消化科消化系統(tǒng)疾病健康教育

消化科消化系統(tǒng)疾病健康教育第一章內(nèi)科系統(tǒng)常規(guī)檢查健康教育 第一節(jié)血液檢查 第二節(jié)尿液檢查 第三節(jié)糞便檢查 第四節(jié)腹部超聲檢查 第五節(jié)胸部X線檢查 第六節(jié)心電圖檢查 第二章消化系統(tǒng)疾病健康教育 第一節(jié)消化性潰瘍 第二節(jié)炎癥性腸病 一、潰瘍性結(jié)腸炎二、克羅恩病 第三節(jié)肝硬化 第四節(jié)原發(fā)性肝癌 第五節(jié)肝性腦病 第六節(jié)急性胰腺炎 第七節(jié)上消化道出血

第一章內(nèi)科系統(tǒng)常規(guī)檢查健康教育第一節(jié)血液檢查【目的】通過測定血液中各種化學成分的改變，輔助進行疾病的診斷。1.診斷貧血、感染等疾病，血型鑒定及血型抗體篩查。2.細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，指導臨床治療用藥。3.判斷結(jié)核、炎癥。4.了解電解質(zhì)情況及肝腎功能、判斷有無酸堿平衡失調(diào)，指導臨床治療。5.了解肝、腎、胰腺、心臟、甲狀腺及免疫系統(tǒng)的功能。6.協(xié)助診斷出血及凝血疾病，也可用于術(shù)前檢查。7.診斷缺氧情況、呼吸衰竭的性質(zhì)和程度。8.血清腫瘤標志物檢測。【注意事項】1.根據(jù)要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液標本。2.采集時，按照要求振蕩采血管，避免凝血。3.靜脈采血者在標本采集后，穿刺部位稍作按壓，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。4.血培養(yǎng)標本宜在寒戰(zhàn)、高熱（體溫38.5℃以上）或使用抗生素前采集，以提高細菌培養(yǎng)陽性率。5.血氣分析采血后，壓迫穿刺處5~10分鐘，以防出血。第二節(jié)尿液檢查【目的】1.測定尿液中各項化學定量，了解腎功能。2.協(xié)助診斷及療效觀察，安全用藥的監(jiān)護?！咀⒁馐马棥?.采集時間首次晨尿標本比較濃縮、偏酸性，尿中有形成分不易破壞，最適合常規(guī)檢查；隨機采集尿標本適于門診、急診的尿常規(guī)檢查；12小時或24小時尿標本適于各種定量檢查。留尿前72小時避免劇烈運動；女性避開月經(jīng)期留尿。2.尿液若放置數(shù)小時，白細胞被破壞影響檢測結(jié)果，所以留尿后盡快送檢。3.注意標本瓶清潔，避免其他雜物混入尿液中。4.24小時尿標本注意備好清潔、帶蓋的留尿容器，容量3000~5000ml；容器上注明床號、姓名、目的和留尿的起止時間；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影響檢查結(jié)果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器過小。5.留取尿培養(yǎng)標本時，留尿標本前必須清潔外陰；尿液留取時注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及時送檢。第三節(jié)糞便檢查【目的】1.早期發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)有無炎癥、出血和寄生蟲感染等情況。2.協(xié)助消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療。【注意事項】1.隱血標本檢查，應(yīng)在檢查前3天禁食肉類、肝臟、血類及含大量葉綠素的食物和含鐵劑的藥物；如有牙齦出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生蟲卵應(yīng)盡量挑選帶血液及黏液的部分；查阿米巴原蟲應(yīng)先用熱水將便盆加溫，便后連同便器立即送檢，因阿米巴原蟲在低溫下失去活力不易查到。3.培養(yǎng)標本應(yīng)用無菌棉簽挑取糞便的膿血或黏液部分，置于培養(yǎng)容器內(nèi)立即送檢。第四節(jié)腹部超聲檢查【目的】1.健康體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，了解各內(nèi)臟器官功能血流及有無占位。2.明確病變的性質(zhì)、類型和分期，以制訂合理的治療方案及評估預(yù)后?！緳z查前準備】1.探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰腺的探測前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1日晚吃清淡飲食，晚餐進食后至檢查當日需禁食、禁水。2.如同時做胃腸、膽道X線造影時，超聲波檢查應(yīng)在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。3.如檢查膀胱、子宮及其附件、前列腺等臟器時注意分清超聲種類，婦科經(jīng)陰道超聲要求排空膀胱；而膀胱、前列腺、婦科經(jīng)腹部超聲檢查需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲溫開水1000ml左右，檢查前2~4小時不要排尿。第五節(jié)胸部X線檢查【目的】1.健康查體，早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的疾病。2.明確病變部位、性質(zhì)和范圍，有利于胸部疾病診斷?！咀⒁馐马棥?.嬰幼兒、孕婦（尤其懷孕初期3個月內(nèi)），應(yīng)謹慎接受X線胸片檢查，兒童期使用盡可能低的照射劑量和次數(shù)，并注意晶狀體、甲狀腺和性腺等敏感組織器官的防護。2.除檢查者外，其他人員不宜在檢查室內(nèi)久留。3.檢查前，摘去項鏈等飾品，避免穿有金屬配件的衣物。4.口袋內(nèi)去除硬幣、手機。5.檢查過程中配合醫(yī)（技）師的指揮，學會屏氣，避免影響檢查效果。第六節(jié)心電圖檢查【目的】協(xié)助心血管疾病的動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，指導臨床治療?！咀⒁馐马棥?.在情緒平穩(wěn)的情況下進行檢查；檢查前1小時內(nèi)，不能喝濃茶和咖啡等；寒冷季節(jié)宜在暖氣室內(nèi)進行檢查。2.監(jiān)測時應(yīng)平臥。全身放松，不能隨意亂動及用力呼吸，以免產(chǎn)生干擾。3.保證電極片粘緊皮膚，如松脫，及時更換。

第二章消化系統(tǒng)疾病健康教育第一節(jié)消化性潰瘍【疾病概述】消化性潰瘍（pepticulcer，PU）指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃潰瘍（gastriculcer，GU）、十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最為常見。故一般所謂的消化性潰瘍，是指GD和DU。潰瘍的胃或十二指腸壁缺損超過黏膜肌層，有別于糜爛。幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染和非甾體消炎藥攝入，特別是前者，是消化性潰瘍最主要的病因?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀上腹痛或不適為主要癥狀，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適，可能與胃酸刺激潰瘍壁的神經(jīng)末梢有關(guān)，常具有下列特點：①慢性過程，病史可達數(shù)年或十余年；②周期性發(fā)作，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)?。虎鄄糠只颊哂信c進餐相關(guān)的節(jié)律性上腹痛，如饑餓痛或餐后痛；④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。部分病例無上述典型的疼痛，僅表現(xiàn)腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀。2.體征發(fā)作時劍突下可有局限性壓痛，緩解后無明顯體征。3.特殊潰瘍（1）復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸均有活動性潰瘍，多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率較高。復(fù)合潰瘍中的胃潰瘍較單獨的胃潰瘍癌變率低。（2）幽門管潰瘍：餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。（3）球后潰瘍：指發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，嚴重的炎癥反應(yīng)可導致膽總管引流障礙，出現(xiàn)梗阻性黃疸或引發(fā)急性胰腺炎。（4）巨大潰瘍：指直徑>2cm的潰瘍，常見于有非甾體消炎藥服用史及老年患者。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發(fā)展為穿透性，周圍有大的炎癥團塊，疼痛劇烈而頑固，多放射至背部。巨大胃潰瘍并不一定都是惡性的。（5）老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，常無癥狀或癥狀不明顯，疼痛多規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于胃體上部，潰瘍常較大，易誤認為胃癌。由于非甾體消炎藥在老年人使用廣泛，老年人潰瘍有增加的趨勢。（6）兒童期潰瘍：主要發(fā)生于學齡兒童，發(fā)生率低于成人。患兒腹痛多在臍周，時常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)。隨著年齡的增長，潰瘍的表現(xiàn)與成年人相近。（7）無癥狀性潰瘍：患者無腹痛或消化不良癥狀，常以上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見于任何年齡，以長期服藥非甾體消炎藥患者及老年人多見。（8）難治性潰瘍：經(jīng)規(guī)律抗?jié)冎委煻鴿內(nèi)晕从险摺？赡艿囊蛩赜校孩俨∫蛏形慈コ?，如仍有Hp感染，繼續(xù)服用非甾體消炎藥等致潰瘍藥物等；②穿透性潰瘍：③特殊病因，如克羅恩病、促胃液素瘤；④某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镂栈蛐r降低；⑤誤診，如胃或十二指腸惡性腫瘤；⑥不良誘因存在，包括吸煙、酗酒及精神應(yīng)激等，處理的關(guān)鍵在于找準原因?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、纖維胃鏡檢查、X線鋇餐檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）胃鏡檢查1）目的：診斷及治療食管及胃部疾??；通過胃鏡直視食管或胃部疾病，以確定病變部位及性質(zhì)；對已確診的胃、十二指腸疾病者，可進行復(fù)查，以觀察療效；可進行鉗取異物、電凝切息肉及內(nèi)鏡下治療。診斷消化性潰瘍和鑒別胃良、惡性潰瘍。