消腫，排出身體多余水分。利尿藥使用后的不良反應(yīng)主要包括代謝異常過敏反應(yīng)等，其中以容量消耗、低鈉血癥、低鉀血癥最為常見。①告知患者注意出入量的平衡及體重的變化，這兩項對于判斷病情變化及調(diào)整用藥有重要作用，應(yīng)準確記錄出入量，正確測量體重并做好記錄；②應(yīng)用利尿藥應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)(血液中鉀、鈉、氯等)的變化，避免過度脫水所致血壓降低及電解質(zhì)紊亂。常用利尿藥物詳見“高血壓”。4)抗凝治療：當血清白蛋白低于2.5g/dL(25g/L)時，發(fā)生血栓并發(fā)癥的風險明顯增加。嚴重水腫導(dǎo)致活動減少、肥胖、病情反復(fù)發(fā)作或者入院做手術(shù)等，可進一步增加血栓發(fā)生的風險，對于高危患者需要給予低劑量的預(yù)防性抗凝治療。應(yīng)用此類藥物時應(yīng)注意：①有過敏、血小板減少、凝血功能異?；蚧顒映鲅呓?，消化性潰瘍、易出血性手術(shù)后、動脈性高血壓者慎用；②定期監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能、大便潛血、血鉀及肝腎功能；③密切觀察皮膚、口腔黏膜有無出血點。5)抑制免疫反應(yīng)：不同病理類型的慢性腎小球腎炎其發(fā)病機制多為免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。①激素療法：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。a應(yīng)用激素沖擊療法時應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，配合醫(yī)師及時給予處理；b對于糖尿病患者、高血壓患者、有精神病史者應(yīng)采取嚴密的醫(yī)療監(jiān)護并盡可能縮短療程；c因糖皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥與用藥的劑量和時間有關(guān)，應(yīng)用藥物時應(yīng)個體化，嚴密監(jiān)測激素應(yīng)用后的不良反應(yīng)；d結(jié)核病潛伏期或結(jié)核菌素試驗陽性的患者應(yīng)用本藥時必須小心觀察以防疾病復(fù)發(fā)；e應(yīng)用激素應(yīng)逐漸遞減用藥量；f皮質(zhì)類固醇應(yīng)慎用于眼部單純皰疹患者，以免引起角膜穿孔；g應(yīng)注意觀察長期接受類固醇激素治療的嬰兒及兒童的生長發(fā)育情況；h避免在三角肌注射，易引起皮下萎縮。②細胞毒藥物：用于各種自身免疫性疾病，可單獨用藥，但與皮質(zhì)激素并用則療效較佳，且不良反應(yīng)較少。常用藥物為環(huán)磷酰胺，應(yīng)用時需大量飲水，必要時靜脈補液，預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。③免疫抑制藥：此類藥物應(yīng)用時需注意：a肝、腎功能損害時，用量應(yīng)減少，如有明顯的白細胞減少(特別是粒細胞減少)或血小板減少，應(yīng)停用本藥，直至白細胞及血小板恢復(fù)至正常水平；b一般應(yīng)空腹口服，如發(fā)生胃部不適，可分次或與食物一起服用；靜脈注射時注意藥物不要漏出血管外。6)血液透析：慢性腎小球腎炎基礎(chǔ)上的急性腎功能衰竭或病情遷延惡化，腎功能漸進性減退，發(fā)展至終末期腎功能衰竭時，需要為其進行血液透析治療，替代受損的腎功能。詳見“專科護理品牌：血液透析的護理”。7)避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類消炎藥、造影劑等)均有可能損傷腎功能，應(yīng)注意避免這些誘因的發(fā)生。(5)并發(fā)癥的預(yù)防1)預(yù)防感染：每天開窗通風；操作時戴口罩、洗手，教會患者正確的洗手方法；保持口腔、會陰、肛周清潔，及時更換床單位；剪短指甲，避免抓破皮膚。2)預(yù)防肺出血及呼吸衰竭：注意有無咳嗽、咳痰，咳痰時痰液性狀、量等；關(guān)注出凝血功能及血紅蛋白的變化；關(guān)注皮膚有無出血點；有無呼吸困難、喘憋等缺氧癥狀。