癌性腹膜炎課件

癌性腹膜炎（PC）的影

像診斷

江蘇省腫瘤醫(yī)院沈文榮張?zhí)m芳癌性腹膜炎內(nèi)容提綱

PC定義及研究背景

PC的檢查手段

PC的轉(zhuǎn)移途徑

PC的影像學(xué)表現(xiàn)，重點(diǎn)介紹CT表現(xiàn)

PC-CT診斷的影響因素

PC的鑒別診斷

PCI(PCindex)的臨床意義癌性腹膜炎一、研究背景

癌性腹膜炎（PeritonealCarcinomatosis，PC）又稱(chēng)腹腔轉(zhuǎn)移瘤，臨床比較常見(jiàn)，影像表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易漏診誤診，尤其是原發(fā)灶不明的患者；

PC及侵犯程度的準(zhǔn)確診斷對(duì)腫瘤的分期、臨床治療策略的選擇、評(píng)估預(yù)后均非常重要。癌性腹膜炎二、PC的檢查手段相關(guān)腫瘤標(biāo)記物，如CEA，CA125等影像

B超:因腸道蠕動(dòng)及氣體偽影對(duì)檢測(cè)PC存在較大的局限性

MSCT:掃描速度快、空間分辨率高、運(yùn)動(dòng)偽影少--常用和首選

MRI：CT檢查補(bǔ)充

PET：優(yōu)勢(shì)-無(wú)腹水對(duì)比的等密度灶／特殊部位的病灶，PET檢查非常有價(jià)值。缺點(diǎn)：空間分辨率低，小病灶不容易發(fā)現(xiàn)，檢查時(shí)間長(zhǎng)，有腸蠕動(dòng)及呼吸偽影的干擾等病理腹水細(xì)胞學(xué)檢查

B超引導(dǎo)下腫塊穿刺腹腔鏡活檢癌性腹膜炎三、PC的轉(zhuǎn)移途徑及原發(fā)灶類(lèi)型轉(zhuǎn)移途徑：腹腔種植：癌細(xì)胞侵犯至漿膜外時(shí)，脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹腔種植播散。腹腔脫落癌細(xì)胞是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件，腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的病例，即使肉眼未見(jiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，掃描電鏡觀(guān)察已有癌細(xì)胞初期著床形態(tài)的腹膜微小轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移：乳癌、肺癌等。淋巴道轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)原發(fā)灶幾乎所有的盆腹腔惡性腫瘤均可引起腹腔轉(zhuǎn)移，以胃腸道、女性生殖道來(lái)源常見(jiàn)。盆腹腔之外的：乳腺癌、肺癌。癌性腹膜炎四、PC的影像表現(xiàn)1、腹腔積液2、壁層腹膜轉(zhuǎn)移3、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移4、腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移5、臟層腹膜轉(zhuǎn)移6、特殊類(lèi)型腹膜轉(zhuǎn)移癌性腹膜炎（一）腹腔積液

腹腔積液是PC最常見(jiàn)的征象，接近80%的PC合并有腹腔積液，其定量標(biāo)準(zhǔn)為：充滿(mǎn)盆腹腔為大量限于肝脾周?chē)鸀橹辛績(jī)H限于直腸窩和或結(jié)腸溝處為少量腹腔局限性積液是腹膜種植轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的伴發(fā)征象，尤其是有明顯分隔的積液是尋找腹膜轉(zhuǎn)移瘤的重要提示征象，有時(shí)甚至是腹膜轉(zhuǎn)移瘤的唯一陽(yáng)性表現(xiàn)。出現(xiàn)腹腔局限性積液而未發(fā)現(xiàn)明確的腹膜種植灶，很可能是因?yàn)椴≡钚∮?mm不易被CT檢測(cè)到。因此發(fā)現(xiàn)腹腔局限性積液時(shí)應(yīng)高度懷疑鄰近部位有無(wú)腫瘤種植轉(zhuǎn)移灶，必須仔細(xì)觀(guān)察，提高小病灶發(fā)現(xiàn)率。癌性腹膜炎胃癌術(shù)后6年，大量腹水，腹水細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)腺癌細(xì)胞，CT僅顯示大量腹水，腹膜病灶顯示不清癌性腹膜炎圖1胃竇癌術(shù)后化療后1年余，CT未見(jiàn)異常；圖25個(gè)月CT復(fù)查，右側(cè)結(jié)腸旁溝出現(xiàn)局限性腹腔積液；圖3及圖45個(gè)月再次CT復(fù)查盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移（腹水增多，腹膜增厚等）圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎（二）壁層腹膜病變表現(xiàn)

壁層腹膜增厚、強(qiáng)化是PC最直接的CT征象，正常腹膜CT一般不顯示。壁層腹膜增厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)為厚度大于2mm。形狀分為條/帶狀、結(jié)節(jié)狀及斑塊狀。腹膜增厚的部位以膈下、盆底及結(jié)腸旁溝等處較明顯（發(fā)生率分別為73%、62%及41%）。癌性腹膜炎圖1,2：卵巢癌術(shù)后，左側(cè)壁層腹膜不均勻條片狀增厚圖3,4：胃癌術(shù)后化療后1年，膈下結(jié)節(jié)狀、腫塊狀轉(zhuǎn)移灶圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎（三）大網(wǎng)膜侵犯征象