2）注意事項：①纖維胃鏡雖然質(zhì)軟可曲，但較粗，會刺激咽喉部，要詳細講解配合要點，以順利完成檢查。②胃潴留者，檢查前需洗胃。③檢查前1天應(yīng)吃清淡易消化的食物；檢查前8小時禁食、禁水、禁煙。檢查前排空大小便，有義齒（假牙）者先取下。④需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等材料帶去胃鏡室；住院患者需攜帶病歷資料。⑤應(yīng)有家屬陪同，進入檢查室后，松開領(lǐng)口和褲帶，取下眼鏡，左側(cè)臥位。不帶手機等電子設(shè)備進入檢查室，以免干擾檢查設(shè)備。⑥檢查時擺好體位，咽部麻醉時頭部應(yīng)向后仰以達到充分麻醉的效果。⑦檢查過程中要與醫(yī)師互相配合，盡量放松，深呼吸以減輕不適感。⑧嚴重心血管疾病、急性上呼吸道感染、食管狹窄者禁做此項檢查。⑨檢查后若有強烈腹痛、黑便、嘔血，應(yīng)立即告訴醫(yī)護人員。檢查兩小時后方可飲水進食，但24小時內(nèi)需進溫涼軟食。⑩檢查后1天內(nèi)避免劇烈運動，如術(shù)后咽喉不適，要盡量避免劇咳，以防損傷撕裂黏膜。檢查后1~2天，個別患者可能會出現(xiàn)短暫的咽部微痛、咽部異物感、腹脹、噯氣等癥狀，一般可自動消失。必要時，可用一些消毒漱口水或含片，以緩解癥狀，減少不適。（3）X線鋇餐檢查1）目的：①采用氣鋇雙重造影，龕影是潰瘍的直接征象。②明確癌腫部位和范圍。2）注意事項：①禁忌證：結(jié)腸穿孔或壞死、急性潰瘍性結(jié)腸炎。②檢查前1天，口服和爽散（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散），每袋沖水1000ml。③如出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)通知醫(yī)護人員，必要時給予清潔灌腸。④檢查當日禁食水。⑤術(shù)后適當飲水，以促進鋇劑排出?！居盟幹笇А?.抗酸藥氫氧化鋁凝膠等。（1）目的：中和胃酸。（2）用法：口服，應(yīng)在飯后1小時和睡前服用。嚼服，乳劑給藥前應(yīng)充分搖勻。（3）不良反應(yīng)：氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，引起磷缺乏癥，表現(xiàn)為食欲減退、柔弱無力等癥狀，甚至可導致骨質(zhì)疏松。長期大量服用還可以引起嚴重便秘、代謝性堿中毒與鈉潴留，甚至造成腎損害。若服用鎂制劑則易引起腹瀉。（4）注意事項：抗酸藥應(yīng)避免與奶制品同時服用，因兩者相互作用可形成絡(luò)合物。酸性的食物及飲料不宜與抗酸藥同服。鎂劑對緩解潰瘍疼痛有一定效果，但愈合潰瘍療效低，目前已不用或僅作為活動性潰瘍的輔助治療。2.H?受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。（1）目的：抑制胃酸分泌。（2）用法：口服或靜脈輸入。（3）不良反應(yīng)：西咪替丁對雄激素受體有親和力，可致男性乳腺發(fā)育、陽痿以及性功能紊亂，少數(shù)還可出現(xiàn)一過性肝損害和粒細胞缺乏，亦可出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、腹瀉及皮疹等反應(yīng)。（4）注意事項：藥物應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的劑量在睡前服用。若需同時服用抗酸藥，則兩藥應(yīng)間隔1小時以上。若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度，速度過快可引起低血壓和心律失常。西咪替丁主要通過腎臟排泄，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能。因藥物可隨母乳排出，哺乳期應(yīng)停止用藥。3.質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑。（1）目的：抑制胃酸分泌。（2）用法：口服或靜脈輸入。（3）不良反應(yīng)：奧美拉唑可引起頭暈，特別是用藥初期，蘭索拉唑的主要不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、頭疼、口苦、肝功能異常等。泮托拉唑的不良反應(yīng)較少，偶可引起頭痛和腹瀉。（4）注意事項：奧美拉唑用藥期間避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作。此外，奧美拉唑有延緩地西泮及苯妥英鈉代謝和排泄的作用，聯(lián)合應(yīng)用時需慎重，蘭索拉唑輕度不良反應(yīng)不影響繼續(xù)用藥，較為嚴重時應(yīng)及時停藥。4.胃黏膜保護藥：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀。（1）目的：胃黏膜保護劑。（2）用法：口服，宜在進餐前1小時服用。（3）不良反應(yīng)：可有便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)。（4）注意事項：不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價。枸櫞酸鉍鉀即膠體次枸櫞酸鉍可短期聯(lián)合治療時服用，除了舌和糞便黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)；避免鉍在體內(nèi)過量蓄積，不宜連續(xù)長期服用?！撅嬍持笇А?.規(guī)律定時進食，以維持正常消化活動的節(jié)律。在潰瘍活動期，以少食多餐為宜，每天進餐4~5次，避免餐間零食和睡前進食，使胃酸分泌有規(guī)律，一旦癥狀得到控制，應(yīng)盡快恢復(fù)正常的飲食規(guī)律。飲食不宜過飽，以免胃竇部過度擴張而增加促胃泌素的分泌。進餐時注意細嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。2.食物選擇選擇營養(yǎng)豐富，易消化的食物。除并發(fā)出血或癥狀較重外，一般無需規(guī)定特殊食譜。癥狀較重者以面食為主，因面食柔軟易消化，不習慣于面食則以軟米飯或米粥替代。適量攝取脫脂牛奶，宜安排在兩餐之間飲用，不宜多飲。3.避免食用機械性和化學性刺激性強的食物。機械性刺激強的食物指生、冷、硬、粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、韭菜、芹菜等?；瘜W性刺激強的食物有濃肉湯、咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等調(diào)味品等?！境鲈褐笇А?.掌握加重消化性潰瘍的相關(guān)因素。保持樂觀情緒，規(guī)律生活，適當休息，減輕精神壓力；避免過度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機體抵抗力。建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物及少飲濃咖啡等。注意保暖。2.遵醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應(yīng)，不隨便停藥或減量，防止?jié)儚?fù)發(fā)。慎用或勿用致潰瘍藥物，如阿司匹林、咖啡因、潑尼松等。如必須服用非甾體消炎藥，可遵醫(yī)囑同時加用抑酸和保護胃黏膜的藥物，定期復(fù)診。3.若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時，應(yīng)立即就醫(yī)。第二節(jié)炎癥性腸病炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩病（Crohn'sdisease，CD）是其主要疾病類型。一、潰瘍性結(jié)腸炎【疾病概述】潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）是一種病因不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程?！九R床表現(xiàn)】1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)。（1）腹瀉和黏液血便：見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導致大腸黏膜對水、鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)；黏液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)，輕者排便2~4次/日，便血輕或無；重者>10次/日，血便顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)多數(shù)為糊狀，重癥可呈稀水樣大便。病變限于直腸或累及乙狀結(jié)腸的患者，除可有便頻、便血外，偶爾表現(xiàn)為便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。（2）腹痛：輕者可無腹痛或僅有腹部不適。多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。重者如并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或腹膜炎，可有持續(xù)且劇烈腹痛。（3）其他癥狀：可有腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等。（4）體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱等體征，應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。2.全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱：一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動期，呈低至中度發(fā)熱，高熱多提示有嚴重感染、并發(fā)癥或病情急性進展。（2）營養(yǎng)不良：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動者。3.腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮癥、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與UC本身的病情變化無關(guān)。4.臨床分型按其病程、程度、范圍及病情進行綜合分型。（1）臨床類型1）初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作。2）慢性復(fù)發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替。3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，見以癥狀加重的急性發(fā)作。4）急性暴發(fā)型：急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。