腺病毒肺炎講課

腺病毒感染與腺病毒肺炎1整理ppt內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療后遺癥期2整理ppt一、病原學(xué)腺病毒1953年，Rowe等描述了一種可以使體外培養(yǎng)的兒童先一個腺樣體組織出現(xiàn)自發(fā)退化的“腺樣變性因子〞，1956年依據(jù)該病毒的最初來源提議命名為腺病毒。腺病毒科分兩個屬，即哺乳動物腺病毒屬和禽腺病毒屬能感染人的腺病毒有A－G共7個組，目前有55個不同的血清型〔是通過特異性的抗血清進行中和試驗和血細胞凝集抑制〕，其中最常見的致病性病型為1-8型

3整理ppt腺病毒為大的，無包膜，直徑70-90nm的DNA病毒。核衣殼呈規(guī)那么的20面體結(jié)構(gòu)，衣殼由252個殼粒組成，由240個六鄰體和12個五鄰體組成。六鄰體、五鄰體、纖突構(gòu)成了病毒的主要抗原。核心由雙股DNA及蛋白質(zhì)組成。蛋白一共11種〔TP和PⅠ-PⅩ〕病毒核心：病毒基因，PⅤ、PⅦ，TP，PⅩ病毒衣殼：多肽PⅡ是衣殼的最主要成分。多肽PⅥ和PⅧ在六鄰體病毒核心之間形成連接橋，并于多肽PⅨ一起穩(wěn)定在六鄰體分子的晶體排列。5個分子的多肽PⅢ相連構(gòu)成五鄰體的基座蛋白，五鄰體通過PⅤ與病毒核心相連，多肽PⅣ主要構(gòu)成病毒的纖突。4整理ppt

流行病學(xué)腺病毒感染常見且普遍存在，的血清型中大約有半數(shù)會引起臨床疾病。在兒童呼吸道感染的2%--24%以及所有急性腹瀉的5%-15%都有腺病毒引起。但是引起呼吸道感染〔常見的為1、2、3、5、6、8型〕和消化道感染(40及41型)的血清型不一樣。大多數(shù)感染發(fā)生在出生的最初幾年，約半數(shù)沒有病癥，到10歲左右，很多兒童已經(jīng)感染過一種或多種血清型腺病毒。5整理ppt流行病學(xué)傳染源：腺病毒感染患者和隱性感染者是最主要的傳染源。傳播途徑：主要通過空氣飛沫傳播。多數(shù)型別的腺病毒可通過消化道途徑傳播。密切接觸也是很重要的傳播方式。人群易感性：各年齡段人群均可感染腺病毒。但嬰幼兒、老年人以及免疫功能低下者較易感染。幼兒園、大學(xué)容易發(fā)生群體性感染。人群血清學(xué)研究說明，出生最初數(shù)月常存留從母體傳遞的腺病毒特異性抗體，此后一直到2歲抗體缺乏，2歲以后才逐漸增多流行特征：北方多見于冬春兩季節(jié)，南方以秋冬季節(jié)多見。6整理ppt兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南2021，中華兒科雜志2021年11月第51卷第11期7整理ppt8整理ppt9整理ppt發(fā)病機制病毒的有效感染是通過纖突粘附在細胞外表分子，這種相互作用的特異性是病毒嗜組織特性的重要決定因素，在衣殼與整合素發(fā)生相互作用之后，病毒可以被胞吞作用進入細胞，進而轉(zhuǎn)移至細胞核啟動病毒轉(zhuǎn)錄及DNA的復(fù)制，病毒的結(jié)構(gòu)蛋白在胞漿內(nèi)合成，轉(zhuǎn)移至細胞核內(nèi)進行病毒可以組裝并聚集形成晶體陣列，增殖性感染導(dǎo)致每個細胞內(nèi)產(chǎn)生1萬到超過100萬個病毒顆粒，其中僅有1%--5%具有感染性。10整理ppt三、腺病毒肺炎的病理腺病毒肺炎產(chǎn)生特征性的淋巴細胞浸潤的鏡下改變，肺炎實變可占據(jù)一葉的全部，以左肺下葉多見，肺切面上從實變區(qū)可擠壓出黃白色壞死物質(zhì)構(gòu)成的管型樣物質(zhì)，鏡檢：以支氣管炎及支氣管周圍炎為中心，氣管和支氣管上皮結(jié)構(gòu)被破壞，粘液腺體發(fā)生局灶性壞死，炎癥常進展成壞死、滲出物充滿整個管腔，肺泡腔內(nèi)有滲出物，大多為淋巴細胞、單核細胞、漿液、纖維素。肺泡壁常見壞死11整理ppt四、臨床表現(xiàn)由于其諸多血清型和嗜組織特性，腺病毒相關(guān)疾病譜十分廣泛〔見下頁〕，腺病毒感染的臨床表現(xiàn)多取決于受感染者的年齡和免疫狀態(tài)，大多數(shù)感染會影響呼吸道、眼、胃腸道，很少累及泌尿道、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及胰腺等。