中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)

中國(guó)艾滋病診療指南（2021年版）GuidelinesforAIDSdiagnosisandtreatmentinChina(2021Edition)主講人：【背

景】2021年版診療指南修訂背景艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（HIV），亦稱艾滋病病毒。艾滋病是影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙肝學(xué)組牽頭，于2005年制訂了我國(guó)《艾滋病診療指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）第一版，2011年、2015年和2018年分別進(jìn)行了更新。本版《指南》是在2018年第四版《指南》的基礎(chǔ)上參照國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。目錄/CONTENTS01.流行病學(xué)02.病原學(xué)特征03.實(shí)驗(yàn)室檢查04.發(fā)病機(jī)制05.臨床表現(xiàn)與分期06.診斷標(biāo)準(zhǔn)07.常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染目錄/CONTENTS08.抗病毒治療09.免疫重建炎性綜合征（IRIS）10.艾滋病相關(guān)腫瘤11.HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育12.HIV暴露處理與預(yù)防阻斷13.HIV感染的全程管理流行病學(xué)01AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME1.1流行現(xiàn)況聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）估計(jì)，截至2020年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3770萬(wàn)，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者150萬(wàn)，有2750萬(wàn)人正在接受抗病毒治療（Antiretroviraltherapy，ART，俗稱“雞尾酒療法”）。聯(lián)合國(guó)2021年6月8日“到2030年終結(jié)艾滋病流行的政治宣言”承諾：將預(yù)防作為優(yōu)先事項(xiàng)，確保到2025年，有效的艾滋病綜合預(yù)防方案涵蓋95%的有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者；承諾2030年前實(shí)現(xiàn)“三個(gè)95%”目標(biāo)，即95%的HIV感染者能得到確診，95%的確診者能獲得ART，以及95%的接受治療者體內(nèi)病毒得到抑制；承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播；承諾到2025年，將每年新增HIV感染病例控制在37萬(wàn)例以下，將每年AIDS死亡病例控制在25萬(wàn)例以下，并消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，實(shí)現(xiàn)到2030年終結(jié)艾滋病流行的目標(biāo)。

1.2傳染源HIV感染者和AIDS患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME1.3感染和傳播途徑經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸），經(jīng)血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介入性醫(yī)療操作、文身等），經(jīng)母嬰傳播（包括宮內(nèi)感染、分娩時(shí)和哺乳傳播）。高風(fēng)險(xiǎn)人群：主要有男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（STI）者。1.4疫情報(bào)告推行艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（VCT），對(duì)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應(yīng)遵照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制中心報(bào)告疫情，按照乙類傳染病管理，并采取相應(yīng)的措施。1.5患者管理遵循隱私保密原則，加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者的隨訪，及時(shí)給予規(guī)范的綜合治療包括ART和對(duì)癥支持治療，提供必要的心理和醫(yī)學(xué)咨詢（包括預(yù)防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的知識(shí)與措施）等全程管理措施。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME1.6預(yù)防措施正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無(wú)償獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查；加強(qiáng)醫(yī)院感控管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預(yù)防職業(yè)暴露與感染；控制母嬰傳播；對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、以及HIV/AIDS患者所生的子女，進(jìn)行HIV相關(guān)檢測(cè)，并提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。對(duì)于感染HIV高風(fēng)險(xiǎn)人群，在知情同意以及高依從性前提下提供抗病毒藥物來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的暴露前預(yù)防（Pre-exposureprophylaxis，PrEP）和暴露后預(yù)防（Post-exposureprophylaxis，PEP）。病原學(xué)特征02AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV在病毒分類學(xué)上屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100~120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心由衣殼蛋白（CA，p24）組成，衣殼內(nèi)包括兩條完全相同的病毒單股正鏈RNA、核衣殼蛋白（NC）和病毒復(fù)制所必需的酶類，包括反轉(zhuǎn)錄酶（RT，p51/p66）、整合酶（IN，p32）和蛋白酶（PR，p10）等。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41；包膜結(jié)構(gòu)之下是基質(zhì)蛋白（MA，p17），形成病毒內(nèi)殼。HIV分為HIV-1型和HIV-2型。HIV基因組全長(zhǎng)約9.7kb，基因組兩端長(zhǎng)末端重復(fù)序列（LTR）發(fā)揮著調(diào)節(jié)HIV基因整合、表達(dá)和病毒復(fù)制的作用。HIV基因組含有g(shù)ag、pol和env3個(gè)結(jié)構(gòu)基因、2個(gè)調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子）和4個(gè)輔助基因（nef負(fù)調(diào)控因子、vpr病毒蛋白r、vpu病毒蛋白u(yù)和vif病毒感染因子），其中vpu為HIV-1型所特有，而vpx為HIV-2型所特有。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校正功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異；病毒在體內(nèi)高頻率復(fù)制；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的ART以及患者依從性差是導(dǎo)致耐藥變異的重要原因。我國(guó)以HIV-1為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B（歐美B）、B’（泰國(guó)B）、C、D、F、G、H、J和K10個(gè)亞型，還有不同流行重組型（CRF）和獨(dú)特重組型（URF）。2015年第4次全國(guó)HIV分子流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)HIV-1主要流行的亞型為CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC和B亞型。HIV-2型主要集中在非洲西部區(qū)域，目前還未形成全球性擴(kuò)散，但從1999年起在我國(guó)部分地區(qū)已發(fā)現(xiàn)有少量HIV-2型感染者，隨后多地報(bào)道HIV-2輸入性病例，值得密切關(guān)注。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV-1入侵宿主的主要受體是表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞以及樹(shù)突狀細(xì)胞表面的CD4分子。