（2）臨床嚴重程度：輕度腹瀉<4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常。重度腹瀉>6次/日，有明顯黏液膿血便，體溫>37.5℃、脈搏>90次/分，血紅蛋白<100g/L。血沉>30mm/h。中度：介于輕度與重度之間。（3）病變范圍：可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。（4）病情分期：分為活動期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動期?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、結(jié)腸鏡檢查、X線鋇餐檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）結(jié)腸鏡檢查1）目的：①明確診斷原因不明的便血、慢性腹瀉、排便異常、鋇灌腸異常疾病。②為結(jié)腸手術(shù)前確定病因及病變部位。③術(shù)后復(fù)查或藥物治療后復(fù)查或隨訪做檢查。④用于結(jié)腸息肉切除、腸內(nèi)異物取出、下消化道止血的治療。2）注意事項：①結(jié)腸鏡是從肛門逆行于直腸、結(jié)腸，至回腸末端，檢查時會向腸管打氣可出現(xiàn)腹脹不適，應(yīng)做好術(shù)前解釋工作。②檢查前3天應(yīng)進食低渣、無渣半流質(zhì)飲食，避免粗纖維食物；若疑為腸息肉，準備做電切術(shù)者禁食牛奶及乳制品。③檢查前1天應(yīng)進食流質(zhì)飲食，檢查當天禁食。檢查前1天遵醫(yī)囑服用瀉藥排空腸腔。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)告知醫(yī)師或護士，必要時給予清潔灌腸。確保腸道清潔。④不得帶手機入內(nèi)鏡室，以免干擾設(shè)備正常運行。貴重物品由家屬保管。⑤左側(cè)臥位，雙膝屈曲。腸鏡置入時可能會感到腹部脹迫感及有便意，指導深呼吸以便放松腹肌。⑥檢查結(jié)束后因空氣積聚于腸道內(nèi)，可能感到腹脹不適，數(shù)小時后會漸漸消失。如腹脹明顯，應(yīng)通知醫(yī)師作相應(yīng)對癥處理。⑦取活檢或息肉電切除術(shù)后應(yīng)臥床休息，息肉電切除術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息，三天內(nèi)勿劇烈運動。⑧息肉電切除術(shù)后，給予少渣飲食1天，創(chuàng)面較大當日給予禁食補液，如無排血便者，次日給予無渣營養(yǎng)液，逐漸恢復(fù)飲食。如有持續(xù)性腹痛，大便帶血量多需立即通知醫(yī)師，做相應(yīng)處理。檢查后，適當休息，2小時后可下床活動。⑨檢查后如無特殊情況，可遵醫(yī)囑進食。（3）X線鋇劑檢查1）目的：①明確病變部位和范圍。②用以排除結(jié)直腸多發(fā)癌和息肉病。2）注意事項：①禁忌證：結(jié)腸穿孔或壞死、急性潰瘍性結(jié)腸炎。②檢查前1天，口服和爽散（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散），每袋沖水1000ml。③如出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)通知醫(yī)護人員，必要時給予清潔灌腸。④檢查當日禁食水。⑤術(shù)后適當飲水，以促進鋇劑排出?！居盟幹笇А?.氨基酸水楊酸制劑柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、美沙拉嗪等。（1）目的：適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。（2）用法：口服或栓劑。（3）不良反應(yīng)：分為兩類，一類是劑量相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等。另一類不良反應(yīng)是過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等。（4）注意事項：餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)。服藥期間必須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）:氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍等。（1）目的：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。病情緩解后逐漸減量至停藥。（2）用法：口服或睡前保留灌腸。（3）不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀等，一般停藥后可自行消失；誘發(fā)和加重消化性潰瘍，同時使用胃黏膜保護藥及抑酸藥可預(yù)防；行為與精神異常，應(yīng)密切觀察。如有異常加強看護。（4）注意事項：減藥速度不要太快以防止反跳現(xiàn)象，減藥期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。3.免疫抑制劑：常用藥物硫唑嘌呤等。（1）目的：對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無效的者。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應(yīng)：肝毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、繼發(fā)感染。（4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監(jiān)測血象、腎功能變化?！撅嬍持笇А渴秤觅|(zhì)軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的飲食，調(diào)味不宜過辣，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾病。不宜長期飲酒。避免食用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性發(fā)作期，應(yīng)進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情嚴重者應(yīng)禁食，按醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，以改善全身狀況。注意提供良好的進餐環(huán)境，以增進食欲?！境鲈褐笇А?.由于病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，尤其是排便次數(shù)的增加，在精神和日常生活帶來很多困擾，易產(chǎn)生自卑、憂慮，甚至恐懼心理。應(yīng)鼓勵樹立信心，以平和的心態(tài)應(yīng)對疾病，自覺地配合治療。2.合理休息與活動。在急性發(fā)作期或病情嚴重時均應(yīng)臥床休息，緩解期適當休息，注意勞逸結(jié)合。合理選擇飲食。3.遵醫(yī)囑堅持治療，不要隨意換藥或停藥。學會識別藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況如疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻、排尿不暢等癥狀要及時就診。按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪。病情反復(fù)處于活動者，應(yīng)有終生服藥的心理準備。二、克羅恩病【疾病概述】克羅恩?。–rohn'sdisease，CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿、緩慢漸進，從發(fā)病至確診往往需數(shù)月至數(shù)年，病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，如急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。本病臨床表現(xiàn)在不同患者差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)（1）腹痛：最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，多為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。常于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。體檢有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示腹膜炎或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。（2）腹瀉：亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變累及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包塊：由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。（4）瘺管形成：是CD的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織器官而成。瘺分內(nèi)瘺和外瘺，內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹壁后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染；外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。（5）肛門周圍病變：包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變，有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。2.全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，甚至較長時間不明原因發(fā)熱之后出現(xiàn)消化道癥狀。（2）營養(yǎng)障礙：由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。3.腸外表現(xiàn)以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、結(jié)腸鏡檢查、X線鋇餐檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）結(jié)腸鏡檢查1）目的：①明確診斷原因不明的便血、慢性腹瀉、排便異常、鋇灌腸異常疾病。②為結(jié)腸手術(shù)前確定病因及病變部位。③術(shù)后復(fù)查或藥物治療后復(fù)查或隨訪做檢查。④用于結(jié)腸息肉切除、腸內(nèi)異物取出、下消化道止血的治療。2）注意事項：①結(jié)腸鏡是從肛門逆行于直腸、結(jié)腸，至回腸末端，檢查時會向腸管打氣可出現(xiàn)腹脹不適，應(yīng)做好術(shù)前解釋工作。