2型糖尿病篩查與診療概述課件

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中國糖尿病流行病學現(xiàn)狀

2型糖尿病的篩查與診斷123YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.中國2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）我國糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者

未被診斷糖篩網(wǎng)最新數(shù)據(jù)顯示，門診糖尿病患者HbA1c達標率僅三成高蕾莉,紀立農(nóng),陸菊明,等.中國糖尿病雜志,2014,22(7):594-598.注：2009年63.21%為OAD患者；2010年全部為OAD患者；2011年66.35%為OAD患者，2012年52.71%為OAD患者HbA1c＜7%的比例（%）平均HbA1c（%）7.78.07.87.97.977.897.837.74年份

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中國糖尿病流行病學現(xiàn)狀

2型糖尿病的篩查與診斷1232型糖尿病進展的一般歷程正常血糖糖尿病前期糖尿病空腹血糖餐后血糖6.17.07.811.12型糖尿病的危險因素年齡（≥40歲）家族史或遺傳傾向種族妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史多囊卵巢綜合征（PCOS）宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)不可改變的危險因素糖尿病前期

（糖耐量異常或合并空腹血糖受損）代謝綜合征超重、肥胖、抑郁癥飲食熱量攝入過高、體力活動減少致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境可改變的危險因素最重要的危險因素中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.我國糖尿病中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.存在上述危險因素中任一條；還包括：動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者*長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者中國成年人高危人群*類固醇糖尿病：由于內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源性應用糖皮質(zhì)激素所導致的繼發(fā)性糖尿病中國兒童和青少年高危人群超重或肥胖Δ，合并以下任一條：一/二級親屬中有2型糖尿病家族史存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）母親懷孕時有糖尿病史或GDMΔ在兒童和青少年（≤18歲）中超重：BMI＞相應年齡值、性別的第85位百分數(shù)肥胖：BMI＞相應年齡值、性別的第95位百分數(shù)開展普通人群的糖尿病篩查——《中國糖尿病風險評分表》年齡積分20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418收縮壓(mmHg)積分<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010腰圍（cm）積分男女<75<70075-79.970-74.9380-84.975-79.9585-89.980-84.9790-94.985-89.98≥95≥9010BMI積分<22022-23.9124-29.93≥305中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.計算風險總分女男無年齡（歲）家族史收縮壓mmHg腰圍BMI0？得分性別2≥25應進行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗檢查有60？？？中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.2型糖尿病進展的一般歷程正常血糖糖尿病前期糖尿病空腹血糖餐后血糖6.17.07.811.1中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.#糖尿病的診斷標準參考WHO(1999)標準；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)注：兒童的糖尿病診斷標準與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)中國2型糖尿病防治指南2013年版①隨機血糖≥11.1mmol/L

+糖尿病癥狀*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查明確診斷高血糖的檢測指標中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機血糖：一天中任何時間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測葡萄糖負荷后2h血糖：OGTT負荷后2h所測提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后所測糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測時間無限定提供治療依據(jù)高血糖的檢測方法中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）1.血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)2.指血血糖可監(jiān)測患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗中國2型糖尿病防治指南2013年版常用兩點法空腹8～10小時于晨7～9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時間如下：時間(min)03060120OGTT試驗的方法注意事項血標本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動OGTT,口服葡萄糖耐量試驗180無法測血糖時可采用進行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時，沒有意義尿糖僅作為檢測血糖的補充中國2型糖尿病防治指南2013年版尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。大量VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應。急性應激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素對抗激素升高，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應激過后可恢復正常。12/26/202318中國2型糖尿病防治指南2013年版HbA1c較血糖結(jié)果更穩(wěn)定HbA1c：較OGTT試驗簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進食時間和短期生活方式改變的影響，患者依從性好。HbA1c血糖血糖血糖血糖→HBA1c：由“點”到“線”~120天中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.中國2型糖尿病防治指南2013年版

