腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用

2017-9-16腸外營(yíng)養(yǎng)的

合理應(yīng)用內(nèi)容腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥定義及分類特殊病人的個(gè)體化配方原則常見(jiàn)問(wèn)題注意事項(xiàng)定義及分類腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存。1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重度急性胰腺炎5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無(wú)須PN）6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者）1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始）2.中度應(yīng)激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開(kāi)始）7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻中適應(yīng)癥1.營(yíng)養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間弱適應(yīng)癥臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案），中華外科醫(yī)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007.需營(yíng)養(yǎng)支持胃腸功能口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不需營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、成本-效益比以及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。目前常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括：主觀全面評(píng)定（SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）（注:適用于老年患者/社區(qū)人群）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）（注:適用于社區(qū)）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）（注:適用于住院患者）。老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).2013.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估方法2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦NRS-2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，NRS-2002評(píng)分≥3表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3則無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

NRS-2002內(nèi)容包括3各方面：①營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0~3分)；②疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分(0~3分)；③年齡評(píng)分(≥70歲者，加1分)，總分為0~7分。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估方法1.疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請(qǐng)打勾骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓移植、加護(hù)患?。ˋPACHE＞10分）32.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需求量相比）減少20%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%或BMI18.5~20.5最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需求量相比）減少51%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%(或3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞15%)或BMI＜18.5(或血清白蛋白＜35g/L)最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需求量相比）減少76%~100%33.年齡年齡≥70歲（＜70歲為0分）1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷患者需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥原因低血糖外源性胰島素用量過(guò)大，突然停輸高濃度葡萄糖高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑膽汁淤積、結(jié)石消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素分泌減少腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥原因空氣栓塞插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮鰧?dǎo)管折斷、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高敗血癥導(dǎo)管或TPN液污染血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤入胸膜腔腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費(fèi)用，某些藥理營(yíng)養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入到混合液中。腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)思路第一步：收集患者身高、體重、年齡、病種、活動(dòng)系數(shù)等信息。第二步：根據(jù)第一步所得信息計(jì)算出各營(yíng)養(yǎng)素的需求量。第三步：應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)液并對(duì)患者血糖、血脂、電解質(zhì)、氮平衡等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。第四步：根據(jù)以上監(jiān)測(cè)結(jié)果并結(jié)合病情變化對(duì)各營(yíng)養(yǎng)素含量進(jìn)行調(diào)整。第五步：重復(fù)第三步和第四步，最后得到符合臨床需要的腸外營(yíng)養(yǎng)液。各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量能量25～30Kcal/kg/d[每1Kcal/kg/d給水量1～1.5ml]葡萄糖2～4g/kg/d脂肪1～1.5g/kg/d氮量0.1～0.25g/kg/d氨基酸0.6～1.5g/kg/d電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量）鈉80～100mmol鉀60～150mmol氯80～100mmol鈣2.5～5mmol鎂8～12mmol磷15～30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30～60ug鉬19ug錳0.2～0.3mg鉻10～20ug鐵1.2mg腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20～250.6～1.0150:1中度應(yīng)激25～301.0～1.5120:1高代謝應(yīng)激30～351.5～2.090～120:1燒傷35～402.0～2.590～120:1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)慢性肝病、肝移植腸病人非蛋白能量和蛋白質(zhì)需要量

非蛋白能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)或氨基酸g/kg/d代償性肝硬化25～350.6～1.2失代償性肝硬化25～351肝性腦病25～350.5～1.0(增加支鏈氨基酸比例)肝移植術(shù)后25～351.0～1.5腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)氨基酸：1、腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。2、健康成人蛋白質(zhì)需求量為0.6~1.5g/Kg/d，

圍手術(shù)期患者提高為1.5~2.0g/Kg/d，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的患者蛋白質(zhì)需求量更高。3、熱氮比為100-150:1，此時(shí)氨基酸利用最佳。4、分為平衡型氨基酸和治療型氨基酸、芳香氨基酸和支鏈氨基酸。成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南.中華外科雜志.2016.腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)平衡型（營(yíng)養(yǎng)型）氨基酸輸液制劑成人型：

18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V

兒童型：小兒型18AA-I,18AA-II治療型氨基酸輸液制劑治療型肝病用氨基酸制劑：3AA,6AA,7AA,8AA治療型腎病用氨基酸制劑：18AA-N,9AA用于創(chuàng)傷的氨基酸制劑：18-B