HIV需借助易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5或CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對(duì)輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時(shí)利用CXCR4、CCR5和CCR3受體。CCR5和CXCR4在不同T細(xì)胞亞群上的表達(dá)存在差異，初始T淋巴細(xì)胞（CD45RA）高表達(dá)CXCR4，而記憶性T淋巴細(xì)胞（CD45RO）高表達(dá)CCR5。巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞也高表達(dá)CCR5。值得注意的是，在疾病的早期階段HIV常利用CCR5作為輔助受體，而在疾病進(jìn)展到晚期時(shí)病毒常利用CXCR4作為輔助受體。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染過(guò)程包括：（1）吸附、膜融合及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性地吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)胞；（2）反轉(zhuǎn)錄、入核及整合：在細(xì)胞質(zhì)中病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，形成互補(bǔ)DNA（cDNA），在DNA聚合酶作用下形成雙鏈線性DNA。進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，在整合酶的作用下整合到宿主細(xì)胞的染色體DNA中。這種整合到宿主DNA中的病毒DNA即被稱為“前病毒”；（3）轉(zhuǎn)錄及翻譯：前病毒被活化而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時(shí)，在細(xì)胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA，一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經(jīng)拼接而成為病毒mRNA，在細(xì)胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前體蛋白）和各種非結(jié)構(gòu)蛋白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶類；（4）裝配、出芽及成熟：病毒的組裝是一個(gè)復(fù)雜且高度有序的過(guò)程。Gag和Gag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細(xì)胞膜的內(nèi)面進(jìn)行包裝，gp120和gp41轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜的表面，與正在出芽的Gag和基質(zhì)蛋白MA相結(jié)合，通過(guò)芽生從細(xì)胞膜上獲得病毒體的包膜，形成獨(dú)立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期，病毒顆粒中的Gag和Gag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進(jìn)一步地組合，最后形成具有傳染性的成熟的病毒顆粒。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。一般消毒劑如：碘酊、過(guò)氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對(duì)乙肝病毒（HBV）有效的消毒劑，對(duì)HIV也都有良好的滅活作用。除此之外，70%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV。HIV對(duì)熱很敏感，對(duì)低溫耐受性強(qiáng)于高溫。56℃處理30min可使HIV在體外對(duì)人的T淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100℃處理20min可將HIV完全滅活。實(shí)驗(yàn)室檢查03AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME實(shí)驗(yàn)室檢查HIV/AIDS患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括HIV抗體檢測(cè)、HIV核酸定性和定量檢測(cè)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測(cè)等。HIV-1/2抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，HIV核酸檢測(cè)（定性和定量）也用于HIV感染診斷。HIV抗體檢測(cè)包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)，HIV補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)（抗體確證試驗(yàn)）和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)（核酸定性和定量檢測(cè)）。HIV核酸定量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)；HIV耐藥檢測(cè)可為ART方案的選擇和更換提供指導(dǎo)。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.1HIV-1/2抗體檢測(cè)包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)。HIV-1/2抗體篩查方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)、快速試驗(yàn)（斑點(diǎn)ELISA和斑點(diǎn)免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等）、簡(jiǎn)單試驗(yàn)（明膠顆粒凝集試驗(yàn)）等?？贵w補(bǔ)充試驗(yàn)方法為抗體確證試驗(yàn)（免疫印跡法，條帶/線性免疫試驗(yàn)和快速試驗(yàn)）。3.1.1篩查試驗(yàn)陰性反應(yīng)報(bào)告HIV-1/2抗體陰性，見(jiàn)于未被HIV感染的個(gè)體，但窗口期感染者篩查試驗(yàn)也可呈陰性反應(yīng)。若呈陽(yáng)性反應(yīng)，用原有試劑雙份（快速）/雙孔（化學(xué)發(fā)光試驗(yàn)或ELISA）或兩種試劑進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，如均呈陰性反應(yīng)，則報(bào)告為HIV抗體陰性；如一陰一陽(yáng)或均呈陽(yáng)性反應(yīng)，需進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)。3.1.2抗體補(bǔ)充試驗(yàn)抗體確證試驗(yàn)無(wú)HIV特異性條帶產(chǎn)生，報(bào)告HIV-1/2抗體陰性；出現(xiàn)條帶但不滿足診斷條件的報(bào)告不確定，可進(jìn)行核酸檢測(cè)或2~4周后隨訪，根據(jù)核酸檢測(cè)或隨訪結(jié)果進(jìn)行判斷。HIV-1/2抗體確證試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，出具HIV-1/2抗體陽(yáng)性確證報(bào)告。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.2CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置，細(xì)胞免疫功能受損。目前CD4+T淋巴細(xì)胞亞群常用的檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)，可直接獲得CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)絕對(duì)值，或通過(guò)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義：了解機(jī)體免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的并發(fā)癥。CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)頻率：需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師來(lái)決定。在治療前進(jìn)行1次檢測(cè)，啟動(dòng)治療3個(gè)月后進(jìn)行1次檢測(cè)，治療后兩年以內(nèi)每3~6個(gè)月檢測(cè)一次（如果基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200~300個(gè)/μL，建議每3個(gè)月檢測(cè)一次；如果基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>300個(gè)/μL，建議每6個(gè)月檢測(cè)一次）。