3)預(yù)防心功能衰竭：準確記錄出入量和體重；水腫患者限制飲水量及避免進食含水豐富的食物；控制輸液速度；嚴密觀察有無胸悶、憋氣、咳痰等表現(xiàn)。(6)出入量及體重的測量1)出入量：入量指的是每日從口進入胃部的食物(估計含水量，表3。)和飲入的水量，加上輸液量或經(jīng)集胃腸營養(yǎng)藥物量；出量指的是每日排出體外的尿液總量、排便量、嘔吐量及引流量，透析患者應(yīng)加超濾量，如有傷口滲液或滲血者，需加上滲液量或滲血量，如患者出汗量大時也應(yīng)考慮在內(nèi)。人類正常每日不顯性失水為500～600ml，一般體重較小的患者<500ml，體重較大的患者>600ml，患者每日出入量應(yīng)達到平衡，因此，第2日入量=前1日出量+500ml。如果是水腫患者，為消除體內(nèi)多余水份，應(yīng)嚴格控制入量，總?cè)肓恳陀诳偝隽俊?)體重：每天清晨洗漱完畢，排空大小便后，穿著同樣衣物空腹測量體重，準確的體重測量有利于評估患者體內(nèi)有無水鈉潴留，水腫有無加重等，便于醫(yī)師制訂治療方案。表3常見食物含水量 名稱重量 含水量 名稱 重量 含水量米飯 2兩 200ml 蘋果 2兩(中等) 84ml面條 1兩 100ml 桔子 2兩(中等) 85ml雞蛋 1個 25ml 黃瓜 2兩(中等) 96ml烙餅 1兩 20ml 桃子 2兩(中等) 87ml餃子 1兩 50ml 梨 2兩(中等) 90ml饅頭 1兩 30ml 西瓜 2兩(1小角) 94ml火燒 2兩 50ml 西紅柿 2兩(中等) 95ml油條 1兩 25ml 香蕉 2兩(大根) 77ml【細心觀】細心觀察表現(xiàn)和征象、體征和化驗結(jié)果、尿色及尿量、出入量及體重。(1)臨床表現(xiàn)及各種并發(fā)癥征象1)每天詢問患者不適主訴，觀察患者皮膚有無水腫、出血點、皮疹，口腔有無黏膜出血，有無咳嗽、咳痰，痰液性狀，有無胸悶、喘憋、缺氧等呼吸衰竭表現(xiàn)，遵醫(yī)囑吸氧、臥床休息、限制活動。2)觀察各種征象：①注意有無尿毒癥早期征象，如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等；②注意有無心臟損害的征象，如心悸、脈搏增快、交替脈、心律失常，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難，夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)；③注意有無高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑矇和抽搐等，須定時測血壓；④嚴密觀察和監(jiān)測各種藥物的療效及不良反應(yīng)。(2)嚴密監(jiān)測生命體征變化及各種實驗室檢查結(jié)果：注意貧血及有無血栓可能，腎功能有無進展等。(3)觀察尿液的顏色、性狀(血尿、蛋白尿等)、次數(shù)及尿量。(4)每天評估患者水腫的程度及皮膚完整性，監(jiān)測每天出入量及體重的變化，并正確記錄。【誠心幫】(1)凡是病情危重及臥床患者，責任護士需主動詢問生活需求并幫助其進行生活護理(協(xié)助洗漱、進食、如廁等)。(2)凡是行動不便及年老體弱的患者，責任護士需做好安全防范措施，外出檢查由專人陪同，使用輔助工具(輪椅)，避免磕碰、墜床、跌倒等不良事件發(fā)生，詳見“白內(nèi)障”。協(xié)助其進行體重測量及尿標本的留取，將體重秤移至患者床旁，方便患者測量，在體重秤旁安放扶手，預(yù)防患者跌倒。將留取尿標本的方法及注意事項制作成宣傳海報，貼在病房墻上，方便患者留取標本。(3)凡是水腫的患者應(yīng)每天進行評估，每天記錄出入量及監(jiān)測體重。為患者做好皮膚的清潔與保護，保持病床柔軟、干燥、無皺褶，避免拖、拉、拽，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對于嚴重水腫患者應(yīng)絕對臥床休息，有創(chuàng)操作后應(yīng)延長按壓時間。(4)凡是腎穿刺術(shù)后的患者，第1次下床需由責任護士親自攙扶。