中醫(yī)外科急性闌尾炎診療規(guī)范診療指南2023版

意性闌尾炎急性闌尾炎，中醫(yī)稱為“腸癰”。系由寒溫不適，飲食不節(jié)，飽食后暴急奔走等原因引起。其病機(jī)是大腸運(yùn)化痞塞，氣血瘀滯，以致濕熱內(nèi)生，積于腸中而發(fā)病，肉腐則成膿。急性單純性闌尾炎、輕癥的蜂窩織炎性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等，均為中藥治療的適應(yīng)證。急性化膿性闌尾炎、闌尾穿孔性局限性腹膜炎，亦可采取中藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。重癥闌尾炎，幼兒、兒童、老年、孕婦的急性闌尾炎，多次復(fù)發(fā)的闌尾炎，以及因闌尾穿孔而引起的彌漫性腹膜炎等，以手術(shù)治療為佳。闌尾周圍膿腫超過(guò)右下腹部，且有明顯的高熱、出汗、脈數(shù)等全身中毒癥狀者，應(yīng)考慮手術(shù)引流?！驹\斷】1.典型的闌尾炎癥狀，開(kāi)始于上腹部或臍周隱痛，伴有胃脘部不舒，惡心嘔吐，在數(shù)小時(shí)至一二天后疼痛轉(zhuǎn)向右下腹。2.疼痛性質(zhì)常是持續(xù)性鈍脹痛。陣發(fā)性絞痛往往是闌尾腔梗阻所致。陣發(fā)性劇痛或跳痛往往是蜂窩織炎性或壞疽性闌尾炎的特點(diǎn)。老年人反應(yīng)性差，癥狀和體征常不典型。3.闌尾炎初起一般無(wú)明顯的全身癥狀，隨著病情發(fā)展或闌尾穿孔、炎癥擴(kuò)散、腹膜炎加重等而全身癥狀加重。小兒闌尾炎則常早期出現(xiàn)全身癥狀。4.右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，為診斷闌尾炎的主要體征。腹肌緊張表示腹膜有炎癥刺激，隨著肌緊張、壓痛及反跳痛等范圍的擴(kuò)大而顯示炎癥擴(kuò)展。腰大肌有刺激癥狀提示闌尾后位。孕婦闌尾炎的壓痛點(diǎn)隨妊娠子宮增大而向右上腹推移。有明顯全身癥狀，而右下腹有肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛的幼兒患者，首先應(yīng)考慮到急性闌尾炎的可能。5.有闌尾炎的典型病史，而在右下腹觸及疼痛包塊者為闌尾包塊或闌尾周圍膿腫；有全腹飽滿、肌緊張、壓痛、反跳痛，但仍以右下腹部為最明顯者，常為闌尾穿孔性彌漫性腹膜炎?！局委煼椒ā恳弧⒈孀C論治1.辨證分型（1）瘀滯型：身熱不高，右下腹有壓痛或輕度反跳痛，肌緊張不明顯，或可觸及局限性包塊。如氣滯重則疼痛繞臍，惡心嘔吐；血瘀重則痛點(diǎn)固定，壓痛或有包塊。大便正?；虮忝?。外周血白細(xì)胞總數(shù)在10×10°/L上下，舌質(zhì)正常或現(xiàn)紫色，可有瘀點(diǎn)。本型多見(jiàn)于急性單純性闌尾炎，或發(fā)炎闌尾已被大網(wǎng)膜包裹而成闌尾包塊者，或局限性腹膜炎、闌尾周圍膿腫炎癥已趨消退后期。（2）濕熱型：身熱、厭食、右下腹部壓痛明顯，有肌緊張及反跳痛，體溫在38℃以上。外周血白細(xì)胞總數(shù)在（10～15）×10?/L之間。熱重則體溫高，腹痛劇，口干渴，便秘，尿黃赤，舌干、苔微黃，脈數(shù)。濕重則身熱不揚(yáng)，頭昏重，嘔惡胸悶，腹脹痛，便溏不爽，尿黃濁，苔黃膩，脈滑數(shù)。本型多見(jiàn)于炎癥較重的闌尾炎、闌尾周圍膿腫的早期或伴有輕癥腹膜炎者。（3）熱毒型：高熱，面紅目赤，唇干舌燥，口干渴，右下腹壓痛明顯，反跳痛，肌緊張強(qiáng)陽(yáng)性，大便秘結(jié)，尿赤，舌質(zhì)紅、舌苔燥黃或黃膩。外周血白細(xì)胞總數(shù)在15×10?/L以上。本型多見(jiàn)于壞疽性闌尾炎、早期闌尾穿孔性腹膜炎等。2.治法清熱通腑，活血散瘀為主。按各型分別輔以行氣、利濕等法。主方：大黃牡丹皮湯加減。生大黃10～15g,牡丹皮10g,紅藤30g,厚樸10～15g,敗醬草30g。癥狀加減：①嘔惡：加陳皮、半夏各10g。②大便燥結(jié)：加芒硝（沖服）10g。分型加減：①瘀滯型：氣滯重，加川楝子、延胡索各10g;血瘀重，加當(dāng)歸、桃仁各10g。②濕熱型：熱重，加紫花地丁、蒲公英、金銀花各30g,連翹15g;濕重，加生薏苡仁、冬瓜仁各30g。③熱毒型：加黃連5g,黃芩、黃柏、梔子各10g。闌尾周圍膿腫后期或腹膜炎后遺殘余膿腫，常會(huì)出現(xiàn)正虛或虛寒現(xiàn)象?；颊呦莩拭撍?，面色觥白，氣短懶言，皮膚粗糙，腹凹陷如舟狀，而腫塊隆起，脈細(xì)弱，苔薄白者，可加黨參10g,黃芪15g,熟附子10g,肉桂（后下）3～5g等，常能加速腫塊消散以及體力的恢復(fù)。如患者正氣未虛，一般情況尚好，而闌尾包塊較硬者，可加三棱、莪術(shù)各10g,或加服大黃魔蟲(chóng)丸10g,每日2次。慢性闌尾炎的病機(jī)主要是氣滯血瘀，治法以疏肝理氣、活血止痛為主，四逆散加減。柴胡5g,白芍、當(dāng)歸、枳實(shí)各10g,青皮、陳皮各5g,桃仁10g,紅藤30g。慢性闌尾炎常反復(fù)發(fā)作者，宜手術(shù)治療為佳。加減：痛劇，加川楝子、延胡索各10g。如病程日久，現(xiàn)虛象者，可加黨參10～15g。有寒象者加制附子10g。便秘，加制大黃10g。3.根據(jù)天津南開(kāi)醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)，錄方如下：（1）闌尾化瘀湯：適用于瘀滯型。川楝子15g,延胡索、牡丹皮、桃仁、木香各10g,金銀花15g,大黃（后下）10g。加減：血聚成塊者，加紅藤30～60g。（2）闌尾清化湯：適用于濕熱型。金銀花、蒲公英各30g,牡丹皮、大黃（后下）各15g,川楝子、桃仁、生甘草各10g,赤芍12g。加減：濕熱重者，可加黃連、黃芩苦寒燥濕藥物。濕重者，可加佩蘭、蔻仁、藿梗、川木通等芳香化濕藥物。（3）闌尾清解湯：適用于熱毒型。金銀花60g,蒲公英、冬瓜仁各30g,大黃（后下）20g,牡丹皮10g,木香、川楝子、生甘草各10g。加減：