中醫(yī)內科病毒性心肌炎中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

病毒性心肌炎病毒性心肌炎主要由呼吸道或消化道病毒（尤其柯薩奇B、?？刹《荆┣址感呐K，心肌可有局限或彌漫性炎性病變。病程6個月以內為急性期，6～12個月為恢復期，1年以上為慢性期。臨床表現輕重不一，輕者幾無癥狀，常見多為心律失常，少數可見心衰、休克或猝死，多數預后良好。據其臨床表現，中醫(yī)多屬“感冒”、“心悸”、“胸痹”等范疇，危重者與“心水”、“喘證”、“厥脫”等有關。病因由正氣不足復感時邪疫毒或濕熱邪毒，病位初在肌表肺衛(wèi)，漸而內舍心體，損傷心氣心陰，血脈運行不利，日久陰傷及陽，可致水邪泛濫或陽虛厥脫?！驹\斷】1.發(fā)病前3周內常有上呼吸道或腸道病毒感染史，如發(fā)熱、全身酸困、乏力及咽痛、腹瀉等。2.病后常見心悸、胸悶、胸痛、氣短、乏力；極少數嚴重患者可出現喘脫、厥脫，甚或暴亡；部分輕癥者亦可無任何不適。3.體檢可發(fā)現部分患者心臟擴大，與體溫不相稱的快脈或遲緩脈，心律失常以早搏最常見，心尖區(qū)第一心音減弱或舒張期奔馬律，并發(fā)心包炎者可聞及心包摩擦音，危重病例可見急性心衰、肺水腫、心源性休克相關體征。4.早期多數血沉增快，血白細胞數輕度升高；心肌酶譜（AST、LDH、CK及CK—MB、CTnT、CTnI等）增高。心電圖ST-T改變，各種心律失常以期前收縮（房早、室早）與I°~Ⅱ°房室傳導阻滯最多見。X線檢查部分心影擴大、搏動減弱，肺野可有不同程度瘀血表現。超聲心動圖部分顯示左心室舒縮功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運動異常，或心室擴大等。5.早期可從咽拭子、糞便或心肌活檢中分離出病毒，病毒熒光抗體陽性?；謴推诳滤_奇病毒中和抗體滴定度高于正常4倍。反復發(fā)作者常有細胞免疫功能低下（如淋巴細胞轉化率<50%，花環(huán)形成試驗<50%，補體C?<66mg/dl等）。6.本病急性期當與風濕性心肌炎、中毒性心肌炎等相鑒別，至恢復期、慢性期則須與冠心病、甲亢、自主神經功能紊亂相鑒別?！局委煛恳弧⒈孀C論治本病多屬虛實夾雜，一般急性期虛實并見，恢復期則以虛為主。故辨證首當分清虛實主次，其次當辨虛實之內容。急性期多為時邪風熱、濕毒等，應以疏風化濕、清熱解毒為主，而心病每兼心血不暢，故活血化瘀常配伍同用。虛則多為氣陰不足，后期陰傷及陽，亦可致陰陽俱損。可予益氣滋陰，或陰陽并調。1.熱毒淫心犯肺心悸胸悶，發(fā)熱微寒，頭痛身疼，鼻塞流涕，咽癢或痛，咳嗽咯痰，舌紅苔薄黃，脈細數或結代。治法：清熱解毒，寧心利肺。方藥舉例：銀翹散加減。金銀花15g，連翹10g，荊芥10g，板藍根30g，紫草、虎杖各15g，酸棗仁15g，遠志6～10g，牛勞子10g，桔梗6g，生甘草3g。加減：高熱、熱毒熾盛加生石膏30g，知母10g或黃連3～5g，黃芩10g，七葉一枝花15g，蒲公英15g。腹瀉去虎杖，加葛根15g，黃芩10g，黃連5g。腹痛，加廣木香6～10g，白芍10g。胸痛，加郁金、延胡索各10g。汗多、乏力，加生黃芪15g，麥冬10g，五味子6～10g?？诳?、舌紅少苔，加北沙參、麥冬各10g，或生地黃、玄參各10～15g。頻繁早搏加黃連3~5g，苦參15～30g。2.氣虛陰虧心悸怔忡，胸悶氣短，活動汗出，神疲乏力，失眠多夢，低熱口渴，舌紅或淡紅，舌質嫩，脈細或數。治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方藥舉例：生脈飲加減。炙黃芪15～30g，太子參15g，炙甘草3~5g，麥冬10g，五味子6～10g，酸棗仁10～15g，龍骨15g，牡蠣15~30g。加減：低熱，加青蒿15g，白薇10g，胡黃連3g。胸痛，加郁金10g，延胡索10g。心悸甚加炒棗仁、磁石各15g，或黃連3～5g，苦參15～30g。3.心陽氣虛心悸怔忡，胸悶或痛，氣短或動則喘促，自汗乏力，肢冷怯寒，面色眺白少華，苔薄舌淡，舌質胖嫩，脈細緩或數或結代。治法：益氣溫陽，養(yǎng)心安神。方藥舉例：保元湯加減。人參9～15g，炙黃芪15～30g，炙甘草3~5g，肉桂1.5～3g，或制桂枝5~10g。加減：心悸甚，加茯苓10g，遠志6g；心率慢，加熟附片10g，制麻黃3～6g。胸悶甚，加瓜萎皮15～30g，薤白10g，或用石菖蒲6~10g，細辛3～5g。胸痛，加參三七10g，紫丹參10～15g。汗多，加龍骨、牡蠣各15g。水腫，加炒白術10～15g，豬、茯苓各15～30g，或澤瀉、防己各15g。面色萎黃少華加全當歸10g，熟地黃10g。如面色蒼白發(fā)紺、汗出、四肢厥冷、脈細乏力，血壓低于正常，甚或伴氣急、咳喘，咯吐大量白色或粉紅色泡沫痰者，為重癥病毒性心肌炎伴休克或急性左心衰、肺水腫，可參考有關章節(jié)聯系施治。二、中成藥黃芪注射液20～60ml（20g/10ml）含生藥40～120g，加入5%葡萄糖注射液250～500ml靜滴，每日1次，14