肺栓塞防治策略課件

肺血栓栓塞癥

防治策略肺栓塞防治策略肺血栓栓塞癥（PTE）是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞癥定義肺栓塞防治策略大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中第一周內(nèi)死亡7%第一個月內(nèi)死亡13%三個月時死亡18%PTE已成為嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。PTE流行病學(xué)資料肺栓塞防治策略法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見英格蘭和威爾士住院患者中每年有PTE患者6.5萬例意大利每年P(guān)TE病例不少于6萬例美國每年有5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因PTE流行病學(xué)資料肺栓塞防治策略亞洲過去一直認(rèn)為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升；香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%；韓國和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美。PTE流行病學(xué)資料肺栓塞防治策略

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例肺栓塞防治策略血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變DVT的形成

--Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)PTE的診斷1、DVT高危因素肺栓塞防治策略血流淤滯長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕肺栓塞防治策略約50%近端DVT并發(fā)PTE180~90%的PTE存在DVT2

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE與DVT的關(guān)系肺栓塞防治策略兩個因素同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage肺栓塞防治策略三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage肺栓塞防治策略不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)肺栓塞防治策略有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%。2、臨床表現(xiàn)PTE的診斷肺栓塞防治策略右心負(fù)荷增加如頸靜脈怒張、搏動、中心靜脈壓增高；PTE的診斷下肢腫脹、壓痛、僵硬，一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)>1cm。肺栓塞防治策略大多數(shù)DVT沒有癥狀只有25%的DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人數(shù)

195

死前有DVT癥狀

19%入院時有PTE臨床癥狀的人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的診斷肺栓塞防治策略①心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯；3、輔助檢查PTE的診斷肺栓塞防治策略②動脈血?dú)夥治?/p>

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大；③D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-2聚體對PTE診斷的敏感性較高(92%～100%)，但特異性差；PTE的診斷肺栓塞防治策略④胸部X線檢查典型征象：以胸膜為基底的凸面朝向肺門的圓形致密影。PTE的診斷肺栓塞防治策略⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

敏感性及特異性均>85%，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。PTE的診斷肺栓塞防治策略⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達(dá)100%，特異度為95%。PTE的診斷肺栓塞防治策略⑦超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。PTE的診斷肺栓塞防治策略⑧肺動脈造影檢查

是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。PTE的診斷肺栓塞防治策略⑨CT確診率為14%～44%，CT對于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性。PTE的診斷肺栓塞防治策略⑩螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷肺栓塞防治策略大面積PTE（massivePTE）SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/sPTE的診斷肺栓塞防治策略PTE的預(yù)防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)PTE治療費(fèi)用高昂PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10--對PTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療肺栓塞防治策略PTE的預(yù)防一般措施：早期活動、糾正易患因素改善生活方式，如避免肥胖、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動等藥物預(yù)防肝素（LDH）、低分子肝素（LMWH）、華法林機(jī)械預(yù)防加壓彈力襪、序貫充氣加壓泵（IPC）肺栓塞防治策略分級預(yù)防措施低危患者內(nèi)科：無活動障礙,住院時間短外科：手術(shù)時間<30min,可以活動，無其他危險因素推薦的預(yù)防措施

無特殊預(yù)防治療活動肺栓塞防治策略中危患者內(nèi)科：臥床/病重外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法:LDH、LMWH、IPC預(yù)防開始時間：越早越好預(yù)防持續(xù)時間：出院(而不是“可以活動”)分級預(yù)防措施肺栓塞防治策略高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法：LMWH、LDH

華法令（保持INR2-3）

預(yù)防開始時間：術(shù)后

預(yù)防持續(xù)時間：

>10d

(2-4周)分級預(yù)防措施肺栓塞防治策略機(jī)械性預(yù)防主要用于有高出血危險因素的患者抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助為保證正確使用和最佳依從性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用不建議單獨(dú)用阿司匹林預(yù)防任何患者的PTE下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重PTE的預(yù)防肺栓塞防治策略抗凝劑的副反應(yīng)一個前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對10000個患者中的52個進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中的出血并發(fā)癥的危險性。肺栓塞防治策略肺栓塞防治策略抗栓加壓包(GCS)間歇充氣壓縮泵(IPC)PTE的預(yù)防肺栓塞防治策略1、一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機(jī)械通氣；酌情使用血管活性藥物；PTE的治療適當(dāng)抬高患肢。肺栓塞防治策略2、溶栓治療溶栓治療的具體實(shí)施確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE需溶栓治療次大面積PTE，無禁忌證可溶栓治療PTE的治療肺栓塞防治策略2、溶栓治療至少具有以下確診檢查方法中一項(xiàng)陽性結(jié)果肺動脈造影術(shù)CT（螺旋CT或電子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通氣/灌注顯像超聲心動圖有PTE的直接征象PTE的治療肺栓塞防治策略國家“十五”肺栓塞課題研究分組及治療方案尿激酶（UK)12h組：4400U/kg，靜脈注射10min，繼以2200U/(kg·h)持續(xù)靜點(diǎn)12h。UK2h組：20000U/kg，持續(xù)靜點(diǎn)2h。rtPA50mg組：rt-PA50mg，靜滴2h。rtPA100mg組：rt-PA100mg，靜滴2h。

——溶栓結(jié)束后→低分子肝素→華法林PTE的溶栓治療肺栓塞防治策略研究結(jié)果及溶栓方案推薦UK12h與UK2h方案療效相仿

——二者均可作為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案UK與rt-PA的臨床療效相仿rt-PA50mg已取得良好療效

rt-PA100mg未見更明顯療效

——推薦rtPA50mg為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案肺栓塞防治策略有活動性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259肺栓塞防治策略相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細(xì)菌性心膜炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證肺栓塞防治策略出血性疾病1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計數(shù)降低妊娠嚴(yán)重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對禁忌證近期曾行心肺復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證肺栓塞防治策略可以單獨(dú)應(yīng)用或作為溶栓的后續(xù)治療。治療前應(yīng)測定部分凝血活酶時間(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。3、抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259PTE的治療肺栓塞防治策略PTE的抗凝治療抗凝的時機(jī)疑診PTE時，即開始抗凝UK或SK治療結(jié)束后，APTT降至正常上限的2倍時加用抗凝藥物rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝藥物L(fēng)MWH、LDH、華法林肺栓塞防治策略普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.12h)。肝素的監(jiān)測指標(biāo)APTT肝素的副反應(yīng)出血、血小板減少PTE的抗凝治療肺栓塞防治策略低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療肺栓塞防治策略華法林使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1-3d加用普通肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3-5mg/d，依APPT調(diào)節(jié)

與肝素重疊至少4-5d

APTT連續(xù)二天達(dá)正常2~3倍后停用肝素監(jiān)測方法：APPT持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月PTE的抗凝治療肺栓塞防治策略PTE長期抗凝治療①暫時性（可逆性）危險因素而首次發(fā)生PTE治療至少3個月（1A）②首次發(fā)生的特發(fā)性PTE至少6-12個月（1A）或長期抗凝（2A）③PTE