呼吸道：上呼吸道感染〔常有自限性〕和下呼吸道〔支氣管炎、細支氣管炎和肺炎〕眼部腺病毒感染常見，最常見的表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，咽結(jié)合膜熱是濾泡性結(jié)膜炎并發(fā)上呼吸道感染消化道感染：40與41型腸道腺病毒是2歲以下幼兒的病毒性胃腸炎的原因，腹瀉為水樣便，不含血，且平均持續(xù)10天。12整理ppt四、臨床表現(xiàn)13整理ppt四、臨床表現(xiàn)〔1〕發(fā)熱：潛伏期3～8天。急驟發(fā)熱起病，第1～2日起39℃以上的高熱，至第3～4日多呈稽留或不規(guī)那么的高熱；3/5以上超過40℃。重癥可達2-4周?！?〕呼吸系統(tǒng)病癥：頻咳或輕度陣咳，卡他病癥不明顯。呼吸困難及發(fā)紺多始于第3～6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。初期聽診有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3～4日后出現(xiàn)，日漸加多，并經(jīng)常有肺氣腫征象。重癥病兒可有胸膜反響或胸腔積液〔多見于第2周〕1.病癥14整理ppt四、臨床表現(xiàn)〔3〕神經(jīng)系統(tǒng)病癥：發(fā)病3～4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時煩躁與萎靡交替，在重癥晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。局部病兒頭向后仰，頸部強直。除中毒性腦病外，尚有一部腺病毒所致的腦炎，故有時需作腰穿鑒別。〔4〕循環(huán)系統(tǒng)病癥：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律增快，輕癥一般小于160bpm，重癥多在160～180bpm，有時達200bpm。心電圖一般為竇性心動過速，重癥有右心負荷增加和T波、ST段的改變及低電壓。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6～14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達肋下3～6cm，質(zhì)較，少數(shù)也有脾腫大。15整理ppt四、臨床表現(xiàn)〔5〕消化系統(tǒng)病癥：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內(nèi)繁殖有關(guān)。〔6〕其他病癥：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。16整理ppt2.病程四、臨床表現(xiàn)本癥根據(jù)呼吸系和中毒病癥分為輕癥及重癥。輕癥一般在7～11日體溫驟降，其他病癥也較快消失，肺部陰影那么需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6病日以后顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實變，局部病例有心力衰竭、驚厥、半昏迷?；謴?fù)者于第10～15日退熱，肺部病變的恢復(fù)期需1～4月之久，3～4個月后尚不吸收者多有肺不張，可能開展成支氣管擴張。近年來的研究發(fā)現(xiàn)腺病毒肺炎后出現(xiàn)閉塞性細支氣管的比例較高。