治療兩年后，對(duì)于ART后體內(nèi)病毒被充分抑制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在300~500個(gè)/μL的患者，建議每12個(gè)月檢測(cè)1次；>500個(gè)/μL的患者可選擇性進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)ART啟動(dòng)延遲、ART失敗更換藥物方案、治療過(guò)程中重復(fù)檢測(cè)病毒載量>200拷貝/mL的情況時(shí)，建議每3~6個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)于發(fā)生病毒學(xué)突破患者、出現(xiàn)艾滋病相關(guān)臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4+T淋巴細(xì)胞治療的患者按照臨床情況定期檢測(cè)。CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置可在長(zhǎng)期ART后出現(xiàn)不同程度的改善，與患者起始治療的時(shí)機(jī)和基礎(chǔ)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)，其變化提示患者的治療效果和免疫炎癥狀態(tài)。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.3HIV核酸檢測(cè)感染HIV以后，病毒在體內(nèi)快速?gòu)?fù)制，血漿中可定量檢測(cè)出病毒RNA的量（病毒載量），一般用每毫升血漿中HIVRNA的拷貝數(shù)（拷貝/mL）或國(guó)際單位（IU/mL）來(lái)表示。病毒載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限，表示本次試驗(yàn)沒(méi)有檢測(cè)出病毒載量，見(jiàn)于未感染HIV的個(gè)體、ART成功的患者或自身可有效抑制病毒復(fù)制的部分HIV感染者。病毒載量檢測(cè)結(jié)果高于檢測(cè)下限，表示本次試驗(yàn)檢測(cè)出病毒載量，可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結(jié)果做出判斷。檢測(cè)病毒載量的常用方法有反轉(zhuǎn)錄PCR（RT_x0002_PCR）、核酸序列依賴性擴(kuò)（NASBA）技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增技術(shù)（Real-timePCR）。病毒載量測(cè)定的臨床意義：預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、評(píng)估ART療效、指導(dǎo)ART方案調(diào)整；也可作為HIV感染診斷的補(bǔ)充試驗(yàn)，用于急性期/窗口期以及晚期患者的診斷、HIV感染者的診斷和小于18月齡嬰幼兒HIV感染的診斷。核酸檢測(cè)方法（定性和定量）：屬于HIV檢測(cè)中的核酸補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，核酸定性檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性報(bào)告HIV-1核酸陽(yáng)性，結(jié)果陰性報(bào)告HIV-1核酸陰性。RNA載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限，報(bào)告低于檢測(cè)下限；>5000拷貝/mL報(bào)告檢測(cè)值；檢測(cè)限以上但≤5000拷貝/mL建議重新采樣檢測(cè)，臨床醫(yī)生可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、CD4+與CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或HIV抗體隨訪檢測(cè)結(jié)果等來(lái)確診或排除診斷。DNA載量檢測(cè)結(jié)果的判定參照試劑盒說(shuō)明書。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME病毒載量檢測(cè)頻率：在ART前應(yīng)進(jìn)行一次檢測(cè)，如果未啟動(dòng)ART，建議定期檢測(cè)。初始治療后，建議第1次檢測(cè)應(yīng)在治療后4周左右，然后每3個(gè)月檢測(cè)一次直到病毒載量完全被抑制。治療后兩年以內(nèi)，建議每3~4個(gè)月檢測(cè)一次。治療兩年以后，如果病毒載量被穩(wěn)定抑制，則每6個(gè)月檢測(cè)一次。如因ART失敗調(diào)整治療方案，建議第1次檢測(cè)應(yīng)在調(diào)整方案后的4周進(jìn)行，然后每3個(gè)月檢測(cè)一次直到病毒載量得到抑制。如因?yàn)樗幬锒拘曰蚝?jiǎn)化藥物方案對(duì)病毒抑制的患者更換ART方案，應(yīng)在調(diào)整方案后4周進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)病毒載量得到抑制。如果治療過(guò)程中病毒載量>200拷貝/mL，建議每3個(gè)月檢測(cè)。對(duì)于新出現(xiàn)艾滋病相關(guān)臨床癥狀或使用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤化療藥物的患者，需每3個(gè)月進(jìn)行一次核酸檢測(cè)。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME3.4HIV基因型耐藥檢測(cè)HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果可為ART方案的制訂和調(diào)整提供參考。出現(xiàn)HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時(shí)需要密切結(jié)合臨床情況，充分考慮患者的依從性，對(duì)藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評(píng)判。改變ART方案需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果呈陰性，表示該份樣品未檢出耐藥性，但不能確定該感染者體內(nèi)HIV不存在耐藥情況。耐藥檢測(cè)方法包括基因型和表型檢測(cè)，國(guó)內(nèi)外多以基因型檢測(cè)為主。與表型檢測(cè)相比，基因型檢測(cè)的成本更低，報(bào)告時(shí)間更快，對(duì)檢測(cè)野生型和耐藥病毒混合物的靈敏度更高。應(yīng)在以下情況進(jìn)行HIV基因型耐藥檢測(cè)：在啟動(dòng)ART前；治療后病毒載量下降不理想或病毒學(xué)失敗需要改變治療方案時(shí)。對(duì)于ART失敗者，耐藥檢測(cè)應(yīng)在未停用抗病毒藥物時(shí)進(jìn)行，如已停藥，則需在停藥后4周內(nèi)進(jìn)行耐藥檢測(cè)。發(fā)病機(jī)制04AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。此外，HIV感染也會(huì)導(dǎo)致心血管疾?。–VD）、骨病、腎病和肝功能不全等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。HIV進(jìn)入人體后，在24~48h到達(dá)局部淋巴結(jié)，5~10d在外周血中可以檢測(cè)到病毒成分，繼而產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染，以CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過(guò)性迅速減少為特點(diǎn)。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)可自行恢復(fù)至正常水平或接近正常水平。由于病毒儲(chǔ)存庫(kù)的存在，宿主免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無(wú)癥狀感染期和有癥狀感染期。國(guó)際上報(bào)道無(wú)癥狀感染期持續(xù)時(shí)間平均約8年，需要注意的是，我國(guó)男男性行為感染HIV者的病情進(jìn)展較快，在感染后平均4.8年進(jìn)展到艾滋病期，無(wú)癥狀期主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少；進(jìn)入有癥狀期后CD4+T淋巴細(xì)胞再次快速地減少，多數(shù)感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350個(gè)/μL以下，部分晚期患者甚至降至200個(gè)/μL以下。HIV感染導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞下降的主要原因包括：（1）HIV引起的CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡或焦亡；（2）HIV復(fù)制所造成的直接殺傷作用，包括病毒出芽時(shí)引起細(xì)胞膜完整性的改變等；（3）HIV復(fù)制所造成的間接殺傷作用，包括炎癥因子的釋放或免疫系統(tǒng)的殺傷作用；（4）HIV感染導(dǎo)致胸腺組織的萎縮和胸腺細(xì)胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少，還包括CD4+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的功能障礙和異常免疫激活。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEHIV感染后在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。