(5)凡是緊張焦慮或情緒低落的患者，責任護士應(yīng)主動安慰患者，了解心理問題，協(xié)助患者調(diào)整心態(tài)。(三)慢性腎小球腎炎患者出院時【溫馨送】送給患者出院指導(dǎo)單、病房聯(lián)絡(luò)卡，微笑道別。(1)責任護士在患者出院前向患者送上“出院指導(dǎo)單”，內(nèi)容包括：5“不”：不感冒勞累、不亂服藥物、不抽煙喝酒、不心情抑郁、不擅做主張；5“須”：按時服藥、監(jiān)測生命體征、治療飲食、預(yù)防感染、按時復(fù)查。1)出院手續(xù)辦理方法：醫(yī)師開具出院醫(yī)囑；護士結(jié)算費用；責任護士發(fā)給出院通知單并做出院指導(dǎo)；拿出院通知單和住院押金條去出院處辦出院手續(xù)；如果有出院帶藥，辦完出院手續(xù)后去藥房領(lǐng)藥。2)復(fù)印病歷方法：出院后1周去病案室復(fù)印病歷；本人去復(fù)印需攜帶本人身份證，家人去復(fù)印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權(quán)委托書。外地患者可在出院當天去病案室辦理病歷復(fù)印快遞業(yè)務(wù)。3)出院后飲食：高熱量、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素、礦物質(zhì)易消化的飲食，避免刺激性食物。4)出院后休息：保持生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，勞逸結(jié)合，避免勞累，避免感冒；病情較輕的患者可適當鍛煉身體，以增強體質(zhì)，預(yù)防感染；合理安排生活，改掉不良生活習慣；保持心情放松愉快，避免情緒激動，堅持治療，在醫(yī)師允許下方可妊娠。5)出院后用藥：出院后按時服藥，講解出院帶藥的用法及不良反應(yīng)，囑患者正確服用口服藥，切忌擅自增減藥量或停藥，避免應(yīng)用對腎有損害的藥物。告訴患者及其家屬不可隨意服用偏方，以防腎損害。長期用藥需要注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。6)需要隨時就醫(yī)的情況：定期監(jiān)測腎功能情況及尿蛋白的水平，按要求測血壓(定時、定肢、定體位、定血壓計)，注意體溫、心率變化，準確記錄出入量及體重，觀察尿便情況，如有不適隨時就醫(yī)。7)預(yù)防感染：由于患者免疫力下降，易發(fā)生各種感染，故應(yīng)注意個人衛(wèi)生(如口腔、皮膚等)、環(huán)境衛(wèi)生。常到戶外呼吸新鮮空氣，在冬季外出要戴口罩，注意保暖，少到公共場所，預(yù)防呼吸道感染及交叉感染，避免接觸過敏原。8)門診隨訪方法：按要求定期門診復(fù)查，出現(xiàn)異常情況隨時就醫(yī)。(2)為患者送上“病房聯(lián)絡(luò)卡”，將病房電話、責任護士姓名、主治醫(yī)師姓名寫在聯(lián)絡(luò)卡上，有關(guān)疾病的任何疑問均可以隨時打電話進行咨詢。(3)送給患者一個誠摯的微笑，一份溫馨的祝福，祝愿患者早日康復(fù)，祝?；颊呱眢w健康。(四)慢性腎小球腎炎患者出院后【愛心訪】建立腎內(nèi)科出院患者隨訪表，責任護士在患者出院1周后進行電話隨訪，訪視內(nèi)容包括：(1)患者日常生活、飲食情況。(2)詢問患者用藥、體重、出入量、皮膚水腫/出血點、生命體征、大小便有無異常等情況。(3)有無咳嗽、咳痰、乏力、頭暈、惡心、嘔吐等不適表現(xiàn)。(4)對于透析的患者，詢問透析治療的情況以及透析通路維護情況。(5)詢問何時復(fù)診，有無專項門診電話，預(yù)約掛號流程是否了解。(6)了解患者住院期間的滿意度，對患者的疑問進行解答。通過訪視，了解患者健康狀況及病情恢復(fù)情況，使患者過上“安全、平穩(wěn)、準確”的生活，提高生活質(zhì)量。“安全”：藥物應(yīng)用安全、“生命線”安全；“平穩(wěn)”：生命體征平穩(wěn)、病情平穩(wěn)、生活平穩(wěn)；“準確”：藥物劑量準確、體重出入量記錄準確、復(fù)查日期準確。三、慢性腎小球腎炎患者“一病一品”專科護理品牌(一)腎穿刺術(shù)的護理：“24h全方位照護”1.