17整理ppt五、并發(fā)癥〔－〕１、繼發(fā)細菌感染在腺病毒肺炎病程中，可并發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，以致病勢更為嚴重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點常提示有繼發(fā)細菌感染存在：①于發(fā)病10天左右病情不見好轉(zhuǎn)，或一度減輕又復(fù)惡化；②痰為黃色或淘米水色；③身體其他部位有化膿灶；④出現(xiàn)膿胸；⑤X線檢查出現(xiàn)新的陰影；⑥白細胞計數(shù)增高以及中性粒細胞比例增高或核左移；18整理ppt五、并發(fā)癥〔二〕２、DIC：重癥腺病毒肺炎的極期〔第6～15日〕，少數(shù)病例可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕,尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細菌感染時，在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血；以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。３、病毒性心肌炎：重癥病例或并發(fā)7型或3型腺病毒心肌炎，起病急、恢復(fù)快為特點。一般見于病程第2周早期，心肌缺氧、水腫消除，恢復(fù)較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎；應(yīng)重視突然出現(xiàn)蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴大、心率變快或變慢，以及肝腫大等，常規(guī)作心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。19整理ppt六、輔助檢查1.實驗室診斷〔1〕抗原測定：〔2〕聚合酶鏈反響—PCR:。20整理ppt六、輔助檢查２、實驗室檢查WBC早期〔1-5天〕大局部減少或正常，晚期繼發(fā)細菌感染時升高。21整理ppt六、輔助檢查３.X線檢查X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。早期：肺紋理增厚、模糊〔氣管炎表現(xiàn)〕；發(fā)病第3～5天：出現(xiàn)肺部實變，大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病第6～11天：病灶密度隨病情開展而增高、增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同，不局限于某個肺葉。發(fā)病第8～14天以后：大多數(shù)病變吸收，假設(shè)繼續(xù)增多、病情增重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫〔細支氣管炎？〕頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反響，或有積液。22整理ppt六、輔助檢查４.胸部CT影像表現(xiàn)肺內(nèi)表現(xiàn)：以多肺葉受累的肺實變?yōu)橹饕卣?，團簇狀影尤為突出，常密度較高、邊緣模糊、強化均勻。肺外表現(xiàn)：以胸膜增厚和少量胸腔積液為主，少數(shù)患者出現(xiàn)縱隔氣腫或氣胸。小氣道改變多見。23整理ppt六、輔助檢查４.胸部CT影像表現(xiàn)24整理ppt六、輔助檢查25整理ppt六、輔助檢查26整理ppt七、治療〔一〕１、一般治療：加強護理，休息、營養(yǎng)及入液量，控制感染，防止并發(fā)癥。對癥：鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等。２、抗病毒治療〔１〕利巴韋林：具有廣譜抗病毒性能，對多種病毒有抑制作用。10-15mg/kg.d，po/iv/igtt。〔２〕干擾素：廣譜抗病毒藥。抑制病毒進入細胞內(nèi)，阻斷其蛋白核酸合成和復(fù)制病毒所需的酶的合成；抑制病毒顆粒的裝配；同時調(diào)節(jié)免疫，增強吞噬功能和T細胞、B細胞的免疫功能。〔3〕更昔洛韋27整理ppt七、治療〔二〕IVIG有明顯的抗病毒、抗細菌作用，又有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用。可使全身感染的疾病嚴重程度改善，受損臟器的個數(shù)減少，休克發(fā)生率、病死率下降；ICU的住院天數(shù)和呼吸機應(yīng)用天數(shù)縮短。