人體通過(guò)固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答對(duì)抗HIV感染。黏膜是HIV侵入機(jī)體的主要門戶，又是HIV增殖的場(chǎng)所，是HIV通過(guò)性途徑傳播的重要通道。HIV也能通過(guò)破損的黏膜組織進(jìn)入人體，隨即局部固有免疫細(xì)胞，如單核巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞和γδT細(xì)胞等進(jìn)行識(shí)別、內(nèi)吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，之后2~12周，人體即產(chǎn)生針對(duì)HIV蛋白的各種特異性抗體，其中中和抗體在控制病毒復(fù)制方面具有重要作用。特異性細(xì)胞免疫主要包括HIV特異性CD4+T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)和特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)（CTL）。絕大多數(shù)HIV/AIDS患者經(jīng)過(guò)ART后，HIV所引起的免疫異常改變能恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ剑疵庖吖δ苤亟?，包括CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫功能的恢復(fù)。然而，有10%~40％的HIV/AIDS患者即使能夠長(zhǎng)期維持病毒抑制，仍不能完全實(shí)現(xiàn)免疫重建，這些患者被稱為免疫重建不良者或免疫無(wú)應(yīng)答者。與達(dá)到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相關(guān)和非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率升高。臨床表現(xiàn)與分期05AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME從初始感染HIV到終末期是一個(gè)較為漫長(zhǎng)復(fù)雜的過(guò)程，在病程的不同階段，與HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。根據(jù)感染后的臨床表現(xiàn)，HIV感染的全過(guò)程可分三個(gè)期即急性期、無(wú)癥狀期和艾滋病期。5.1急性期通常發(fā)生感染HIV的6個(gè)月內(nèi)。部分感染者在急性期出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷相關(guān)的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1~3周后自行緩解。此期在血液中可檢測(cè)到HIVRNA和p24抗原，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置。部分患者可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或肝生化指標(biāo)異常。5.2無(wú)癥狀期可從急性期進(jìn)入此期，或無(wú)明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。持續(xù)時(shí)間一般為4~8年。其時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量和型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況的個(gè)體差異、營(yíng)養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無(wú)癥狀期，由于HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降?？沙霈F(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀或體征。5.3艾滋病期為感染HIV后的終末階段。患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多<200個(gè)/μL。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、體征及各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)06AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME診斷原則：HIV/AIDS患者的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等），臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷。HIV抗體和病原學(xué)檢測(cè)是確診HIV感染的依據(jù)；流行病學(xué)史是診斷急性期和嬰幼兒HIV感染的重要參考；CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)和臨床表現(xiàn)是HIV感染分期診斷的主要依據(jù)；AIDS的指征性疾病是AIDS診斷的重要依據(jù)。HIV感染者是指感染HIV后尚未發(fā)展到艾滋病期的個(gè)體；AIDS患者是指感染HIV后發(fā)展到艾滋病期的患者。成人、青少年及18月齡以上兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷HIV感染：（1）HIV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性（抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性或核酸定性檢測(cè)陽(yáng)性或核酸定量大于5000拷貝/mL）；（2）有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；（3）HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。18月齡及以下兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷HIV感染：（1）為HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性（第二次檢測(cè)需在出生4周后采樣進(jìn)行）；（2）有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；（3）為HIV感染母親所生和HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME6.1HIV感染早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)也即是I期，成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項(xiàng)即可診斷：（1）3~6個(gè)月內(nèi)有流行病學(xué)史和/或有急性HIV感染綜合征和/或有持續(xù)性全身性淋巴腺?。≒GL）；（2）抗體篩查試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，兩次核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；（3）一年內(nèi)出現(xiàn)HIV血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。15歲以下兒童HIV感染者I期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行。6.2HIV感染中期的診斷標(biāo)準(zhǔn)也即是Ⅱ期，成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項(xiàng)即可診斷：（1）CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為200~500個(gè)/μL；（2）無(wú)癥狀或符合無(wú)癥狀期相關(guān)臨床表現(xiàn)。15歲以下兒童HIV感染者Ⅱ期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME6.3艾滋病期的診斷標(biāo)準(zhǔn)也即是Ⅲ期，也稱為AIDS期，成人及15歲（含15歲）以上青少年，HIV感染加下述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可確診為艾滋病期；或者確診HIV感染，且CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個(gè)/μL，可診斷為艾滋病期。（1）不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個(gè)月；（2）腹瀉（大便次數(shù)多于3次/日），>1個(gè)月；（3）6個(gè)月之內(nèi)體重下降10％以上；（4）反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染；（5）反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；（7）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；（8）活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌?。唬?）