ICU靜脈血栓栓塞課件

讀書(shū)報(bào)告VenousthromboembolismintheICU:maincharacteristics,diagnosisandthromboprophylaxisICU靜脈血栓栓塞摘要靜脈血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是重癥患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)ICU中的PE我們了解的相對(duì)較少，診斷和治療上更困難。危重病患者具有發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)：具有一般風(fēng)險(xiǎn)因素與ICU特有的危險(xiǎn)因素如鎮(zhèn)靜，制動(dòng)，升壓藥和中心靜脈導(dǎo)管。加壓超聲和CT掃描是診斷DVT和PE的主要工具。預(yù)防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用于非重度腎功能衰竭。如果抗凝治療不能使用，必須進(jìn)行機(jī)械性血栓預(yù)防。然而，即使進(jìn)行血栓預(yù)防，VTE仍可能發(fā)生。ICU靜脈血栓栓塞病歷患者，男,77歲，因癲癇持續(xù)狀態(tài)被送往ICU患者機(jī)械通氣3天，每天5000IU普通肝素（UFH）預(yù)防血栓形成。拔管后，患者出現(xiàn)低氧血癥，無(wú)低血壓。胸部增強(qiáng)CT掃描（圖1）顯示雙側(cè)肺栓塞。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查和CT掃描沒(méi)有顯示任何跡象提示右心室勞損。給予治療劑量的肝素，1周后恢復(fù)并出院回家。圖1：ProximalbilateralpulmonaryembolismoncomputedtomographyscaninamechanicallyventilatedICUpatientICU靜脈血栓栓塞提示在機(jī)械通氣患者，肺栓塞的臨床表現(xiàn)可不典型肺栓塞可發(fā)生在進(jìn)行了血栓預(yù)防治療的患者ICU靜脈血栓栓塞簡(jiǎn)介靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常見(jiàn)的并發(fā)癥。危重病人，具有發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)：具有一般風(fēng)險(xiǎn)因素與ICU特有的危險(xiǎn)因素如鎮(zhèn)靜，制動(dòng)，升壓藥和中心靜脈導(dǎo)管。靜脈血栓栓塞癥的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因?yàn)樗菬o(wú)癥狀的，尤其是在鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣患者。ICU獲得性血栓栓塞事件是很難診斷的，因?yàn)樗鼈兊谋憩F(xiàn)往往和其它疾病相似。本綜述的目的：說(shuō)明ICU獲得性VTE的特點(diǎn)和診斷和目前預(yù)防策略ICU靜脈血栓栓塞SearchstrategyThePubMeddatabaseforEnglishlanguagepublicationsBetween1981and2014Usingsearchterms：

VTEinICUriskfactorsofVTEinICUthromboprophylaxisinICUpulmonaryembolisminICUdeepvenousthrombosisinICUmechanicalthromboprophylaxisdiagnosisofpulmonaryembolisminICUICU靜脈血栓栓塞EpidemiologyPE是三種最常見(jiàn)的漏診而尸檢過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)的疾病之一。尸檢研究發(fā)現(xiàn)：在7至27%的危重患者發(fā)生PE，而其中只有三分之一被臨床懷疑有PE。當(dāng)臨床懷疑PE，有三類風(fēng)險(xiǎn)：高?；颊撸貉鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括休克或低血壓；中到高風(fēng)險(xiǎn)：血壓正常與肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）?≥?III或簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（sPESI）?≥1，有右心衰竭或心臟生物標(biāo)志物升高；

低風(fēng)險(xiǎn)患者，他們PESI為I或II級(jí)，或sPESI0。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根據(jù)病例組合和診斷方法的不同，DVT發(fā)生率的范圍從5到31%。ICU靜脈血栓栓塞Epidemiology在外科ICU，進(jìn)行加壓超聲，沒(méi)有臨床癥狀的患者DVT的發(fā)生率為10～100%。外傷患者中，常規(guī)CT檢查無(wú)癥狀患者發(fā)現(xiàn)PE的發(fā)生率在24%。ICU中PE的患病率和發(fā)病率仍不清楚。

最近的三項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了ICU中PE的發(fā)生率。PE臨床懷疑在0.4到2.3%的內(nèi)科ICU患者；創(chuàng)傷后ICU，發(fā)病率上升到3.2%，雖然大多數(shù)患者進(jìn)行了血栓預(yù)防。PROTECT試驗(yàn)比較了危重患者（90%機(jī)械通氣）預(yù)防性使用達(dá)肝素（低分子肝素）與普通肝素，臨床診斷PE分別為1.3%和2.3%。ICU靜脈血栓栓塞176個(gè)連續(xù)進(jìn)行的機(jī)械通氣患者因任何原因需要進(jìn)行CT掃描，我們協(xié)議進(jìn)行影響檢查以診斷PE。33例（18.7%）患者診斷PE，其中有20例（60%）沒(méi)有臨床癥狀。在進(jìn)行的CT掃描的48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行加壓超聲檢查，檢測(cè)到與PE相關(guān)的DVT11例（33%）。176例患者中35例（19.9%）患者診斷DVT，盡管92（52.2%）人進(jìn)行了藥物預(yù)防或抗凝治療。PE與高死亡率有關(guān)，特別是發(fā)生右心衰竭或休克時(shí)。未經(jīng)處理的PE的死亡率約為30%，但在足夠的（抗凝）治療時(shí)，可以減少到2-8%。ICU靜脈血栓栓塞DiagnosisofICU-acquiredvenousthromboembolism