國內(nèi)外研究說明，早期IVIG加其他綜合療法可使病毒性疾病早期得到控制，可調(diào)節(jié)腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的去除，從而促進疾病恢復(fù)并改善其預(yù)后。３、輸血、輸血漿或應(yīng)用丙種球蛋白28整理ppt七、治療〔三〕４、繼發(fā)細菌感染的防治。５、腎上腺皮質(zhì)激素：曾試用于早期病人，未見療效；但遇明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒病癥〔驚厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持續(xù)高熱等〕那么宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。29整理ppt八、后遺癥

腺病毒下呼吸道感染存活者有14％～60％可遺留不同程度的肺后遺癥。而且急性期肺炎越嚴重，其后遺癥的發(fā)生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遺癥，尤以7型的死亡率高、后遺癥多，在一項29例的7型腺病毒感染報告中，62％為嚴重的肺感染如毛細支氣管炎、壞死性毛細支氣管炎、肺炎，14％有永久性肺損害，病死率為34．5％。腺病毒肺炎常遺留的后遺癥為：閉塞性細支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴張、間質(zhì)纖維化等。30整理ppt八、后遺癥閉塞性細支氣管炎

閉塞性細支氣管炎〔bronchilitisobliterans，BO〕也有譯作閉塞性毛細支氣管炎，是由小氣道炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征。它是一病理診斷。病變部位累及細支氣管和肺泡小管，肺實質(zhì)幾乎不受累。腺病毒是引起感染性BO最常見的病原。在一項引起B(yǎng)O的危險因素的研究中，腺病毒毛細支氣管炎和機械通氣為BO較強的、獨立的危險因素。另一項研究將腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎進行比較，發(fā)現(xiàn)腺病毒肺炎中有2例死亡，存活的46例中有5例發(fā)生BO；而非腺病毒的70例肺炎中無死亡，也無發(fā)生后遺癥。在最近的腺病毒肺炎的5年隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎一半〔47.7％〕的患者開展為BO。而開展BO的危險因素主要為急性期需ICU住院、機械通氣、需氧治療和全身激素的應(yīng)用，急性期重癥比輕癥患者更易開展為BO。31整理ppt八、后遺癥Myers和Colby根據(jù)組織學(xué)特點將BO分為兩大類型：①狹窄性細支氣管炎，為不同程度的慢性炎癥或纖維化的阻塞；②增生性細支氣管炎，即管腔內(nèi)肉芽組織阻塞，同時肺泡內(nèi)也有肉芽組織的存在。由于兩者的臨床和預(yù)后不同，現(xiàn)已分別指兩種疾病，前者為通常所說的閉塞性細支氣管炎，后者為閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎。兒童BO組織學(xué)上變化大，可分為輕的細支氣管炎到細支氣管和氣管被纖維化組織完全阻塞。早期毛細支氣管上皮壞死和黏膜、黏膜下、毛細支氣管周圍以及毛細支氣管腔炎癥滲出，主要是終末毛細支氣管腔。滲出的炎癥細胞有淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞，單核細胞主要在毛細支氣管壁，中性粒細胞主要在毛細支氣管腔。毛細支氣管扭曲并包含黏液栓。進一步導(dǎo)致黏膜下纖維化，并開展到毛細支氣管腔，管腔減小最后閉塞，不可逆。因此需早期積極治療，防止疾病的進展。32整理ppt八、后遺癥腺病毒為DNA病毒，在感染機體細胞內(nèi)復(fù)制的周期中，可引起細胞的溶解和死亡。在引起壞死的過程中，中性粒細胞、炎性介質(zhì)也起著重要作用。研究說明重癥腺病毒肺炎的患兒體內(nèi)IL-6、IL-8、TNF增高。