復(fù)方氨基酸分類及其區(qū)別：腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)脂肪乳劑：1、高能物質(zhì)，20-30%的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50%。2、顆粒直徑<0.6μm，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥。3、肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥。4、價(jià)格昂貴，約為葡萄糖的15倍。5、最大用量為2g/Kg/d。林海冠.靜脈用脂肪乳劑的應(yīng)用進(jìn)展.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2011.18(4):162-163.6、對(duì)肝功能不良病人，選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(1:1)。7、ω-3脂肪酸：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。8、一般主張采用雙能源系統(tǒng)。腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)當(dāng)pH值小于5.0時(shí)，脂肪乳劑顆粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的負(fù)電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。Na+≥100mmol/LK+>50mmol/L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；Ca2+≥1.7mmol/LMg2+≥3.4mmol/L時(shí)可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。pH值電解質(zhì)及微量元素脂肪乳劑顆粒的穩(wěn)定性影響因素腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)特殊病人的個(gè)體化配方原則疾病狀態(tài)配方原則個(gè)體化給藥原因提醒臨床注意心功能不全補(bǔ)充足量的胰島素葡萄糖耐受性差慢速輸入防止發(fā)生高血糖及高滲性并發(fā)癥肺功能不全糖脂比可調(diào)整為2∶3減少CO2產(chǎn)生量，減輕呼吸肌負(fù)荷定期監(jiān)測(cè)肺功能肝功能衰竭使用支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例升高，而使血氨升高防止引起肝腦綜合征腫瘤化療增加精氨酸免疫功能低下，增強(qiáng)機(jī)體免疫力定期檢查總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整磷、鎂、鈣等避免電解質(zhì)嚴(yán)重失衡造成的不可逆后果定期電解質(zhì)監(jiān)測(cè)特殊病人的個(gè)體化配方原則以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)為例：COPD患者接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，其基礎(chǔ)代謝率、氧耗隨之增加，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生亦增加，不利于肺功能恢復(fù)，碳水化合物呼吸商最高，如果以此作為能量的主要來(lái)源，會(huì)耗費(fèi)更多的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳，增加通氣負(fù)擔(dān)，降低營(yíng)養(yǎng)素中碳水化合物比例，可減少機(jī)體二氧化碳的產(chǎn)生。脂肪具有較低的呼吸商，所以COPD患者的營(yíng)養(yǎng)配方原則應(yīng)如下圖所示：老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).2013.特殊病人的個(gè)體化配方原則當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則采取高蛋白、高單不飽和脂肪酸、低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑常見(jiàn)問(wèn)題1腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置順序是什么？磷酸鹽不含磷酸鹽的電解質(zhì)微量元素胰島素水溶性維生素氨基酸葡萄糖脂溶性維生素脂肪乳混勻混勻、排氣氨基酸李寧.臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療學(xué).中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.2012:236-240.常見(jiàn)問(wèn)題2腸外營(yíng)養(yǎng)液里面能加入治療性藥物嗎？

答：腸外營(yíng)養(yǎng)液是含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的活性載體，不同藥物（包括輔料）與PN間的相互作用不能簡(jiǎn)單進(jìn)行理論推測(cè)，其可能存在的不相容性限制的藥物的添加。除少數(shù)經(jīng)研究證實(shí)的藥物如丙氨酰-谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等除外，原則上應(yīng)避免自行加入其他藥物。一般認(rèn)為具有生物活性、半衰期短或性質(zhì)不穩(wěn)定如凍干粉制劑等均不應(yīng)加入到PN中，已證實(shí)肝素能影響脂肪乳的穩(wěn)定性，禁止加入到PN，且用于封管前必須先沖管。腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）.廣東省藥學(xué)會(huì).2017.常見(jiàn)問(wèn)題3腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注應(yīng)選擇什么途徑？答：根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入（PVC）可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。常見(jiàn)問(wèn)題31．經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)(<2周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200

mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，可避免機(jī)械、感染并發(fā)癥，易于早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎。缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）.廣東省藥學(xué)會(huì).2017.常見(jiàn)問(wèn)題32．經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn):易于活動(dòng)和護(hù)理。缺點(diǎn):主要并發(fā)癥是氣胸。頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點(diǎn):轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限。缺點(diǎn):局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。外周靜脈至中心靜脈置管優(yōu)點(diǎn):該靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。缺點(diǎn):增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。常見(jiàn)問(wèn)題3濃度（舉例）滲透壓計(jì)算滲透壓（mOsm/L）氨基酸：7%濃度*100700葡萄糖：7.5%濃度*50375電解質(zhì)（mEq）鈉35毫克當(dāng)量數(shù)*270鉀20毫克當(dāng)量數(shù)*240鎂8毫克當(dāng)量數(shù)*18鈣5毫克當(dāng)量數(shù)*1.47總計(jì)1200TPN滲透壓的計(jì)算常見(jiàn)問(wèn)題3這里所說(shuō)的氨基酸和葡萄糖濃度為百分質(zhì)量濃度，即100ml溶液中溶質(zhì)的質(zhì)量，比如5%的復(fù)方氨基酸滲透