門(mén)診患者D-Dimer可臨床排除DVT。某些病癥如心房顫動(dòng)，急性冠脈綜合征，腦卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度腎功能不全，D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情況常見(jiàn)，因此在ICU中D-Dimer水平特異性降低。Crowtheretal研究顯示，高凝狀態(tài)和D-Dimer水平都不能預(yù)測(cè)危重病患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)該作為一個(gè)診斷測(cè)試。ICU靜脈血栓栓塞在普通人群中，加壓超聲檢查是DVT的首選檢查，具有較高的敏感性和特異性。門(mén)診患者具有與DVT的癥狀，7天內(nèi)連續(xù)2次加壓超聲檢查陰性，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)少于1%，提示加壓超聲準(zhǔn)確排除DVT臨床重要的DVT。單次近端加壓超聲陰性，同時(shí)低或中等DVT的風(fēng)險(xiǎn)能夠排除DVT危重病患者,特護(hù)醫(yī)生進(jìn)行床邊加壓超聲可準(zhǔn)確診斷下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特異性。ICU靜脈血栓栓塞目前以胸部CT為基礎(chǔ)的檢查方法已經(jīng)取代了金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影，臨床可有效排除PE。CT肺血管造影（CTPA）已成為ICU的PE診斷的影像學(xué)參考。多探測(cè)器血管造影在1.25毫米的準(zhǔn)直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亞段的肺動(dòng)脈。CT掃描對(duì)確定急性肺栓塞的嚴(yán)重程度是有用的，可價(jià)右心室功能不全，并與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性ICU靜脈血栓栓塞因?yàn)镃TPA需要病人在一個(gè)相當(dāng)穩(wěn)定的狀態(tài)被運(yùn)送到放射科進(jìn)行，所以不是所有臨床懷疑PE的ICU患者都能進(jìn)行CTPA檢查。此外，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可能會(huì)對(duì)機(jī)械通氣的危重患者產(chǎn)生負(fù)面影響。這解釋了為什么ICU延遲使用CTPA檢查。大多數(shù)的流行病學(xué)研究都需要謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)閷?duì)PE的診斷通常是基于有疑問(wèn)的定義。我們發(fā)現(xiàn)只有2項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估的危重病患者的PE發(fā)生率，在一個(gè)同質(zhì)的連續(xù)性人群具有標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)行CT掃描：一個(gè)是在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（掃描無(wú)癥狀嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，24%發(fā)現(xiàn)PE）；一個(gè)是在機(jī)械通氣患者（在因?yàn)槠渌魏纹渌t(yī)療原因進(jìn)行CT掃描，使用標(biāo)準(zhǔn)的成像發(fā)現(xiàn)18.7%PE）。ICU靜脈血栓栓塞經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）對(duì)PE的診斷是有幫助的，可以床邊檢查發(fā)現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)功能減退，右心室舒張末期內(nèi)徑增加，或三尖瓣返流速度。但是大約經(jīng)造影證實(shí)的PE有50%經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)不了。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）這個(gè)檢查是非侵入性的，可以在床邊進(jìn)行，確定血栓。與CT掃描相比，具有很好的靈敏度和特異性（分別80%和100%）。但是遠(yuǎn)端PE診斷不如CT。ICU靜脈血栓栓塞對(duì)危重病患者更具特異性的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣：減少靜脈回流、鎮(zhèn)靜中心靜脈導(dǎo)管升壓藥物血小板輸注和高血小板血癥ICU靜脈血栓栓塞危重病患者血栓預(yù)防有理論依據(jù)嗎？推薦普通外科和內(nèi)科患者預(yù)防血栓形成。在ICU，三個(gè)RCT研究，進(jìn)行了血栓預(yù)防治療和安慰劑的比較，發(fā)現(xiàn)在血栓預(yù)防組下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，無(wú)論在UFH或LMWH組。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）推薦在危重病患者血栓預(yù)防以預(yù)防VTE（IA級(jí)：高質(zhì)量的證據(jù)強(qiáng)烈推薦）。此外，在入ICU24小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯原因忽略血栓預(yù)防與較高的ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。ICU靜脈血栓栓塞在ICU中，多達(dá)80%的患者在預(yù)防血栓過(guò)程中發(fā)作至少一次出血，往往是小的出血。5.6%危重病人有或無(wú)預(yù)防性抗凝發(fā)生大出血，達(dá)肝素用于嚴(yán)重腎功能不全患者大出血達(dá)7.2%ICU靜脈血栓栓塞ICU患者應(yīng)使用哪種血栓預(yù)防普通肝素低分子肝素機(jī)械性血栓預(yù)防ICU靜脈血栓栓塞普通肝素和低分子肝素在普通外科手術(shù)患者和內(nèi)科疾病住院患者，LMWH和UFH具有相似的療效和安全性。重大創(chuàng)傷患者，依諾肝素（LMWH）比皮下注射普通肝素更有效。在心力衰竭或嚴(yán)重的呼吸道疾病的患者，依諾肝素40毫克每日一次與5000UIUFH每日三次，預(yù)防血栓栓塞事件同樣有效。ICU靜脈血栓栓塞PROTECT研究是迄今唯一RCT研究對(duì)比了ICU中使用LMWH或UFH預(yù)防血栓，其中包括高危出血患者。研究顯示:近端DVT的發(fā)生率在肝素與低分子肝素組沒(méi)有顯著差別。然而PE的發(fā)生率在LMWH組明顯低于UFH組。ACCP推薦在危重患者具有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用LMWH或UFH預(yù)防血栓；在危重患者具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)使用LMWH預(yù)防（重大創(chuàng)傷或矯形手術(shù)患者）（A級(jí)）ICU靜脈血栓栓塞LMWH應(yīng)用于危重病患者更簡(jiǎn)單嗎?抗因子X(jué)a水平是低分子肝素抗凝效果的臨床的標(biāo)志；0.1-0.3UI/ml被認(rèn)為具有有效的抗凝血活性。沒(méi)有必要系統(tǒng)地測(cè)量每個(gè)病人的抗因子X(jué)a的水平，但它可能在某些人群中是有用的如危重患者，可能因病人相關(guān)因素可影響血漿抗Xa因子活性，如生物利用度降低、水腫，縮血管治療或腎衰竭。研究表明，在危重病患者依諾肝素劑量不足不能預(yù)防VTE。其效果控制應(yīng)該是通過(guò)監(jiān)測(cè)每個(gè)ICU病人抗Xa因子活性，無(wú)論病人的腎功能怎樣。ICU靜脈血栓栓塞ICU患者機(jī)械性血栓預(yù)防當(dāng)存在抗凝禁忌，可以使用機(jī)械性血栓預(yù)防如：抗栓彈力襪（graduatedcompressionstockings(GCS)或間歇充氣加壓（IPC）僅通過(guò)機(jī)械手段預(yù)防血栓形成推薦用于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的危重病，有使用抗凝藥物預(yù)防血栓的禁忌癥ICU靜脈血栓栓塞ICU中血栓預(yù)防的依從性ENDORSE研究多國(guó)家，納入68,183例住院患者顯示只有很低比例的患者接受了恰當(dāng)?shù)难A(yù)防（根據(jù)2004VTE預(yù)防ACCP指南