深部真菌感染；（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；（11）中青年人出現(xiàn)癡呆；（12）活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒（CMV）感染；（13）弓形蟲腦??；（14）馬爾尼菲籃狀菌??；（15）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；（16）卡波西肉瘤、淋巴瘤。15歲以下兒童符合下列一項(xiàng)者即可診斷為艾滋病期：HIV感染和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比<25％（<12月齡）、或<20％（12~36月齡）、或<15％（37~60月齡）、或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL（5~l4歲）；HIV感染和伴有至少一種兒童AIDS指征性疾病。常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染07PCP1結(jié)核病2非結(jié)核分枝桿菌感染3CMV感染4單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染5弓形蟲腦病6真菌感染7抗病毒治療08AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.1治療目標(biāo)最大限度的抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測(cè)下限并減少病毒變異；重建免疫功能；降低異常的免疫激活；減少病毒的傳播、預(yù)防母嬰傳播；降低HIV感染的發(fā)病率和病死率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，使患者獲得正常的預(yù)期壽命，提高生活質(zhì)量。8.2國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹目前國(guó)際上共有六大類30多種藥物，分別為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INS?TIs）、融合抑制劑（FIs）及CCR5抑制劑。國(guó)內(nèi)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIsPIs、INSTIs以及FIs五大類（包括復(fù)合制劑），見(jiàn)表2。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEAIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.3成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案8.3.1成人及青少年啟動(dòng)ART的時(shí)機(jī)一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開(kāi)始治療。出現(xiàn)下列情況者需加快啟動(dòng)治療：妊娠、診斷為AIDS、急性機(jī)會(huì)性感染、CD4+T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μL、HIV相關(guān)腎臟疾病、急性期感染、合并活動(dòng)性HBV或HCV感染。在開(kāi)始ART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；有條件患者可考慮快速啟動(dòng)ART或確診當(dāng)天啟動(dòng)ART。如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和處于慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)參考前述機(jī)會(huì)性感染控制病情穩(wěn)定后開(kāi)始治療。啟動(dòng)ART后，需終身治療。8.3.2成人及青少年初始ART方案初治患者推薦方案為2種NRTIs類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療。第三類藥物可以為NNRTIs或者增強(qiáng)型PIs（含利托那韋或考比司他）或者INSTIs；也可以選用復(fù)方單片制劑（STR）?；谖覈?guó)可獲得的抗病毒藥物，成人及青少年初治患者ART的推薦及替代方案見(jiàn)表3。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEAIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4特殊人群抗病毒治療8.4.1兒童HIV感染兒童應(yīng)盡早開(kāi)始ART，如沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行ART，艾滋病相關(guān)病死率在出生后第一年達(dá)到20%~30%，第二年可以超過(guò)50%。1）HIV感染兒童抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案：兒童一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開(kāi)始ART。如某種原因不能啟動(dòng)ART，則需要密切觀察患者的病毒學(xué)、免疫學(xué)和臨床狀況，建議每3~4個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。兒童患者初治推薦方案為2種NRTIs類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療。第三類藥物可以為INSTIs或NNRTIs或者增強(qiáng)型PIs（含利托那韋或考比司他），基于我國(guó)目前的臨床實(shí)踐，推薦的具體方案見(jiàn)表4。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME2）HIV感染兒童的抗病毒治療效果監(jiān)測(cè)：①病毒載量是衡量ART效果的首要檢測(cè)指標(biāo)，治療6個(gè)月后，每年或懷疑治療失敗時(shí)檢測(cè)；②CD4+T淋巴細(xì)胞可作為監(jiān)測(cè)ART效果的另一項(xiàng)有益的指標(biāo)，每3~6個(gè)月檢測(cè)1次，但其本身不能確定治療成功或失?。虎叟R床監(jiān)測(cè)是兒童監(jiān)測(cè)的必要部分，每次隨訪都應(yīng)進(jìn)行身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)志及依從性監(jiān)測(cè)。3）兒童初治失敗的處理：治療失敗后，最好根據(jù)耐藥結(jié)果進(jìn)行治療方案的調(diào)整：①初治NNRTI方案失敗，換用DTG或增強(qiáng)型PIs+2NRTIs（PIs首選LPV/r）；②初治LPV/r方案失敗，一般不是LPV/r耐藥，可以改善服藥依從性，3個(gè)月后復(fù)查病毒載量。如果病毒仍未控制，則換用DTG+2NRTIs，如DTG不可及，則換成RAL+2NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，三歲以下兒童則維持原方案并進(jìn)行依從性指導(dǎo)，三歲以上兒童可改為NNTRIs+2NRTIs，NNTRIs首選EFV；③治療失敗后NRTIs的替換，ABC或TDF更換為AZT，AZT更換為TDF或ABC。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4.2孕婦參見(jiàn)“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育”部分。8.4.3哺乳期婦女母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)，感染HIV的母親應(yīng)盡可能避免母乳喂養(yǎng)，尤其是病毒載量仍可以檢測(cè)到的母親，不推薦母乳喂養(yǎng)。如果堅(jiān)持要母乳喂養(yǎng)，則整個(gè)哺乳期都應(yīng)繼續(xù)ART，方案與懷孕期間ART方案一致，且新生兒在6月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。8.4.4合并結(jié)核分枝桿菌感染者有關(guān)ART的時(shí)機(jī)參見(jiàn)“常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防”中“結(jié)核病”中相關(guān)內(nèi)容。HIV/AIDS合并結(jié)核病患者推薦的一線ART方案是：AZT（TDF）+3TC（FTC）+EFV，也可選擇含INSTIs的ART方案［20-22］。研究顯示［37］含DTG的ART方案可用于HIV合并結(jié)核病的患者中，但DTG與利福平合用時(shí)，則需要增加DTG的劑量（50mg，2次/d）；由于在HIV合并結(jié)核病患者中的臨床研究未能顯示含RAL的ART方案的抗病毒療效非劣效于含EFV的方案，故RAL通常僅用于部分艾滋病合并結(jié)核病的患者中［38-39］。RAL與利福平合用時(shí)，推薦增加RAL的劑量（800mg，2次/d）。利福布汀對(duì)肝酶的誘導(dǎo)作用較弱，接受DTG或RAL治療的HIV合并結(jié)核病患者可考慮使用利福布汀替代利福平，無(wú)需調(diào)整劑量。以上ART方案無(wú)法應(yīng)用時(shí)，可使用含F(xiàn)Is的ART方案。EVG/c和新一代的整合酶抑制劑BIC不推薦與利福霉素類藥物合用。如患者使用利福布汀抗結(jié)核治療，也可選擇含PIs的ART方案。