IL-6可激活補體，引起細胞的損害，上調(diào)黏附因子和其他細胞因子的表達，從而加強炎性反響。IL-8是最強的中性粒細胞和T淋巴細胞激活和趨化因子，在炎性反響過程中起著關(guān)鍵作用，它可激活中性粒細胞的溶酶體酶的釋放、氧自由基的釋放等功能，從而破壞肺組織。腺病毒肺炎的病理為壞死性毛細支氣管炎、壞死性的肺浸潤。壞死性的小氣道上皮和黏膜下纖維化，瘢痕的形成導(dǎo)致細支氣管腔向心性狹窄和破壞，可見黏液栓、慢性炎癥。纖維化組織局部或完全阻塞細支氣管或肺泡小管。管腔內(nèi)充滿大量的炎癥滲出物以及管腔內(nèi)壞死物質(zhì)機化后均可阻塞導(dǎo)致閉塞性細支氣管炎。感染后的BO為狹窄性閉塞性的細支氣管炎。腺病毒肺炎的病情重，BO發(fā)生率高。其他病原如流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原體的呼吸道感染也有遺留BO的報道，但均較腺病毒肺炎所致者遠為少見。其他原因如胃食管反流、肺移植術(shù)后等都可引起B(yǎng)O，Stevens-Johnson綜合征也可并發(fā)BO。33整理ppt八、后遺癥BO患者臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘、運動耐受性差，重者可有三凹征。喘鳴音和濕羅音是最常見的體征?；純和诩毙愿腥净蚍螕p傷后持續(xù)出現(xiàn)以上病癥達數(shù)月或數(shù)年。并且咳、喘、濕羅音、胸部X線的過度充氣可因以后的呼吸道感染而加重。重者BO病癥持續(xù)，多死于呼吸衰竭；存活者病癥可漸減輕，住院次數(shù)減少，但影像學(xué)檢查結(jié)果無改善。BO患者的高分辨率CT〔HRCT〕掃描顯示片狀分布的馬賽克灌注，支氣管擴張、支氣管壁增厚和氣體潴溜。馬賽克灌注征為肺密度減低區(qū)域合并血管管徑的細小，通常邊界不清。相鄰的肺密度增高區(qū)域血管影粗，說明灌注增高。有文獻報道比較14例BO患兒和22例嚴重哮喘患兒的HRCT顯示BO呼氣相的氣體潴溜占100％，為BO最常見的表現(xiàn)。其次為支氣管壁增厚占93％，磨玻璃樣改變占50％，馬賽克征占50％，但嚴重哮喘患兒的CT可見呼氣相氣體潴溜和支氣管壁增厚，但馬賽克征象很少見，因此認為馬賽克征象的出現(xiàn)高度提示BO的診斷。34整理ppt八、后遺癥文獻報道的20例感染后BO的HRCT研究中，所有患者均有氣體潴溜和馬賽克征象。5例有支氣管擴張，6例有肺不張。肺通氣和灌注掃描顯示通氣和灌注的缺損或減弱，而且通氣灌注區(qū)域與影像學(xué)支擴、支氣管增厚的區(qū)域一致。通氣／灌注掃描〔Ventilationscan〕和HRCT是無創(chuàng)性檢查診斷BO的重要手段。近年來研究認為HRCT和肺功能實驗可作為臨床診斷的依據(jù)。感染后BO診斷標準為急性感染后持續(xù)的阻塞病癥如喘息、濕羅音、氣短持續(xù)6周以上；HRCT示支氣管擴張和馬賽克征象；排除其他肺疾病如囊性纖維性變〔CF〕、異物吸入、先天異常、結(jié)核、艾滋病〔AIDS〕和其他免疫缺陷。35整理ppt八、后遺癥目前BO治療困難，多數(shù)采取持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，同時聯(lián)合其他支持治療，應(yīng)強調(diào)多學(xué)科協(xié)同治療。長期使用糖皮質(zhì)激素雖不能逆轉(zhuǎn)已形成的氣道阻塞，但可減輕氣道高反響性和繼發(fā)于病毒感染或過敏的支氣管狹窄。臨床未及時使用糖皮質(zhì)激素的PIBO病例幾乎均遺留肺影像學(xué)改變，肺功能逐漸惡化。但糖皮質(zhì)激素使用途徑、劑量、療程無統(tǒng)一標準。有學(xué)者推薦口服潑尼松1～2mg／〔kg·d〕，足量用1～3個月后依病情逐漸減量，總療程1年，病重者治療初期可給予甲基潑尼松龍1～2mg／〔kg·d〕靜脈滴注，3～5d后改為口服潑尼松治療。在全身糖皮質(zhì)激素治療同期可輔以糖皮質(zhì)激素吸入治療。也有學(xué)者推薦靜脈甲基潑尼松龍沖擊療法，30mg／〔kg·d〕〔最大不超過1g〕，連用3d，每月重復(fù)1次，共3～6個月，用于嚴重BO患兒