②檢查前3天應(yīng)進食低渣、無渣半流質(zhì)飲食，避免粗纖維食物；若疑為腸息肉，準備做電切術(shù)者禁食牛奶及乳制品。③檢查前1天應(yīng)進食流質(zhì)飲食，檢查當天禁食。檢查前1天遵醫(yī)囑服用瀉藥排空腸腔。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)告知醫(yī)師或護士，必要時給予清潔灌腸。確保腸道清潔。④不得帶手機入內(nèi)鏡室，以免干擾設(shè)備正常運行。貴重物品由家屬保管。⑤指導左側(cè)臥位，雙膝屈曲。腸鏡置入時可能會感到腹部脹迫感及有便意，指導深呼吸以便放松腹肌。⑥檢查結(jié)束后因空氣積聚于腸道內(nèi)，可能感到腹脹不適，數(shù)小時后會漸漸消失。如腹脹明顯，應(yīng)通知醫(yī)師做相應(yīng)對癥處理。⑦取活檢或息肉電切除術(shù)后應(yīng)臥床休息，息肉電切除術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息，三天內(nèi)勿劇烈運動。⑧息肉電切除術(shù)后，給予少渣飲食1天，創(chuàng)面較大當日給予禁食補液，如無排血便者，次日給予無渣營養(yǎng)液，逐漸恢復(fù)飲食。如有持續(xù)性腹痛，大便帶血量多需立即通知醫(yī)師，做相應(yīng)處理。檢查后，適當休息，2小時后可下床活動。⑨檢查后如無特殊情況，可遵醫(yī)囑進食。（3）X線鋇劑檢查1）目的：①明確癌腫部位和范圍。對診斷直腸癌的意義不大。②用以排除結(jié)直腸多發(fā)癌和息肉病。2）注意事項：①禁忌證：結(jié)腸穿孔或壞死、急性潰瘍性結(jié)腸炎。②檢查前1天，口服和爽散（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散），每袋沖水1000ml。③如出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)通知醫(yī)護人員，必要時給予清潔灌腸。④檢查當日禁食水。⑤術(shù)后指導適當飲水，以促進鋇劑排出?！居盟幹笇А?.氨基酸水楊酸制劑柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、美沙拉嗪等。（1）目的：適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。（2）用法：口服。（3）不良反應(yīng)：分為兩類，一類是劑量相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等。另一類不良反應(yīng)是過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等。（4）注意事項：餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)。服藥期間必須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）:氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍等。（1）目的：適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于中型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。病情緩解后逐漸減量至停藥。（2）用法：口服或睡前保留灌腸（3）不良反應(yīng)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀等，一般停藥后可自行消失；誘發(fā)和加重消化性潰瘍，同時使用胃黏膜保護藥及抑酸藥可預(yù)防；行為與精神異常，應(yīng)密切觀察。如有異常應(yīng)加強看護。（4）注意事項：減藥量速度不要太快以防反跳，減藥期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。3.免疫抑制劑：常用藥物硫唑嘌呤等。（1）目的：對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒有哉?，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無效的病例。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應(yīng)：肝毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、繼發(fā)感染。（4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監(jiān)測血象、腎功能變化。4.抗菌藥物：甲硝唑、環(huán)丙沙星（1）目的：控制病情活動，治療并發(fā)癥。（2）用法：口服（3）不良反應(yīng)：喹諾酮類常有胃腸道反應(yīng)；甲硝唑偶有頭痛、惡心、口干、食欲下降等。（4）注意事項：甲硝唑?qū)Ω刂墀浌墀熜л^好，有器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病患者、妊娠三個月內(nèi)及哺乳期婦女禁用。有肌腱疼痛、腫脹、炎癥或斷裂停用喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物對瘺有效。此類藥物單獨應(yīng)用雖有一定療效，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)大。故臨床上一般與其他藥物聯(lián)合短期應(yīng)用，以增強療效?！撅嬍持笇А渴秤觅|(zhì)軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的飲食，調(diào)味忌辣，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾病。不宜長期飲酒。避免食用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性發(fā)作期，應(yīng)進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情嚴重者應(yīng)禁食，按醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，以改善全身狀況。注意提供良好的進餐環(huán)境，以增進食欲?！境鲈褐笇А?.必須戒煙由于病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，常帶來痛苦，尤其是排便次數(shù)的增加，在精神和日常生活帶來很多困擾，易產(chǎn)生自卑、憂慮，甚至恐懼心理。應(yīng)鼓勵樹立信心，以平和的心態(tài)應(yīng)對疾病，自覺地配合治療。2.合理休息與活動在急性發(fā)作期或病情嚴重時均應(yīng)臥床休息，緩解期適當休息，注意勞逸結(jié)合。合理選擇飲食。3.遵醫(yī)囑堅持治療，不要隨意換藥物或停藥。學會識別藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況如疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻、排尿不暢等癥狀要及時就診。按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪。反復(fù)病情活動者，應(yīng)有終生服藥的心理準備。第三節(jié)肝硬化【疾病概述】肝硬化（hepaticcirrhosis）是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學特征的進行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變，臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征，常伴發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡。乙型肝炎病毒感染是我國肝硬化患者的主要病因。常見的病因還有酒精、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或化學毒物、免疫疾病、寄生蟲感染、遺傳和代謝性疾病、營養(yǎng)障礙等?！九R床表現(xiàn)】肝硬化通常起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，臨床上將肝硬化大致分為肝功能代償期和失代償期。1.代償期部分患者無癥狀或癥狀較輕，可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及服用助消化的藥物可緩解。患者營養(yǎng)狀態(tài)尚可，肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化，脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能血液檢查正常或輕度異常。2.失代償期癥狀明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。（1）肝功能減退1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食、腹脹，餐后加重，葷食后易腹瀉，多與門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。2）營養(yǎng)不良：一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，患者皮膚干枯或水腫。3）黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深，肝細胞進行性或廣泛壞死；肝功能衰竭時，黃疸持續(xù)加重，多為肝細胞性黃疸。4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點、瘀斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關(guān)。5）內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟是多種激素轉(zhuǎn)化、降解的重要器官，但激素并不是簡單被動地在肝內(nèi)被代謝降解，其本身或代謝產(chǎn)物均參與肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。①性激素代謝：常見雌激素增多，雄激素減少。前者與肝臟對其滅活減少有關(guān)，后者與升高的雌激素反饋抑制垂體促性腺激素釋放，從而引起睪丸間質(zhì)細胞分泌雄激素減少有關(guān)。男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)均與雌激素增多有關(guān)。②腎上腺皮質(zhì)功能：肝硬化時，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要的原料膽固醇減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細胞激素增加?