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4.5靜脈藥物依賴者美沙酮維持靜脈藥物依賴者開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)與普通患者相同，但應(yīng)注意毒品成癮性會(huì)影響患者的服藥依從性，故在啟動(dòng)ART前應(yīng)充分向患者說(shuō)明依從性對(duì)治療成敗的重要性，并盡量采用簡(jiǎn)單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案，有條件者可考慮首選含RAL或DTG或BIC的ART方案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，應(yīng)注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。8.4.6合并HBV感染者不論CD4+T淋巴細(xì)胞水平如何，只要無(wú)抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動(dòng)ART。（1）HIV/HBV合并感染者應(yīng)同時(shí)治療兩種病毒感染，包括兩種抗HBV活性的藥物，ART方案核苷類藥物選擇推薦TDF（或TAF）+3TC（或FTC）（其中TDF+FTC、TDF+3TC、TAF+FTC均有合劑劑型），但TAF所致腎毒性和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率低于TDF［40］。（2）治療過(guò)程中需對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)，如HBVDNA定量、肝臟生化學(xué)、肝臟影像學(xué)、HBV耐藥等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，警惕肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生。（3）對(duì)于HIV/HBV合并感染者不建議選擇僅含有1種對(duì)HBV有活性的核苷類藥物（TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋）的方案治療乙肝，以避免誘導(dǎo)HIV對(duì)核苷類藥物耐藥性的產(chǎn)生。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.4.7合并HCV感染者HIV/HCV合并感染患者ART的治療方案可參考單純HIV感染者。但需注意以下幾點(diǎn)：①ART藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物。有條件者可考慮首選含有INSTIs或FIs的ART方案；②合并HCV感染均建議抗HCV治療，治療方案參考丙肝治療指南，藥物選擇方面需考慮藥物不良反應(yīng)的累加以及藥物代謝的相互影響；應(yīng)根據(jù)丙型肝炎治療藥物更換無(wú)藥物相互作用的ART方案，可考慮短期更換INSTIs或FIs；為避免部分長(zhǎng)半衰期藥物的相互作用，建議在更改ART方案后推遲2周啟動(dòng)抗HCV治療，結(jié)束抗HCV治療后，如需重新?lián)Q回原ART方案，也應(yīng)推遲2周更換；因HCV治療原因更改原ART方案時(shí)，建議2~8周內(nèi)監(jiān)測(cè)HIVRNA，以評(píng)估新的治療是否能夠有效抑制HIV；③CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個(gè)/μL推薦先啟動(dòng)ART，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療?？笻CV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同，總體治療效果相當(dāng)。推薦使用直接抗病毒藥物（DAAs）方案，應(yīng)根據(jù)選擇DAAs的不同，注意與ART藥物間的相互作用。EFV和LPV/r因與一些DAAs藥物存在藥物相互作用，應(yīng)用DAAs前需詳細(xì)評(píng)估藥物相互作用對(duì)DAAs的影響。如DAAs藥物需與ART藥物同時(shí)使用，建議查詢相關(guān)藥物相互作用以合理選擇用藥。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.5抗病毒治療監(jiān)測(cè)在ART過(guò)程中要定期進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)ART的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及是否產(chǎn)生病毒耐藥性等，及時(shí)更換藥物以保證ART成功。8.5.1療效評(píng)估ART的有效性主要通過(guò)以下三方面進(jìn)行評(píng)估：病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀，其中病毒學(xué)的改變是最重要的指標(biāo)。1）病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者ART后血漿病毒載量4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)log以上，在治療后的3~6個(gè)月病毒載量應(yīng)低于檢測(cè)下限。2）免疫學(xué)指標(biāo)：?jiǎn)?dòng)ART后1年內(nèi)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比增加30%或增長(zhǎng)100個(gè)/μL，提示治療有效。3）臨床癥狀：ART后患者機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的病死率可以大大降低。對(duì)于兒童可觀察身高、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育改善情況。8.5.2病毒耐藥性檢測(cè)病毒耐藥是導(dǎo)致ART失敗的主要原因之一，對(duì)ART療效不佳或失敗者可行基因型耐藥檢測(cè)。8.5.3藥物不良反應(yīng)觀察抗病毒藥物的不良反應(yīng)包括短期不良反應(yīng)和長(zhǎng)期不良反應(yīng)，尤其是一些抗病毒藥物導(dǎo)致的代謝紊亂、體重增加、骨質(zhì)疏松、肝腎損害等不良反應(yīng)需要密切觀察，及時(shí)識(shí)別并給予相應(yīng)處理，必要時(shí)更換ART方案?？共《舅幬锏牟涣挤磻?yīng)及耐受性影響患者服藥依從性，進(jìn)而影響ART療效，所以密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要。8.5.4藥物濃度檢測(cè)特殊人群用藥在條件允許情況下可進(jìn)行TDM，如兒童、妊娠婦女及腎功能不全患者等。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.6換藥標(biāo)準(zhǔn)和治療失敗患者的抗病毒治療8.6.1病毒學(xué)抑制患者的ART病毒學(xué)抑制的定義：經(jīng)過(guò)規(guī)律抗病毒治療24周以上，HIV病毒載量小于檢測(cè)下限（<20拷貝/mL或50拷貝/mL）。對(duì)于持續(xù)病毒學(xué)抑制的患者，可考慮根據(jù)需求進(jìn)行方案的調(diào)整或優(yōu)化，具體參加“HIV感染的全程管理”部分。8.6.2治療失敗患者的ART病毒學(xué)失敗的定義：在持續(xù)進(jìn)行ART的患者中，開(kāi)始治療（啟動(dòng)或調(diào)整）24周后血漿病毒載量持續(xù)>200拷貝/mL；或病毒學(xué)反彈：在達(dá)到病毒學(xué)完全抑制后又出現(xiàn)病毒載量≥200拷貝/mL的情況。出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)應(yīng)首先評(píng)估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，尤其服藥依從性是治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應(yīng)根據(jù)HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果來(lái)進(jìn)行ART方案調(diào)整，用藥方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物（可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活性的藥物如3TC）；新的ART方案通常應(yīng)包括一個(gè)具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PIs或INSTIs或未曾使用過(guò)的新的作用機(jī)制藥物如FIs，或上述藥物聯(lián)合應(yīng)用。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME8.7藥物間相互作用常見(jiàn)ART藥物因?yàn)槠渌幬锎x途徑、不良反應(yīng)等特點(diǎn)，與很多其他種類藥物產(chǎn)生藥物相互作用。臨床中要密切關(guān)注患者合并用藥情況，并參考其他相關(guān)指南或藥物說(shuō)明書及時(shí)調(diào)整藥物方案或調(diào)整藥物劑量。免疫重建炎性綜合征09AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME9.1診斷IRIS是指艾滋病患者在ART后免疫功能恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在ART后均可發(fā)生IRIS，如結(jié)核病及NTM感染、PCP、CMV感染、水痘-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲病、隱球菌感染等，在合并HBV及HCV感染時(shí)IRIS可表現(xiàn)為病毒性肝炎的活動(dòng)或加重。