長期血糖控制最重要的評估指標指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近2~3月體內(nèi)的平均血糖水平正常值4～6%，達標值＜7%治療之初至少每3個月一次；治療達標后可每6個月一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定HbA1C的檢測和意義由于各種各樣的原因，使得某些實驗室的HbA1c測定結(jié)果難以做到可比，導致參考范圍差別很大。因此尚未被指南采納用于診斷的金標準。HbA1c在糖尿病中的診斷價值受到普遍肯定HbA1c≥6.5%ADA將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病中國推薦在有條件的地區(qū)可以HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的參考2010年2011年2013年中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.HbA1c及其與血糖的關(guān)系糖化血紅蛋白（HbA1c）：是血糖與血紅蛋白結(jié)合成的產(chǎn)物，該過程不可逆；HbA1c與血糖成正比，反映患者近8-12周血糖情況HbA1c(%)平均血糖（mmol/L）67.078.6810.2911.81013.41114.91216.5中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.對于血糖未達到糖尿病診斷標準人群應當積極開展一級預防，包括避免可改變的危險因素和進行糖尿病篩查糖尿病病篩查推薦OGTT試驗目前，我國最新指南仍以血糖作為糖尿病的診斷標準，但也提出在有條件的地區(qū)可以以HbA1c≤6.5%作為糖尿病的診斷參考小結(jié)

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2型糖尿病的篩查與診斷123明確診斷后該怎樣分型？261型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病糖尿病的病因分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系1.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）2.劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點1型糖尿病2型糖尿病臨床特點發(fā)病年齡多＜30歲多＞40歲起病體重正?；蛳莩鼗蚍逝制鸩∏闆r急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實驗室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏撸尫欧逯笛舆t抗體(ICA、GAD、ICA512等)陽性陰性1型與2型糖尿病的鑒別要點妊娠合并糖尿病診斷.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.2014年孕前糖尿?。≒GDM）：在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷者，首次產(chǎn)前檢查時，血糖升高達到以下任何一項：★空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L★75g

OGTT試驗，2h血糖

≥11.1mmol/L★伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖

≥11.1mmol/L★HbA1c≥6.5%妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠24-28周及28周以后，首次就診時行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿病：★FPG≥5.1mmol/L，可直接診斷GDM,不必行OGTT

★4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L，應盡早行OGTT妊娠合并糖尿病12/26/202329妊娠期血糖控制目標單位mmol/L餐前夜間餐后2hHbA1cGDM≤5.3≥3.3≤6.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%妊娠合并糖尿病血糖控制目標經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及控制血糖。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測一次。中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南2013年版老年糖尿病定義：年齡>60歲的糖尿病患者臨床特點：起病緩慢，“三多一少”典型癥狀較少見部分以并發(fā)癥為首發(fā)；部分有潛在伴隨疾病少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認知減退急性并發(fā)癥的死亡率高；慢性并發(fā)癥多且嚴重我國患病率達20%以上，絕大多數(shù)為T2DM中國2型糖尿病綜合控制目標控制指標目標值血糖（mmol/L）4.4~7.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）＜7.0BP（mmHg）＜140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）＞1.0（男）/＞1.3（女）TG（mmol/L）＜1.5LDL-C（mmol/L）＜2.6（未合并CHD）/＜1.8（合并CHD）BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）＜2.5（男）/＜3.5（女）主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498為糖尿病患者設(shè)定個體化控制目標患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應的潛在風險糖尿病病程預期壽命重大的合并癥已有的血管疾病資源及支持系統(tǒng)嚴格寬松意愿、依從性和自我管理能力好意愿、依從性和自我管理能力差低高新診斷長病程長短無少/輕度嚴重無少/輕度嚴重多少HbA1c<7.0%：大部分成年患者HbA1c<6.5%：病程較短、預期壽命較長、未合并心血管疾病：無低血糖或其他不良反應）HbA1c<8.0%：嚴重低血糖史、預期壽命短、有顯著血管并發(fā)癥、或有嚴重的合并癥、糖尿病病程很長、自我管理教育+適當?shù)难潜O(jiān)測+有效劑量的多種降糖藥治療仍難以達到常規(guī)治療目標Inzucchi