；颊呙娌亢推渌┞恫课坏钠つw色素沉著、面色黑黃、晦暗無光，稱為肝病面容。③抗利尿激素：促進腹水形成。④甲狀腺激素：肝硬化患者血清總T?、游離T，降低，游離T?正?；蚱?，嚴重者T4也降低，這些改變與肝病嚴重程度之間具有相關(guān)性。⑤不規(guī)則低熱：肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致。⑥低蛋白血癥：患者常有下肢水腫及腹水。（2）門靜脈高壓（portalhypertension）多屬肝內(nèi)型，門靜脈高壓常導致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大，脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是肝硬化的主要死因之一。1）腹水（ascites）:是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、蛙狀腹，甚至促進臍疝等腹疝形成。大量腹水抬高橫膈或使其運動受限，出現(xiàn)呼吸困難和心悸。腹水形成的機制涉及：①門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定因素。②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少，發(fā)生水鈉潴留。③低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙。④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，導致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于遠端小管，使鈉重吸收增加；后者作用于集合管，使水的吸收增加。水、鈉潴留，尿量減少。⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生產(chǎn)增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水形成。2）門-腔側(cè)支循環(huán)開放：持續(xù)門靜脈高壓，機體代償性脾功能亢進，出現(xiàn)肝內(nèi)、外分流。肝內(nèi)分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過肝小葉，通過交通支進入肝靜脈；肝外分流主要與肝外門靜脈的血管新生有關(guān)，也可使平時閉合的門-腔靜脈系統(tǒng)間的交通支重新開放，其與腔靜脈系統(tǒng)間形成的側(cè)支循環(huán)，使部分門靜脈血流由此進入腔靜脈，回流入心臟。常見的側(cè)支循環(huán)有：①食管胃底靜脈曲張，②腹壁靜脈曲張，③痣靜脈擴張，④腹膜后吻合支曲張，⑤脾腎分流。3）脾功能亢進及脾大：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征。脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆轉(zhuǎn)到脾，使脾臟被動淤血性腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生。此外，腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門-體側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細胞增生，形成脾功能亢進、脾大。脾功能亢進時，患者外周血象呈白細胞減少、增生性貧血和血小板降低，易并發(fā)感染及出血，有脾周圍炎時脾臟可有觸痛。脾臟大小、活動度、質(zhì)地與病程病因相關(guān)。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、胃鏡檢查、CT檢查、MRI檢查、腹腔穿刺檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）胃鏡檢查1）目的：①診斷及治療食管及胃部疾病。②通過胃鏡直視食管或胃部疾病，以確定病變部位及性質(zhì)。③對已確診的胃、十二指腸疾病者，可進行復(fù)查，以觀察療效。④可進行鉗取異物、電凝切息肉及內(nèi)鏡下治療。⑤觀察和確定食管胃底靜脈曲張的程度和范圍，局部止血。2）注意事項：①纖維胃鏡雖然質(zhì)軟可曲，但較粗，會刺激咽喉部，要詳細講解配合要點，以順利完成檢查。胃潴留者，檢查前需洗胃。②檢查前1天應(yīng)吃清淡易消化的食物；檢查前8小時禁食、禁水、禁煙。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等材料帶去胃鏡室；住院患者需攜帶病歷資料。檢查前排空大小便，有義齒（假牙）者先取下。④應(yīng)有家屬陪同，進入檢查室后，松開領(lǐng)口和褲帶，取下眼鏡，左側(cè)臥位。不帶手機等電子設(shè)備進入檢查室，以免干擾檢查設(shè)備。檢查時擺好體位，咽部麻醉時頭部應(yīng)向后仰以達到充分麻醉的效果。檢查過程中要與醫(yī)師互相配合，盡量放松，深呼吸以減輕不適感。⑤嚴重心血管疾病、急性上呼吸道感染、食管狹窄者禁做此項檢查。⑥檢查后若有強烈腹痛、黑便、嘔血，應(yīng)立即告訴醫(yī)護人員。⑦檢查2小時后方可飲水進食，但24小時內(nèi)需進溫涼軟食。⑧檢查后1天內(nèi)避免劇烈運動，如術(shù)后咽喉不適，要盡量避免劇咳，以防損傷撕裂黏膜。⑨檢查后1～2天，個別患者可能會出現(xiàn)短暫的咽部微痛、咽部異物感、腹脹、噯氣等癥狀，一般可自動消失。必要時，可用一些消毒漱口水或含片，以緩解癥狀，減少不適。（3）超聲及CT檢查1）目的：①用于肝、膽、胰腺、脾、腹腔及腹膜后病變的診斷。對于明確腫塊性質(zhì)、病變的部位、大小以及與鄰近組織的關(guān)系，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等具有重要作用。②根據(jù)聲像及影像病變程度，對肝硬化及肝癌有較高的診斷價值。2）注意事項：①檢查前禁食。②比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。家屬陪伴，危重者需專人護送。③腹部CT檢查請自帶500ml礦泉水2瓶。需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應(yīng)用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。做增強CT檢查者：檢查當日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。⑤檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導，采取適當體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者或小孩應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑥檢查后應(yīng)多飲水以促進造影劑排泄。⑦如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象（俗稱：起大包），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑧如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②用于門靜脈高壓的病因鑒別。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。③女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。④檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。⑤小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。⑥因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑦增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑧檢查后護理如有不適，及時通知醫(yī)護人員。⑨腹部檢查者請在檢查前4~6小時禁食水。（5）腹腔穿刺檢查1）目的：①采集腹水標本行常規(guī)化驗、細菌培養(yǎng)或脫落細胞檢查。②明確腹水性質(zhì)，協(xié)助診斷、腹腔注入藥物治療。③放出適量腹水，減輕腹腔壓力。2）注意事項：①穿刺術(shù)前排尿，防止誤傷膀胱。②穿刺術(shù)后，臥床休息24小時，以免引起會陰、陰囊部水腫與穿刺傷口處腹水的外溢。③穿刺或放腹水過程中如有心慌、呼吸困難、心率增快時及時示意醫(yī)師。每次放液量不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。④抽液前后測量體重、量腹圍以協(xié)助觀察病情變化。⑤觀察穿刺口有無滲血、滲液，及時更換敷料，防止傷口感染?！居盟幹笇А?.保肝藥物（1）目的：改善肝硬化的癥狀。（2）用法：靜脈或口服。（3）不良反應(yīng)：食欲下降、消化道不適。（4）注意事項：慎重選藥。2.導瀉藥物（1）目的：保證大便通暢，以免血氨升高。（2）用法：口服。（3）不良反應(yīng)：惡心。（4）注意事項：過敏者禁用，藥物性質(zhì)發(fā)生改變時禁用。3.利尿藥螺內(nèi)酯、呋塞米。（1）目的：增加水的排泄。（2）用法：靜脈或口服。（3）不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂。（4）注意事項：監(jiān)測水電解質(zhì)水平。4.補充蛋白、血漿。（1）目的：提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。（2）用法：靜脈。（3）不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)。（4）注意事項：血制品的有效期。5.抗病毒治療常用藥物阿德福韋酯、拉米夫定、利巴韋林、干擾素。（1）目的：抑制宿主細胞及病毒的DNA多聚酶。（2）用法：口服或靜脈。（3）不良反應(yīng)：貧血、頭痛、惡心、腹痛或腹瀉，長期用藥可致白細胞減少。（4）注意事項：需長期甚至終生服藥，定期隨訪，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。代償期肝功能好的在嚴密監(jiān)測下也可選擇干擾素，療程1年。失代償期丙肝肝硬化不宜使用干擾素。如出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥，肌酐>120mmol/L應(yīng)停用利尿劑?！撅嬍持笇А?.保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施。2.飲食治療的原則是高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒，適當攝入脂肪、動物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。