IRIS多出現(xiàn)在ART后3個(gè)月內(nèi)，需與原發(fā)或新發(fā)的機(jī)會(huì)性感染相鑒別。除了機(jī)會(huì)性感染，其他疾病如結(jié)節(jié)病和卡波西肉瘤也可出現(xiàn)IRIS。IRIS診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)［13，17］：（1）患者接受ART后，結(jié)核病或隱球菌腦膜炎等機(jī)會(huì)感染的臨床癥狀出現(xiàn)惡化。在患者對(duì)ART產(chǎn)生應(yīng)答的同時(shí)，伴隨著過(guò)度炎性反應(yīng)，結(jié)核病病情加重及病灶擴(kuò)大或新出現(xiàn)病灶，隱球菌腦膜炎患者出現(xiàn)頭痛加重、顱內(nèi)壓升高等；（2）臨床癥狀加重與新的機(jī)會(huì)性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、耐藥或與治療失敗無(wú)關(guān)；（3）ART后病毒載量下降和/或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME9.2治療IRIS出現(xiàn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行ART。表現(xiàn)為原有感染惡化的IRIS通常為自限性，不用特殊處理而自愈；而表現(xiàn)為潛伏感染出現(xiàn)的IRIS，需要進(jìn)行針對(duì)性的抗病原治療；嚴(yán)重者可短期應(yīng)用激素或非甾體類抗炎藥控制。激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不確定的TB-IRIS患者（即不能排除治療無(wú)效的情況）。CMV感染患者慎用激素，如需要使用，應(yīng)當(dāng)采取短程口服治療。9.3發(fā)生的危險(xiǎn)因素IRIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：首次進(jìn)行ART、基線病毒載量高及基線CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)較低者。有效控制急性期機(jī)會(huì)感染后再進(jìn)行ART或ART前積極發(fā)現(xiàn)和治療潛在機(jī)會(huì)性感染可降低IRIS的發(fā)生率。艾滋病相關(guān)腫瘤10AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME艾滋病相關(guān)腫瘤艾滋病相關(guān)腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關(guān)注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據(jù)病情給予個(gè)體化綜合治療，包括手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療、介入和放療（具體請(qǐng)參考相關(guān)指南）。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)ART，需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間藥物相互作用小的ART方案如含INSTs或FIs的方案。腫瘤的診治不應(yīng)因感染HIV而降低要求，應(yīng)提倡多學(xué)科合作診治（MDT）模式的應(yīng)用，應(yīng)與腫瘤科、介入科、病理科、外科等專家一同制訂診治方案。治療中注意預(yù)防各種并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育11AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)該綜合考慮三個(gè)原則：（1）降低HIV母嬰傳播率；（2）提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率；（3）關(guān)注母親及所生兒童的健康。預(yù)防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.1抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或疾病臨床分期如何，均應(yīng)盡早終身接受ART。首選方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC）+RAL或DTG。推薦含RAL或DTG的方案作為孕婦和育齡期有懷孕意愿的女性的首選治療方案。BIC孕期應(yīng)用數(shù)據(jù)不足，目前不推薦應(yīng)用于懷孕人群。由于在妊娠中期和晚期藥物濃度不足，EVG/c應(yīng)避免在孕婦中應(yīng)用。替代方案：TDF/FTC（或TDF+3TC，或ABC/3TC，或ABC+3TC，或AZT/3TC，或AZT+3TC，或TAF/FTC）+EFV（或RPV，或LPV/r）。EFV可應(yīng)用于妊娠各個(gè)階段。LPV/r臨床用藥經(jīng)驗(yàn)多，但消化道反應(yīng)可能比較明顯，且有增加早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。TAF/FTC作為備選方案，可以用于懷孕14周以后。HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6h內(nèi)）預(yù)防性服用抗病毒藥物，具體服藥方案根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)而確定。普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童：對(duì)于母親已接受ART，依從性較好，且達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制者，可給予4周AZT或NVP進(jìn)行預(yù)防，如選擇母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選NVP。高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童：對(duì)于孕期ART沒(méi)有達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制、治療不滿12周或產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦所生嬰兒應(yīng)使用三聯(lián)藥物AZT+3TC+NVP（或LPV/r）至出生后6周：出生后2周內(nèi)使用AZT+3TC+NVP，出生2周后至6周使用AZT+3TC+LPV/r。有條件的情況下，出生到6周可以使用AZT+3TC+RAL。為了預(yù)防PCP，所有HIV感染母親所生的嬰兒在完成4~6周HIV預(yù)防治療后應(yīng)進(jìn)行PCP預(yù)防，除非已排除HIV感染。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.2安全助產(chǎn)對(duì)于已確定HIV感染的孕婦，主動(dòng)提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢與評(píng)估，由孕產(chǎn)婦及其家人在知情同意的基礎(chǔ)上做出終止妊娠或繼續(xù)妊娠的決定。對(duì)于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，應(yīng)給予安全的人工終止妊娠服務(wù)，應(yīng)盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)的孕期保健、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等問(wèn)題的咨詢，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。應(yīng)當(dāng)為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢，告知住院分娩對(duì)保護(hù)母嬰安全和實(shí)施預(yù)防HIV母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫(yī)院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。HIV感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。對(duì)于孕早、中期已經(jīng)開(kāi)始ART、規(guī)律服用藥物、沒(méi)有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量<1000拷貝/mL，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)，避免緊急剖宮產(chǎn)。當(dāng)病毒載量>1000拷貝/mL或分娩時(shí)病毒載量未知時(shí)，建議在妊娠38周計(jì)劃剖宮產(chǎn)，以盡量減少圍生期HIV傳播。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為HIV感染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，減少在分娩過(guò)程中HIV傳播的概率。