心血管急危重

非典型急性

心肌梗死及主動脈夾層的識別

1編輯ppt目錄一、非典型心肌梗死二、非典型主動脈夾層2編輯ppt臨床診斷AMI的三個指標典型胸痛病癥ECG新發(fā)ST-T改變及演變、病理性Q波心臟生物標志物動態(tài)改變3編輯ppt非典型AMI三個不典型病癥不典型：敏感性和特異性均不高ECG不典型：診斷AMI敏感性最高75%實驗室指標不明確：受多種因素影響，干擾判斷4編輯ppt

病癥不典型疼痛部位不典型腹痛、咽痛、牙痛、背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛疼痛性質(zhì)不典型暈厥、腦血管病等為主要表現(xiàn)為無痛性，不適，乏力表現(xiàn)以畏寒、發(fā)熱為主要表現(xiàn)針刺樣、性質(zhì)說不清等5編輯ppt病例1男性，70歲，因“發(fā)作性暈厥伴抽搐2天〞診斷為“急性腦炎〞收入神經(jīng)內(nèi)科。入院后再次出現(xiàn)暈厥，心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，PCI術(shù)后順利出院。6編輯ppt病例

2女性，71歲，因“牙痛1天〞就診于口腔科?？谇豢茩z查后考慮“牙周炎〞，予抗炎治療，患者病癥未緩解并開始出現(xiàn)胸悶病癥，再次急診，查心電圖后考慮急性非ST段抬高型心梗。詢問病史，患者有高血壓、糖尿病病史多年，偶有陣發(fā)牙痛。7編輯ppt病例3男性，58歲，因“上腹部劇烈疼痛伴惡心嘔吐1小時〞入某院。既往有高血壓病史，有吸煙、飲酒史。查體：上腹壓痛明顯，誤診為急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后腹部疼痛緩解，但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至80/50mmHg，心電圖提示II、III、avFST段弓背抬高，CK-MB及TNI升高，轉(zhuǎn)入我院后冠脈造影證實為急性下壁心梗。8編輯ppt病例4患者，男性，53歲，3天前無明顯誘因自覺乏力，伴咽痛、輕咳，體溫正常，無其他伴隨病癥，在家自服感冒藥，療效不佳，病癥加重伴低熱，活動后氣促，至A院五官科就診，測血壓100/50mmHg，血常規(guī)：WBC10.8*109/L，診斷咽炎，給予對癥治療。次日凌晨16時，患者咽痛加重，乏力頻死感，至B院五官科就診，仍診斷咽炎，給予對癥治療。半小時后患者突然出現(xiàn)嘔吐，隨之意識喪失，測血壓70/50mmHg，心電圖：I、aVL、V2-6ST段弓背抬高，診斷急性心肌梗死，120急救送我院急診，心肌酶譜：CK586u/L〔正常24-195〕，CTnT12.2ng/ml〔0-0.25〕，因心源性休克伴室顫搶救無效死亡。追問病史有高血壓多年未用藥，吸煙史28年，偶有劇烈活動后咽痛。9編輯ppt不典型的臨床病癥—誤診原因不典型胸痛，女性多于男性老年人多見，主訴呼吸困難掩蓋胸痛消化系統(tǒng)病癥為主如腹痛不適常伴惡心、嘔吐不明原因乏力、冷汗、面色蒼白、甚至暈厥疼痛部位不典型，如頭痛、牙痛、咽痛、頸椎痛以心衰、呼衰、休克為首發(fā)表現(xiàn)無任何病癥，僅通過ECG、心臟標志物升高或影像學檢查被發(fā)現(xiàn)〔SilentMI〕易誤分診科室：消化、呼吸、神經(jīng)、骨科、口腔科、五官科患者年輕，醫(yī)生年輕或者非心內(nèi)科醫(yī)生，思維局限10編輯ppt

ECG表現(xiàn)不典型時間過早：如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。部位特殊：如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄不敏感區(qū)，如左后壁、側(cè)壁、正后壁、心房梗死范圍?。喝绲任恍訯波多部位梗死：異常圖形可相互抵消11編輯ppt極早期ECG患者，女，73歲，有高血壓病史，支架術(shù)后1天突發(fā)胸痛12編輯ppt急診冠脈造影及PCI術(shù)13編輯pptPCI術(shù)后ECG14編輯ppt病例6男性患者，54歲，因胸悶1h到某三甲醫(yī)院就診，心電圖檢查示V2～V5導聯(lián)T波高尖，心電圖報告未提示急性心肌梗死。檢查后患者自行步行回診室途中突發(fā)室顫死亡病例提示：①此案例為一典型AMI超急性期心電圖改變，但被忽略，延誤救治②T波高尖可見于正常人、高鉀血癥等臨床情況③心電圖T波高尖時應緊密結(jié)合臨床，如有缺血性胸痛應注意是否為AMI超急性期改變15編輯ppt孤立正后壁心梗占STEMI3-7%通常由盤旋支閉塞引起12導聯(lián)ECG對LCX閉塞敏感性差標準12導聯(lián)“死角區(qū)〞，敏感性差容易誤診、漏診容易發(fā)生延遲再灌注治療EmergMedJ2021;29:15e18.16編輯ppt胸痛3小時急診12導聯(lián)ECG男性，55歲17編輯ppt加做18導聯(lián)心電圖18編輯ppt病例