保證進食富含豐富的維生素的新鮮蔬菜和水果，如西紅柿和柑橘等。3.蛋白質(zhì)是肝細胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，并選擇植物蛋白。4.食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等堅硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導致出血。必要時遵醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)。5.保持大便通暢，不要用力排大便。肝硬化有腹水者應(yīng)限制鈉的攝入，低鹽飲食，每日食鹽1.5～2.0g；進水量限制在每天500～1000ml。高鈉的食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含味精等，應(yīng)盡量少食用；含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等。限鈉飲食常感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，以增進食欲。【出院指導】1.肝硬化為慢性過程，應(yīng)掌握本病的有關(guān)知識和自我護理方法，并發(fā)癥的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)，分析和消除不利于的各種因素。遵循飲食治療原則和計劃，禁酒。2.注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理的同時，勿過多考慮病情，遇事豁達開朗，保持愉快心情。避免感染，居室通風，注意保暖和個人衛(wèi)生，避免著涼及不潔飲食。保持大便通暢，保證每日大便1~2次。3.肝硬化代償期者無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞；失代償期以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)根據(jù)病情適量活動，活動量以不加重疲勞感和其他癥狀為度。4.因皮膚干燥、水腫、黃疸時出現(xiàn)皮膚瘙癢以及長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時應(yīng)當注意避免水溫過高，或使用有刺激性的沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品；皮膚瘙癢者給予止癢處理，勿用手抓搔，以免皮膚破損。5.遵醫(yī)囑服用藥物，加用藥物需征得醫(yī)師同意，以免服藥不當而加重肝臟負擔和肝功能損害。掌握所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，學會觀察藥物療效和不良反應(yīng)。失眠者應(yīng)在醫(yī)師指導下慎重使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物。6.家屬應(yīng)理解和關(guān)心患者，給予細心觀察、及早識別病情變化，當出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀時，或消化道出血等并發(fā)癥時，應(yīng)及時就診。第四節(jié)原發(fā)性肝癌【疾病概述】原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指發(fā)生在肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的癌腫，其中肝細胞癌（hepatocellularcar-cinoma，HCC）占原發(fā)性肝癌中的絕大多數(shù)，膽管細胞癌（cholangiocarcinoma）不足5%。本病惡性程度高浸潤和轉(zhuǎn)移性強，遠期療效取決于能否早期診斷及早期治療，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和影像學檢查相結(jié)合是早期診斷的主要輔助手段。本病的易患因素有病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素污染、家族史及遺傳因素等?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀常不明顯，故也稱亞臨床期。出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征時一般已屬中、晚期。1.癥狀（1）肝區(qū)疼痛：多為肝癌的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或脹痛。疼痛是由于癌腫迅速生長使肝包膜牽拉所致。如腫瘤生長緩慢或位于肝實質(zhì)深部也可完全無疼痛表現(xiàn)。疼痛部位常與腫瘤位置有關(guān)，若腫瘤位于肝右葉疼痛多在右季肋部；腫瘤位于左葉時常表現(xiàn)為上腹痛，有時易誤診為胃部疾患；當腫瘤位于肝右葉膈頂部時，疼痛可牽涉右肩。癌結(jié)節(jié)破裂出血可致劇烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大時可導致休克。（2）消化道癥狀：常有食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，可由腫瘤壓迫、腹水、胃腸道淤血及肝功能損害而引起。（3）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。（4）伴癌綜合征（paraneoplasticsyndrome）指機體在肝癌組織自身所產(chǎn)生的異位激素或某些活性物質(zhì)影響下而出現(xiàn)的一組特殊綜合征，可與臨床表現(xiàn)同時存在，也可先于肝癌癥狀。以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥為常見，有時還可伴有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。2.體征（1）肝大：為中晚期肝癌的主要體征，最為常見。多在肋緣下觸及，呈局限性隆起，質(zhì)地堅硬。左葉肝癌則表現(xiàn)為劍突下包塊。如腫瘤位于肝實質(zhì)內(nèi)，肝表面可光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面腫瘤可使右側(cè)膈肌明顯提高。（2）脾大：常為合并肝硬化所致。腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大。（3）腹水：腹水為草黃色或血性，多數(shù)是在肝硬化的基礎(chǔ)上合并門靜脈或肝靜脈癌栓所致。肝癌浸潤腹膜也是腹水的常見原因。（4）黃疸：多為晚期征象，以彌漫型肝癌或膽管細胞癌為常見。癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸。但侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管時，可出現(xiàn)梗阻性膽汁淤積。（5）其他：由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管，故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音。肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。3.肝癌的轉(zhuǎn)移途徑及轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝組織有豐富的血竇，癌細胞有向血竇生長的趨勢而且極易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，導致肝內(nèi)播散。一般先在同側(cè)肝葉內(nèi)播散，之后累及對側(cè)肝葉。進一步發(fā)展癌栓可波及門靜脈的主要分支或主干，可引起門靜脈高壓，并可導致頑固性腹水。（2）肝外轉(zhuǎn)移：肝癌細胞通過肝靜脈進入體循環(huán)轉(zhuǎn)移至全身各部，最常見轉(zhuǎn)移部位為肺，可引起咳嗽、咯血。此外可累及腎上腺、骨、腦等器官。骨和脊柱轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)局部疼痛和神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀。淋巴道轉(zhuǎn)移中以肝門淋巴結(jié)最常見，此外也可以轉(zhuǎn)移至主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。肝癌也可直接蔓延，浸潤至鄰近腹膜及器官組織如膈肌、結(jié)腸、膽囊及胃小彎。種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，若種植于腹膜可形成血性腹水，女性患者可種植在卵巢，形成較大腫塊?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、CT檢查、MRI檢查、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）CT檢查1）目的：①用于肝、膽、胰腺、脾、腹腔及腹膜后病變的診斷。對于明確腫塊性質(zhì)、病變的部位、大小以及與鄰近組織的關(guān)系，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等具有重要作用。②評價胸廓的骨質(zhì)改變。③觀察肺組織病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定有無鈣化、脂肪和含氣成分等。④明確縱隔病變與心臟大血管病變的定位與定性診斷。2）注意事項：①比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。②最好有家屬陪伴，危重者需專人護送。③腹部CT檢查者請自帶500ml礦泉水2瓶。需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院患者需攜帶病歷。④應(yīng)用造影劑的，檢查前需做過敏試驗。做增強CT檢查者：檢查當日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑤檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導，采取適當體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者或小孩應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑥檢查后應(yīng)多飲水，以促進造影劑排泄。⑦如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象、藥液外滲（俗稱"起大包"），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑧如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（3）MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②對乳腺腫瘤、縱隔腫塊、腹腔及盆腔器官疾病的診斷與鑒別診斷具有臨床實用價值。