）亞洲的一個(gè)ICU，20%的危重病人沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)耐扑]預(yù)防措施。在北美的ICU，95.5%patient-days給予與指南一致的血栓預(yù)防。在更嚴(yán)重的患者和以前發(fā)生VTE或癌癥史的患者做的更好。在更嚴(yán)重和手術(shù)的患者，在接受血管加壓素或腎替代治療的患者，低分子肝素的使用頻率少于普通肝素。ICU靜脈血栓栓塞WhataboutasymptomaticPE?住院患者血栓的發(fā)病率從0.6到5.7%不等在中度到重度創(chuàng)傷患者，CT顯示22例（24%）發(fā)生無(wú)癥狀PE，他們中30%接受了血栓預(yù)防。只有4例患者有大塊栓子和1例小栓子但是有相關(guān)DVT,給予治療劑量的治療。10例小栓子且無(wú)治療性抗凝治療患者無(wú)一例在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生與血栓栓塞有關(guān)的并發(fā)癥。我們關(guān)于ICU機(jī)械通氣患者的研究，176例中33例（18.7%）患者診斷PE;他們中20例（60%）沒(méi)有癥狀。所有這些患者當(dāng)他們發(fā)生肺葉、肺段、亞段PE均早期給予治療性抗凝。ICU和住院患者診斷和未診斷PE患者之間死亡率無(wú)差異。ICU靜脈血栓栓塞那么，對(duì)于無(wú)癥狀PE病例我們應(yīng)該怎么做？我們應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)所有無(wú)癥狀的PE嗎？盡管好像我們應(yīng)該治療所有的PE,一旦他們被診斷，無(wú)論他們的癥狀如何都應(yīng)該治療。我們應(yīng)該治療所有無(wú)癥狀PE病例嗎？大部分通過(guò)CT發(fā)現(xiàn)的意想不到的栓子是小的和段或亞段的栓子，它們的治療目前還不清楚。因CT掃描假陰性沒(méi)有診斷PE，沒(méi)有抗凝治療短期結(jié)果良好。Eyer等人也表明未經(jīng)治療的亞段肺栓塞沒(méi)有影響病死率。另一方面，早期診斷PE和在有癥狀和無(wú)癥狀PE早期常規(guī)使用抗凝治療有利于降低致命性PE。這些結(jié)果似乎支持機(jī)械通氣患者需要常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)PE。沒(méi)有癥狀的PE不治療死亡率