SE,etal.DiabetesCare.2012,35(6):1364-79.2013CDS指南:2型糖尿病高血糖治療路徑二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療如血糖控制不達標（A1C≥7.0%）則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498糖尿病患者的綜合管理中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010版中國2型糖尿病防治指南（科普版）,中華醫(yī)學電子音像出版社，P38.糖尿病管理的“5駕馬車”是宗旨：糖尿病教育目標：使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力內(nèi)容：個體化治療目標個體化生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方糖尿病非藥物治療糖尿病自然病程糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病危害及如何預防并發(fā)癥糖尿病基礎(chǔ)知識藥物治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測：方法、意義和應采取的干預措施特殊情況應對措施糖尿病藥物治療糖尿病患者的心理社會適應口腔、足部、皮膚護理糖尿病心理與護理中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-4982型糖尿病藥物治療口服降糖藥胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑其他機制降血糖：雙胍類、TZDs、α糖苷酶抑制劑非新診患者在口服藥治療失效后應積極起始下一步治療，促進血糖達標中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498不同口服降糖藥的主要作用機制中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498口服降糖藥治療策略InzucchiSE,etal.DiabetesCare2015;38:140–149健康飲食，控制體重，增加鍛煉活動和糖尿病教育單藥治療

療效低血糖風險體重不良反應成本兩藥聯(lián)合

療效低血糖風險體重不良反應成本三藥聯(lián)合聯(lián)合注射

治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或GLP-1受體激動劑3個月后，如果需要達到個體化的HbA1c目標，進入到兩種藥物聯(lián)合治療（列出的順序不表示任何特偏好，而是基于患者和疾病的因素）二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍療效高風險低保持/減輕胃腸道/乳酸性酸中毒低磺脲類療效高風險中等體重增加低血糖低噻唑烷二酮類療效高風險低體重增加水腫、心衰、骨折低DPP-4抑制劑療效中等風險低體重不增罕見高SGLT2抑制劑療效中等風險低體重降低泌尿系感染、脫水高GLP-1受體激動劑療效高風險低體重降低胃腸道反應高胰島素(基礎(chǔ))療效最高風險高體重增加低血糖不同3個月后，如果需要達到個體化的HbA1c目標，進入到三種藥物聯(lián)合治療（列出的順序不表示任何特偏好，而是基于患者和疾病的因素）二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍磺脲類+或或或或噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑SGLT2抑制劑GLP-1受體激動劑胰島素噻唑烷二酮類+或或或或磺脲類DPP-4抑制劑SGLT2抑制劑GLP-1受體激動劑胰島素DPP-4抑制劑+或或或或磺脲類噻唑烷二酮類SGLT2抑制劑胰島素GLP-1受體激動劑SGLT2抑制劑+或或或或磺脲類噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑胰島素GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑+或或磺脲類噻唑烷二酮類胰島素胰島素(基礎(chǔ))+或或或噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑SGLT2抑制劑GLP-1受體激動劑如果3個月后，三聯(lián)治療未達到個體化的HbA1c目標，則：1)口服藥聯(lián)合者增加注射治療；2)聯(lián)合GLP-1受體激動劑者，增加基礎(chǔ)胰島素；3)胰島素劑量充分調(diào)整后，增加GLP-1受體激動劑或餐時胰島素。難控制的患者考慮增加噻唑烷二酮類或SGLT2抑制劑二甲雙胍中國2型糖尿病防治指南胰島素治療路徑中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498新診患者的短期胰島素強化治療方案短期治療時間在2周~3個月為宜強化多次注射方案或胰島素泵治療，充分調(diào)整胰島素劑量直至血糖達標達標FPG：3.9~7.2mmol/