7提示：①盤旋支支配心臟左室的側(cè)壁、局部下壁、竇房結(jié)及房室交界區(qū)，不同患者盤旋支的變異性大②不興旺的盤旋支或盤旋支的分支如第一鈍緣支發(fā)生急性閉塞時，ECG可表現(xiàn)為正?；虿坏湫廷塾械湫腿毖孕赝闯掷m(xù)超過20min，下壁導聯(lián)出現(xiàn)任何新的微小的變化或V1導聯(lián)高R波時，均應予以警惕，必須加做V7～V9導聯(lián)，以免漏診興旺細小非優(yōu)勢盤旋支閉塞導致急性心肌梗死〔III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波，無ST-T改變〕19編輯ppt病例8提示：①AMI后心電圖會出現(xiàn)順序性動態(tài)變化②ST段開始下降至等電位線而T波仍直立未出現(xiàn)倒置，心電圖出現(xiàn)類似正常心電圖即偽正?；圻@種心電圖常見于AMI患者閉塞冠脈的血栓出現(xiàn)自溶冠脈再通，容易被忽略A．心肌梗死當日心電圖，I、aVL導聯(lián)，V1-V3導聯(lián)ST段抬高，III與aVF導聯(lián)ST段對應性壓低B．次日心電圖，注意假性正?；琒T段的改變均消失C．第3日心電圖，注意前壁心肌梗死的典型演變，V2-V3導聯(lián)為QS波T波雙相，冠狀動脈造影顯示前降支閉塞20編輯ppt病例9提示：①LBBB時，心室的除極、復極向量均發(fā)生改變②間隔除極向量的改變與心肌梗死時病理性Q波的時相均為前40ms，兩者同時存在時前壁心肌梗死約70%被掩蓋③急性胸痛患者心電圖為LBBB時結(jié)合以下改變應高度警惕AMI的存在：I、aVL、V5–V6導聯(lián)中≥2個導聯(lián)出現(xiàn)Q波；發(fā)生在前壁導聯(lián)之外的q波或Q波；V3-V5導聯(lián)S波上升有切跡或晚期寬切跡≥0.05s；V1～V4導聯(lián)R波振幅遞減或呈QS波或R波遞增順序改變78歲女性患者，休克，心電圖提示：左束支傳導阻滯〔LBBB〕，Ⅲ導聯(lián)q波，ST段抬高，T波倒置，胸導聯(lián)R波遞增不良。冠脈造影示：三支血管病變21編輯ppt不典型的ECG原因冠脈供血優(yōu)勢、大小、分布、側(cè)支循環(huán)、血管狹窄程度均可影響ECG表現(xiàn)急性心包炎、左室肥厚、LBBB、Brugada綜合征以及早期復極綜合征等均可出現(xiàn)ST段偏移非冠脈疾病的心肌纖維化也可出現(xiàn)Q波22編輯ppt心臟生物標志物CK-MB和cTn可以作為心肌梗死診斷的生物標志物特別強調(diào)cTn的高敏感性和特異性臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導致cTn升高，即cTn↑≠MI23編輯ppt肌鈣蛋白升高原因原發(fā)心肌缺血供需不平衡導致心肌缺血非缺血性心源性心肌損傷〔心肌炎等〕多因素所致心肌損傷〔急診常見：膿毒癥、肺栓塞、腎衰〕24編輯ppt以下情況需警惕非典型AMI35歲以上合并有高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙等病史者伴有以下情況者，老年人更應警惕有心悸、冷汗、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓降低、心音低鈍等血流動力學改變者無原因的明顯乏力、心前區(qū)不適、胸悶、咽痛、牙痛、上腹痛伴惡心嘔吐等病癥者突發(fā)頭暈、暈厥、意識障礙、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥者25編輯ppt疑心非典型AMI處理原那么及時行18導ECG和cTn檢測，反復觀察動態(tài)變化務必要樹立起高度的責任心和警惕心重視主述和相關(guān)病史采集識別不典型及高危病癥建立全局思維，不拘泥與局部，及時請心內(nèi)科醫(yī)生會診新型標志物hs-cTn、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白〔H-FABP〕檢測醫(yī)護密切觀察病情變化26編輯ppt患者女，61歲，因腰痛1小時就診于腎內(nèi)科，因血尿常規(guī)有變化，予腎絞痛收入院，給予消炎止痛治療，病情未見好轉(zhuǎn)。次日清晨血壓80/60mmHg，查心電圖：I、II、aVL、V5、V6T波倒置，V2、V3ST段抬高；肌鈣蛋白略高，診斷為急性心肌梗死，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科給予溶栓治療。于8：30突然暈厥，血壓60/40mmHg，繼而心跳呼吸停止，搶救無效死亡。尸解可見：患者左心室顯著增厚，左冠狀動脈前降支可見官腔狹窄，范圍為90%，胸主動脈和腹主動脈血管中膜別離并有出血，心室腔內(nèi)見大量血凝塊；雙側(cè)腎被膜周圍血腫。病理診斷：1、夾層動脈破裂出血，急性心包填塞并胸腔內(nèi)心包腔內(nèi)出血，主動脈根部血腫，雙腎被膜周圍血腫；2、冠心?。?、高血壓病〔III級〕，左心室向心性肥厚。尸檢結(jié)論：死亡原因為主動脈夾層導致的心包填塞猝死。一級甲等醫(yī)療事故。病例