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.3產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)與HIV感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識(shí)和技能、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、是否能持續(xù)獲得足量、營(yíng)養(yǎng)和安全的代乳品、及時(shí)接受醫(yī)務(wù)人員綜合指導(dǎo)和支持等條件進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)和支持；對(duì)于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺乳期間必須堅(jiān)持ART，喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過(guò)6個(gè)月。同時(shí)，應(yīng)為HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供常規(guī)保健、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、感染狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良指導(dǎo)、免疫接種、艾滋病檢測(cè)（包括抗體檢測(cè)和早期核酸檢測(cè)）等服務(wù)。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.4HIV陽(yáng)性孕婦所生兒童的隨訪在出生后48h內(nèi)、6周以及3個(gè)月提供HIV核酸檢測(cè)以進(jìn)行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測(cè)在出生后12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行［46］。核酸檢測(cè)陰性而18個(gè)月時(shí)抗體陽(yáng)性的HIV暴露兒童需在出生后24個(gè)月再進(jìn)行一次HIV抗體檢測(cè)。為了監(jiān)測(cè)服用預(yù)防感染藥物的安全性，出生后需進(jìn)行血常規(guī)及肝功能檢查作為基線評(píng)估的依據(jù)，之后監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔取決于基線時(shí)肝功能和血常規(guī)的數(shù)值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZT或NVP的劑量、以及其他藥物的使用情況。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME11.5單陽(yáng)家庭的生育選擇對(duì)于男陰女陽(yáng)家庭，在女方接受ART且病毒持續(xù)控制的情況下可選擇排卵期自然受孕或者體外授精。在男陽(yáng)女陰家庭，也可在男方進(jìn)行ART且病毒持續(xù)控制后，在排卵期進(jìn)行自然受孕。目前認(rèn)為這種情況下不會(huì)發(fā)生配偶間的HIV傳播［45］。特定情況下，如HIV陽(yáng)性的男方未達(dá)到病毒抑制而試圖自然受孕時(shí)，HIV陰性的女方應(yīng)在排卵期無(wú)套性交之前20d至之后1個(gè)月連續(xù)服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）進(jìn)行暴露預(yù)防。自然受孕情況下，HIV陰性方無(wú)保護(hù)性交后必須進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，以排除HIV在配偶間傳播。HIV陽(yáng)性一方接受ART且病毒達(dá)到持續(xù)抑制是HIV單陽(yáng)家庭備孕的關(guān)鍵，另外，為了提高受孕成功率，準(zhǔn)確計(jì)算排卵期非常重要，可以尋求婦產(chǎn)科醫(yī)生的幫助。如果病毒載量檢測(cè)受限或不可及的情況下，建議進(jìn)行ART半年以上再進(jìn)行受孕。這種情況下，建議尋求HIV領(lǐng)域?qū)＜抑笇?dǎo)，陰性一方需要服用暴露預(yù)防藥物。HIV暴露處理與預(yù)防阻斷12AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME對(duì)于暴露后預(yù)防（PEP）指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后，如與HIV感染者或者感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確的體液交換行為，盡早（不超過(guò)72h）服用特定的抗HIV藥物，降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)方法。HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。12.1職業(yè)暴露HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員或人民警察或其他人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。12.1.1暴露途徑及其危險(xiǎn)度發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括：暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為<0.1%。暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：①低傳染性：病毒載量水平低、暴露源接受ART并有持續(xù)病毒學(xué)成功；②高傳染性：病毒載量高、AIDS晚期、未接受ART或不規(guī)律服藥者；③暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME12.1.2HIV職業(yè)暴露后處理原則①用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；②污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；③存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；④用75%的酒精或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒。12.1.3HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則①阻斷方案。首選推薦方案為：TDF/FTC+RAL（或DTG）；也可考慮選擇BIC/FTC/TAF。如果INSTIs不可及，根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，可以使用PIs如LPV/r和DRV/c；對(duì)合并腎功能下降并排除有HBV感染的可以使用AZT/3TC。國(guó)內(nèi)有研究顯示含ABT的PEP方案（ABT+DTG，或ABT+TDF+3TC）具有較高的治療完成率和依從性以及很好的安全性，但這方面尚需積累更多的研究證據(jù)。②開(kāi)始治療用藥的時(shí)間及療程。在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過(guò)72h，連續(xù)服用28d。12.1.4HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周和24周后檢測(cè)HIV抗體。對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。12.1.5預(yù)防職業(yè)暴露的措施主要是規(guī)范操作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME12.2非HIV職業(yè)暴露指除職業(yè)暴露外其他個(gè)人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露評(píng)估及處理原則尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相同。尤其注意評(píng)估后阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)感染者。12.3注意事項(xiàng)（1）任何阻斷都是在當(dāng)事人自愿的前提下開(kāi)展和實(shí)施，并簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)規(guī)范隨訪。（2）關(guān)注阻斷前的HBV感染狀態(tài)、肝腎功能和血常規(guī)的基線檢測(cè)。12.4暴露前預(yù)防（PrEP）PrEP的定義為：當(dāng)人面臨HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)服用藥物以降低被感染概率的生物學(xué)預(yù)防方法。12.4.1適合人群男男性行為者（MSM）、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者、STI患者、共用針具或注射器或其他器具者。AIDSACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME12.4.2用藥原則①每日服藥：每日服用TDF/FTC是對(duì)所有高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦的口服PrEP方案，推薦每2