意義腎穿刺術(shù)是腎內(nèi)科常用的檢查手段，可以協(xié)助疾病的診斷，明確病理分型，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義?！?4h”：腎穿刺術(shù)后需給予24h嚴密觀察；“全方位”：腎穿刺術(shù)需給予術(shù)前和術(shù)后全方位照護。2.方法(1)術(shù)前——【耐心講】：耐心講解腎穿刺術(shù)的目的及操作過程，告知患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)的飲食、用藥及生活指導(dǎo)。1)術(shù)前準備：①準備3件物品(尿墊、尿壺和吸水管)；②做到3“空”(腎穿刺術(shù)當天空腹，排空大小便，空身穿病號服)；③關(guān)注2項練習(練習憋氣及床上小便)；④保證2個“好”(腎穿刺術(shù)前1d晚上睡眠好及大便通暢)。⑤給予2次灌腸(術(shù)前1d晚上及手術(shù)當天清晨灌腸)。2)術(shù)中配合：腎穿刺過程中患者需全身放松，服從醫(yī)師的指示，配合醫(yī)師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇有不適不要說話，用手拍床，待醫(yī)師停下操作，經(jīng)允許后再解決問題。3)術(shù)后注意事項：①“一多”，要少量多次飲水(限制進水的患者除外)。②“二少”，腎穿刺術(shù)后患者少吃甜食及粗纖維類的蔬菜等食物；腎穿刺術(shù)后減少活動，需絕對平臥6h，待病情允許后方可翻身。絕對臥床24h，24h后可下床活動，下床實行“三步曲”(第1步：床上坐位1min，第2步：足下垂3min，第三步：床旁站立3min)，預(yù)防患者跌倒的發(fā)生；1個月內(nèi)不能劇烈活動腰部，如跑步、提重物等，1周后方可以洗澡。③“3次尿”：腎穿刺術(shù)后回病房要留3次尿，注意觀察尿液顏色，如有異常及時通知醫(yī)務(wù)人員以得到及時處理。(2)術(shù)后——【誠心幫】1)患者臥床期間責任護士需協(xié)助患者進食、洗漱等日常生活護理，在病情允許的情況下協(xié)助患者采取舒適的臥位。2)腎穿刺術(shù)后患者返回病房，責任護士在患者骶尾部粘貼減壓貼，防止壓瘡的發(fā)生。3)責任護士要使用過床易將患者從平車上搬運到病床上，將患者的體位由俯臥位變?yōu)檠雠P位。4)由于患者術(shù)后需長時間平臥，從而出現(xiàn)腰背酸痛等情況，舒適度下降。病情允許的情況下，責任護士可以指導(dǎo)并協(xié)助患者術(shù)后6h內(nèi)嚴格平臥，可以活動頭部和上肢，下肢可以支起，但不可以側(cè)臥及翻身；術(shù)后6～24h可以自由活動頭部、上肢和下肢，可以協(xié)助患者側(cè)臥及自主翻身，不可以坐起及下床。24h后第1次下床、第1次如廁需由責任護士協(xié)助完成，避免發(fā)生跌倒。5)術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者下肢驅(qū)動泵治療，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。6)定時為患者測量生命體征，協(xié)助患者留取尿標本。7)指導(dǎo)術(shù)后排尿困難的患者進行熱敷和按摩，聽流水聲音，無效時遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。8)了解患者的心理狀態(tài)及需求，及時進行心理疏導(dǎo)。(3)術(shù)后——【細心觀】1)腎穿刺術(shù)后4h內(nèi)嚴密監(jiān)測脈搏和血壓，同時詢問患者有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2)密切觀察穿刺傷口情況，有無出血、感染等。3)觀察患者留取的尿液顏色、性狀及尿量。4)觀察患者面色及黏膜有無蒼白。聽取患者主訴，了解患者有無腎區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐，有無尿頻、尿急、尿痛。(二)血液透析的護理：“透析知信行，健康我做主”1.意義慢性腎小球腎炎患者病情遷延反復(fù)，腎功能漸進性減退，最終發(fā)展至終末期腎衰竭，此時需要為其進行血液透析治療以替代受損的腎臟功能。