③明確診斷縱隔和肺內(nèi)較大結(jié)節(jié)或團塊病變。④對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑤增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑥檢查后護理如有不適，及時通知醫(yī)護人員。⑦特殊部位：頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品；腹部檢查者請在檢查前4~6小時禁食水；MRU檢查者，需自備500ml水，憋尿用。（4）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）1）目的：①肝癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷。②全身掃描評估轉(zhuǎn)移、監(jiān)測腫瘤進展及選擇治療方案。2）注意事項：①由于放射性藥物的特殊性，受檢者及主管醫(yī)師不可更改預(yù)約好的檢查時間，如有特殊情況不能如期前往，請務(wù)必在前一天上午事先電話聯(lián)系，否則藥費損失由受檢者承擔。②檢查前需禁食4~6小時，可以飲用白開水。術(shù)前禁酒、禁飲含糖飲料、禁靜脈滴注葡萄糖、禁止做劇烈或長時間的運動。糖尿病患者正常服用降糖藥物，控制血糖；心臟疾病受檢患者在檢查當日晨6時口服速效降脂藥。檢查當日避免與人交談，不咀嚼口香糖等；避免緊張體位。③去PET/CT中心檢查時，需帶齊有關(guān)資料（病歷、CT、X線片、病理結(jié)果等））。④在注射顯像藥物前后都需保持安靜，并以臥位或半臥位休息，盡可能避免走動。⑤在檢查前取出身上的金屬物品。⑥檢查中確保身體不要移動，聽從醫(yī)師指揮，配合檢查，確保檢查結(jié)果的準確性。檢查后不要急于離開，要聽從醫(yī)護人員安排才能離開，部分患者可能需要進行延遲顯像。檢查后需要多喝水，以利于藥物的代謝而排出體外，一般2~3個小時后，可以將注射到人體的顯像劑殘留通過尿液全部排出干凈。⑦檢查后多食用胡蘿卜、綠茶、魚腥草、蜂蜜和花粉、橘子、櫻桃、草莓等水果。減少PET/CT檢查的輻射對身體造成的損傷，有助于修補身體，并且極大程度上降低射線的副作用。⑧24小時內(nèi)盡量不要接觸孕婦及兒童?！居盟幹笇А?.鎮(zhèn)靜、止痛藥物美沙酮（1）目的：用于創(chuàng)傷性、癌癥劇痛、外科手術(shù)后和慢性疼痛。（2）用法：口服、肌內(nèi)注射或皮下注射。（3）不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡和性功能減退。（4）注意事項：不宜做靜脈注射；成癮性較小，久用也能成癮；胃腸道術(shù)后胃腸蠕動未恢復(fù)者、心律失常、心動過緩、有驚厥史、肝腎功能不全、顱腦外傷、甲狀腺功能低下、老年和惡病質(zhì)患者慎用。2.化學抗腫瘤藥物常用阿霉素類、順鉑、絲裂霉素、氟尿嘧啶等藥物，近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為氟尿嘧啶前體。（1）目的：通過影響核酸生物合成，破壞DNA抗腫瘤。（2）用法：口服或靜脈滴注，另外采用肝動脈給藥和（或）栓塞，并配合放射治療，效果較明顯。（3）不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，白細胞減少、血小板減少等血液系統(tǒng)反應(yīng)，乏力、頭暈、頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。（4）注意事項：出現(xiàn)骨髓抑制等嚴重不良反應(yīng)時，可減量、停藥。發(fā)生嚴重的腹痛、腹瀉時，應(yīng)立即停藥并對癥治療。脫水時可補液治療。食物對卡培他濱有影響，建議餐后服用?！撅嬍持笇А窟M食以高蛋白、高維生素、易消化的食物適當熱量為宜。避免攝入高脂、高熱量食物。有腹水或水腫應(yīng)注意控制水鈉的攝入。禁煙酒，避免進食粗糙、堅硬或刺激性食物。如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入?！境鲈褐笇А?.生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動和勞累。合理進食，戒煙酒，避免加重肝臟負擔，減輕對肝損害。2.按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，忌服有肝損害的藥物，定期隨訪。第五節(jié)肝性腦病【疾病概述】肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神綜合征，主要臨床表現(xiàn)可以從人格改變、行為異常、撲翼樣震顫（flappingtremor，asterixis）到出現(xiàn)意識障礙、昏迷。最常見于終末期肝硬化。如果肝臟功能衰竭和門體分流得以糾正，則肝性腦病可以逆轉(zhuǎn)，否則易于反復(fù)發(fā)作。根據(jù)原因?qū)⒏涡阅X病分為三種類型：A型（肝性腦病伴急性肝衰竭）是與急性肝功能衰竭相關(guān)的HE，常見于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病，亞急性肝功能衰竭時，HE出現(xiàn)于2～12周。B型（肝性腦病伴門體旁路）為單純門體旁路所引起，無明確的肝細胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝內(nèi)或肝外水平門靜脈血管的部分阻塞，包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門靜脈及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細胞癌造成的壓迫產(chǎn)生的門靜脈高壓，而造成門體旁路。C型[肝性腦病伴肝硬化和門脈高壓和（或）門體分流]是HE中最常見的類型。這些患者通常已進展至肝硬化，并建立了完備的門體側(cè)支循環(huán)?！九R床表現(xiàn)】肝性腦病的臨床表現(xiàn)包括高級神經(jīng)功能紊亂（智力和人格障礙、癡呆、構(gòu)建不能、意識障礙），神經(jīng)肌肉障礙（撲翼樣震顫、反射亢進、肌陣攣）以及較少見的帕金森樣綜合征和進行性下身麻痹。急性HE誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。肝性腦病常伴腦水腫，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。慢性HE多見于肝硬化患者，常有誘因，易慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。肝功能損害嚴重的HE患者常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征等，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。1.I期（前驅(qū)期）輕度的性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖（如搭積木用火柴擺五角星等），可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。2.Ⅱ期（昏迷前期）以意識錯亂、嗜睡障礙、行為異常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見?？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)，腦電圖有特征性異常。此期患者可出現(xiàn)肝臭。3.Ⅲ期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性、腦電圖有異常波形。4.IV期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍有亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失、肌張力降低、瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。輕微肝性腦病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）是指臨床上無肝性腦病表現(xiàn)，常規(guī)精神神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，但某些檢查可發(fā)生異常的患者?！緳z查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腦電圖檢查、腦電圖誘發(fā)電位檢查、頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見第一章。（2）腦電圖、腦電圖誘發(fā)電位檢查。1）目的：①明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶部位和發(fā)作類型。②癲癇發(fā)作間歇期亦可出現(xiàn)各種癇樣放電，部分性發(fā)作者可出現(xiàn)局灶性異常放電。③圍生期異常的新生兒監(jiān)測。④腦外傷及大腦術(shù)后監(jiān)測。⑤腦死亡的輔助檢查。2）注意事項：①在做檢查前3天禁止服用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等藥物，避免影響檢查結(jié)果。②檢查前1天應(yīng)用肥皂水洗頭，禁用護發(fā)素。③檢查前應(yīng)進食，不宜空腹。④檢查時穿棉質(zhì)衣褲，避免靜電干擾。⑤對無法配合的小兒及精神異常者可用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥后做睡眠圖檢查。⑥檢查過程中，盡量放松全身肌肉，避免情緒波動。（3）頭顱CT檢查1）目的：①明確顱內(nèi)病變的定位與定性診斷。②清晰顯示密度差別小的軟組織結(jié)構(gòu)和器官，如腦的輔助檢查。2）注意事項：①比預(yù)約時間提前30分鐘到檢查室，以便做必要的準備。②家屬陪伴，危重者需專人護送。③需將既往X線、超聲、放射性核素、化驗等全部材料帶去檢查室；住院者需攜帶病歷。④應(yīng)用造影劑者，檢查前需做過敏試驗。檢查時經(jīng)靜脈快速注射造影劑，可能會感覺全身發(fā)熱，此為正常反應(yīng)。做增強CT檢查者：檢查當日早晨禁食，如檢查時間為下午請上午10點以后禁食。⑤檢查時需配合醫(yī)、技人員的指導，采取適當體位，檢查過程不可亂動，以準確定位，對不合作者應(yīng)酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑥檢查后應(yīng)多飲水，以促進造影劑排泄。⑦如注射造影劑后出現(xiàn)血管破裂現(xiàn)象（俗稱：起大包），應(yīng)于24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷（避開穿刺點）。⑧如出現(xiàn)皮疹，需通知醫(yī)護人員。