1027編輯ppt病例

11患者男，71歲，因“上腹痛1天〞入院。1天前無誘因出現(xiàn)上腹痛，伴反酸、噯氣，惡心，持續(xù)約2小時后自行緩解。當?shù)蒯t(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)心動過緩，心電圖示：III°AVB？病竇綜合征？既往高血壓病史20年，自服藥物控制，監(jiān)測情況不詳。吸煙30年，已戒15年，無嗜酒史。急診復查ECG：竇性心律，HR82bpm。ST-T改變。白細胞計數(shù)13.6210^9/L，中性分葉核粒細胞百分率87.3%生化：鉀3.51mmol/LALT150IU/L、AST156IU/L淀粉酶783U/L，脂肪酶1258.0U/L肌鈣蛋白-T11.5ng/L，肌酸激酶同功酶MB質(zhì)量4.12ng/mlBP168/75mmHg，心率一度降低至30+次/分，急診以“急性胰腺炎？病竇綜合癥？〞收入普外科。28編輯ppt2月14日腹部增強CT29編輯ppt全腹CT報告胰腺形態(tài)大小正常，密度未見異常，胰頭周圍脂肪間隙稍顯模糊，請結(jié)合臨床及實驗室檢查。平掃示肝實質(zhì)內(nèi)可見條索狀高密度影，性質(zhì)？膽囊增大，囊壁稍顯增厚，囊內(nèi)可見稍高密度影，為膽汁粘稠？其它？雙腎囊腫。左腎稍縮小。掃及腹主動脈壁鈣化，腹主動脈夾層伴附壁血栓形成。前列腺鈣化。雙側(cè)胸膜增厚，雙肺下葉胸膜下局部肺組織實變。30編輯ppt2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建31編輯ppt2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建32編輯ppt

2月15日胸腹聯(lián)合增強CT及血管三維重建33編輯ppt夾層動脈瘤CT增強掃描急診報告

主動脈夾層，從主動脈弓至腹主動脈分叉處，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左側(cè)，假腔形態(tài)不規(guī)那么，內(nèi)散在低密度血栓影，可見內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，初始破口位于主動脈峽部，寬約1.3cm，腹腔干近段夾層，腹腔干近端管腔變窄，顯示欠清，腸系膜上動脈及右腎動脈發(fā)自真腔，右腎動脈近端見少許鈣化灶，左腎動脈發(fā)自假腔，左腎動脈期強化較右腎略差，門脈期強化尚可，左側(cè)髂總動脈近段夾層累及，可見真假腔顯示，主動脈弓上三大分支未見夾層累及，主動脈弓至腹主動脈壁散在多發(fā)鈣化灶。雙側(cè)髂總動脈散在少許附壁血栓影。請結(jié)合臨床。

34編輯ppt病例

12男性，65歲，因發(fā)熱頭暈5天伴胸部不適、氣短加重14小時，至某院急診就診；既往高血壓、糖尿病史8年，間斷服藥，控制不佳；入院BP：90/60mmHg；急診心電圖提示多導聯(lián)ST段輕度抬高；急查肌鈣蛋白:1.2ng/L；診斷：胸悶原因，急性心肌炎，不除外心梗，收心內(nèi)科治療；入院后病人一般情況欠佳，T：37.5o

C；BP：80/60mmHg；心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音。白細胞升高，11.6*109

/L，血小板減少75萬，第二次48萬；D-二聚體800，第二次750；cTNI：1.4ng/L；心電圖反復復查沒有動態(tài)演變。超聲心電圖：二尖瓣輕度返流，室間隔略微增厚，室壁運動正常。建議：1、主ACTA

2、冠脈造影35編輯ppt主動脈夾層主動脈夾層是具有最兇險的疾病之一，目前臨床越來越常見。未經(jīng)治療的AD患者，發(fā)病的第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一。目前西方國家此病幾乎可100%診斷，國內(nèi)存在較大差距，經(jīng)驗缺乏，意識不夠，手段欠缺！36編輯ppt病因不清楚，但共同病理為主動脈壁中層病變80%有高血壓、動脈粥樣硬化特發(fā)性主動脈中層退性性變遺傳性疾病：馬