血液透析治療是終末期腎衰竭患者重要的替代治療方法之一?！巴肝鲋判?，健康我做主”：利用健康宣教，使患者獲取相關(guān)知識，產(chǎn)生信念，最終付諸行動，以積極的心態(tài)，配合透析治療，提高生活質(zhì)量。2.方法(1)透析前【耐心講】患者住院期間行血液透析治療時，病房責任護士需配合醫(yī)師，進行相關(guān)知識的宣教。1)血液透析相關(guān)知識：需要接受血液透析治療的慢性腎小球腎炎患者，責任護士要認真評估患者對自身疾病的了解程度，對透析知識的掌握情況、患者自身的教育水平以及求知欲望等方面的情況，使用通俗易懂的語言，借助書籍、手冊、圖片、視頻等方式，在第一時間向患者講解透析的相關(guān)知識，如醫(yī)院透析室環(huán)境、血液透析的目的、原理、治療時間、安全性、透析中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決方法等，向患者和家屬反復(fù)說明血液透析的安全性和有效性消除焦慮恐懼的心理。指導(dǎo)患者提高認知和應(yīng)對能力，幫助患者盡快完成角色轉(zhuǎn)變，正視透析治療，積極配合治療和護理。2)血管通路的選擇與維護：血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量，血管通路常被喻為透析患者的“生命線”。責任護士需要從血管通路的選擇與建立、日常維護及處理并發(fā)癥等方面對患者進行培訓(xùn)，使其學(xué)會對血管通路的自我保護、監(jiān)測和維護。①自體動靜脈內(nèi)瘺的維護與使用：a“一看”，內(nèi)瘺手術(shù)后肢體腫脹疼痛，要密切觀察傷口有無滲血，傷口小量滲血是正常的，如果滲血量大，要通知醫(yī)師處理。b“二觸”，教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說明通暢。c“三聽”，用聽診器聽診，聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛，應(yīng)及時去醫(yī)院就診，同時告訴患者動靜脈內(nèi)瘺檢查必須每天進行3~4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題。d“勿壓、勿扎、勿負重”，告知患者禁止在手術(shù)側(cè)肢體測血壓及靜脈穿刺；告知患者禁止穿緊袖口上衣，禁止用內(nèi)瘺側(cè)肢體持重物及進行其他用力的活動；術(shù)后每3天換藥1次，10～14d拆線，注意包扎敷料時不加壓力。e“抬高肢體”，告知患者抬高患側(cè)肢體可增加回流，減輕腫脹，直立時內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部，平臥時內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一個枕頭，使手部高于上臂，不要長時間下垂。f“功能鍛煉”，術(shù)后1周傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈3～4次，每次5～10min。動靜脈內(nèi)瘺一定要等到成熟后再使用，內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺，過早使用會導(dǎo)致造瘺失敗。②透析導(dǎo)管的維護和使用：血管通路應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺，當自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立時，次選移植物內(nèi)瘺，透析導(dǎo)管應(yīng)作為最后的選擇。a置管前告知患者透析導(dǎo)管的類型，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如果出現(xiàn)穿刺失敗、血胸、氣胸等并發(fā)癥醫(yī)師會積極采取救治措施。告知透析置管創(chuàng)傷較小，醫(yī)師經(jīng)驗豐富、操作嫻熟，積極配合很快就會結(jié)束，減少緊張情緒。b向患者講解置管過程，囑其配合醫(yī)師保持