（4）頭顱MRI檢查1）目的：①確定病灶部位精確，無X線輻射損害及無創(chuàng)傷。②對后顱凹、顱底和顱頂結(jié)合部的病變顯示清晰。2）注意事項：①在進入磁共振檢查室之前，應(yīng)去除身上帶的手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬項鏈、金屬耳環(huán)、發(fā)卡、活動義齒（假牙）、金屬鈕扣及其他金屬飾品或金屬物品。否則，檢查時可能影響磁場的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影。②更換所有帶金屬掛鉤，拉鏈等附件的內(nèi)外衣，最好穿一身棉質(zhì)內(nèi)外衣褲。女性體內(nèi)有節(jié)育器者，需提前告知醫(yī)師，以免影響檢查。③檢查前備好既往做過CT、超聲檢查等檢查結(jié)果及相關(guān)資料，需攜帶報告單去檢查室。鼓勵家屬陪同。④小兒及不合作者需鎮(zhèn)靜后方能檢查，危重患者需有醫(yī)護人員陪同。⑤因時間長（一般需30分鐘），檢查倉內(nèi)有噪聲，勿緊張，檢查過程全身放松，平靜呼吸，不移動身體，以免影響影像診斷結(jié)果。⑥增強檢查者，檢查前6小時禁食，攜帶2周內(nèi)血肌酐結(jié)果，檢查后48～72小時內(nèi)復(fù)查血肌酐結(jié)果，簽署知情同意書，增強檢查后需觀察30分鐘，無不適后方可離開。⑦頭部檢查者，請在檢查前洗頭，勿用頭油、摩絲等用品。⑧檢查后如有不適，及時通知醫(yī)護人員?！居盟幹笇А?.谷氨酸鉀、谷氨酸鈉（1）目的：與血氨結(jié)合成無毒的谷氨酰胺。（2）用法：靜脈滴注。（3）不良反應(yīng)：流涎、潮紅、嘔吐，過量可發(fā)生低血鉀、堿中毒的危險。（4）注意事項：氨酸鉀、鈉比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。2.乳果糖（1）目的：降低血氨，緩解便秘。（2）用法：口服。（3）不良反應(yīng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。（4）注意事項：治療初始幾天可能會出現(xiàn)腹脹，繼續(xù)治療即可消失，長期服用注意監(jiān)測電解質(zhì)情況。治療2～3天便秘癥狀無改善者，及時通知醫(yī)師。乳果糖因在腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)用時應(yīng)從小劑量開始。3.利尿劑有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。（1）目的：降壓、利尿。（2）用法：口服或靜脈。（3）不良反應(yīng)：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量，因此推薦使用小劑量。其他還包括乏力、尿量增多等，痛風患者禁用。噻嗪類的其他不良反應(yīng)有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等；氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。（4）注意事項：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強的降壓效應(yīng)。利尿劑可增強其他降壓藥的療效。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響患者的休息。腎功能不全及高鉀血癥者禁用氨苯蝶啶。利尿劑的劑量不宜過大，肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)約為尿量加1000ml，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。大量輸注葡萄糖的過程中，警惕低鉀血癥、心力衰竭。4.鎮(zhèn)靜藥物異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等。（1）目的：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛。（2）用法：肌內(nèi)注射、口服。（3）不良反應(yīng)：嗜睡、皮疹、易興奮、易激動、可見血壓升高，偶見白細胞、粒細胞減少。（4）注意事項：禁用巴比妥類、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑?！撅嬍持笇А?.保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施。2.飲食治療的原則是高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒，適當攝入脂肪、動物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。保證進食富含豐富的維生素的新鮮蔬菜和水果。3.蛋白質(zhì)是肝細胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，并選擇植物蛋白。昏迷不能進食者可經(jīng)鼻飼供食；慢性肝性腦病者無需禁食蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)攝入量為1~1.5g/（kg·d）。4.食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等堅硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導致出血。必要時遵醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)。5.保持大便通暢，不要用力排大便。肝硬化有腹水者應(yīng)限制鈉的攝入，低鹽飲食，每日食鹽1.5～2.0g；進水量限制在每天500～1000ml。高鈉的食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含味精等，應(yīng)盡量少食用；含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等。限鈉飲食常感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，以增進食欲?！境鲈褐笇А?.掌握肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，自覺避免誘發(fā)因素，如戒煙酒，避免各種感染，保持排便通暢等。2.嚴格按照醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，避免有損肝臟的藥物，定期隨訪。3.肝性腦病的早期征象如有無冷漠或欣快、理解力和近期記憶力減退、行為異常（哭泣、叫喊、當眾便溺），家屬學會觀察患者的思維、性格、行為及睡眠等方面的改變，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及早治療。第六節(jié)急性胰腺炎【疾病概述】急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让讣せ钭饔迷谝认俳M織后產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)，可伴有或不伴有其他器官功能改變。痊愈后絕大多數(shù)患者的胰腺功能和結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常。臨床以輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）多見，呈自限性。重癥急性胰腺炎（severeacutepan-creatitis，SAP）病情危重，死亡率高。臨床最常見的病因是由于膽道疾病，其次為酒精與高脂血癥?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀（1）腹痛：上腹正中或左上腹多見，多數(shù)患者有向腰背部放射的束帶狀痛，彎腰抱膝或前傾坐位可能會減輕疼痛。胰腺分泌物擴散后可引起腹膜炎，發(fā)生下腹及全腹痛。部分患者可能無腹痛，突然休克或昏迷，甚至猝死，往往是SAP終末期表現(xiàn)。其多在老年、體弱患者發(fā)生，還見于腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植、軍團菌等伴發(fā)的胰腺炎。（2）惡心、嘔吐：患者起病即有惡心、嘔吐，嘔吐可頻繁發(fā)作，或持續(xù)數(shù)小時，嘔吐物可為胃內(nèi)容物、膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛多無緩解。嘔吐可能為炎癥累及胃后壁所致，也可有腸道脹氣、麻痹性腸梗阻或腹膜炎引起。（3）發(fā)熱：常源于急性炎癥、胰腺壞死組織繼發(fā)細菌或真菌感染，發(fā)熱伴黃疸者多為膽源性胰腺炎。發(fā)熱與病情有一定關(guān)系，MAP僅有輕度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，SAP發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。特別在胰腺或腹腔有繼發(fā)感染時，呈弛張高熱。（4）低血壓及休克：SAP常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細弱。休克主要是有效循環(huán)血量不足，常見于：①血液和血漿大量滲出；②頻繁嘔吐丟失體液和電解質(zhì)；③血中緩激肽增多，引起血管擴張和血管通透性增加；④并發(fā)消化道出血。2.體征體征與病情的嚴重程度相關(guān)。MAP腹部體征較輕，往往與腹痛主訴程度相稱，僅有上腹輕壓痛，多無腹肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少。SAP患者均有腹部壓痛、肌緊張，可有明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失。腹膜炎時出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，而胰腺與胰周大片壞死滲出時出現(xiàn)移動性濁音。并發(fā)假性囊腫或膿腫時，上腹可觸及腫塊。血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層深入腹壁時，可見兩側(cè)肋腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Tumer征，而臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預(yù)后差。SAP患者常有全身表現(xiàn)，以血容量不足和中毒癥狀多見，包括脈搏>100次/分、血壓下降、呼吸困難。腫大的胰頭壓迫膽總管可造成暫時性阻塞性黃疸，如黃疸持續(xù)不退且逐漸加深多為膽總管或壺腹部嵌頓性結(jié)石引起。少數(shù)患者可因并發(fā)肝細胞損害引起肝細胞性黃疸。少數(shù)體征還有皮下脂肪壞死小結(jié)、下肢血栓性靜脈炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。3.并發(fā)癥（僅見于SAP）（1）局部