大網(wǎng)膜為最常見(jiàn)的PC播散區(qū)域之一。早期通常表現(xiàn)為不規(guī)則、不連續(xù)和不均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)，進(jìn)展期表現(xiàn)為網(wǎng)膜餅。大網(wǎng)膜表現(xiàn)按cooper分型為：污垢狀結(jié)節(jié)狀餅狀腫塊狀如大網(wǎng)膜僅為污垢樣密度增高，需除外營(yíng)養(yǎng)不良水腫所致，此類(lèi)病例常伴有對(duì)稱(chēng)性皮下脂肪等處密度增高。癌性腹膜炎男，48歲，胰腺癌放療后神經(jīng)阻斷術(shù)后CT：大網(wǎng)膜呈“污垢樣”密度增高，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影。腸系膜間及后腹膜淋巴結(jié)腫大。（寬窗寬）癌性腹膜炎男，56歲，肺腺癌靶向治療后CT：大網(wǎng)膜見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，稍強(qiáng)化；合并皮下轉(zhuǎn)移（窄窗寬）癌性腹膜炎（四）腸系膜病變表現(xiàn)

正常脂肪密度增高模糊，呈“污垢樣”改變；出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀及條片狀致密影；明顯結(jié)節(jié)腫塊影。

------CT表現(xiàn)及分類(lèi)與大網(wǎng)膜相類(lèi)似嚴(yán)重受侵出現(xiàn)腸系膜攣縮。

癌性腹膜炎圖1,2-肺癌化療后1年，復(fù)查CT未見(jiàn)明顯異常圖3,4-6個(gè)月再次復(fù)查CT：小腸系膜多發(fā)小結(jié)節(jié)及條片影,部分腸壁外緣毛糙；腹水查見(jiàn)癌細(xì)胞，其它部位未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，擬肺癌伴PC圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎圖1,2：小腸GIST術(shù)后3個(gè)月，小腸系膜結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶圖3,4：靶向治療9個(gè)月后，腸系膜結(jié)節(jié)增大癌性腹膜炎（五）臟層腹膜病變表現(xiàn)主要指：腸道、膀胱、子宮等表面的轉(zhuǎn)移灶。膀胱充盈不佳，小腸形態(tài)多變、相互重疊、再加上腸腔內(nèi)高密度造影劑均可干擾膀胱、腸道表面種植灶的顯示，故小腸、膀胱漿膜面的種植灶顯示率不高，約70%。有建議口服水代替造影劑可增加小腸壁與腸腔的對(duì)比。結(jié)腸跨越右、左腹部及腹盆部，行程復(fù)雜、多變，在CT橫斷面上能與之形成自然對(duì)比的結(jié)構(gòu)少，病變檢出率低。子宮血供豐富，正常情況下可明顯強(qiáng)化。因此，種植灶在子宮表面的強(qiáng)化灶亦不容易發(fā)現(xiàn)。該部分病人CT易漏診，需緊密結(jié)合臨床或其它影像學(xué)檢查如腸壁轉(zhuǎn)移病人，臨床常有反復(fù)發(fā)作的疼痛，且有不斷加重；MRI及PET有助于臟器漿膜面種植灶的檢測(cè)率，尤其是斑片狀、等密度病灶。癌性腹膜炎圖1、2胃癌術(shù)后化療后1年，子宮后方及左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)小結(jié)節(jié)或結(jié)構(gòu)致密影；圖3、45個(gè)月復(fù)查CT示子宮周?chē)咂瑺顝?qiáng)化影，其中部分強(qiáng)化較明顯的結(jié)節(jié)與肌層分界不清；左附件區(qū)塊狀影；圖5、6約6個(gè)月后CT示盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。圖1圖2圖3圖4圖5圖6癌性腹膜炎女，47歲，左側(cè)盆腔內(nèi)占位，擬卵巢癌可能大，伴腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，腹水。CT：腸系膜密度增高，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)；右側(cè)腹腔部分小腸壁稍增厚、增強(qiáng)，外緣欠光整。病理：漿液性腺癌，中分化癌性腹膜炎女42y卵巢癌術(shù)后8月余，化療6程。左腹痛半月，里急后重。PET-CT示脾周轉(zhuǎn)移、左下腹腔結(jié)腸旁轉(zhuǎn)移。癌性腹膜炎（六）特殊類(lèi)型PC的影像診斷1、卵巢轉(zhuǎn)移瘤2、伴明顯鈣化的PC3、假性粘液瘤4、侵襲性明顯的PC癌性腹膜炎1、卵巢轉(zhuǎn)移瘤的臨床特征（1）卵巢轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率：任何惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移到卵巢，在歐洲結(jié)腸癌常見(jiàn)，在亞洲以胃癌常見(jiàn)，占卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的67%。胃腸道癌容易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)制及原因：途徑多：可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移、直接種植、血行轉(zhuǎn)移；絕經(jīng)前血循環(huán)豐富的卵巢；每月一次的排卵所造成的破裂口是轉(zhuǎn)移性卵巢癌常發(fā)生于生育期年輕婦女的原因。癌性腹膜炎卵巢轉(zhuǎn)移瘤krukenberg瘤（即庫(kù)肯勃瘤）：是由于胃癌（由胃黏膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤），特別是胃粘液癌細(xì)胞浸潤(rùn)至胃漿膜表面時(shí)，經(jīng)過(guò)種植性轉(zhuǎn)移這種擴(kuò)散方式，種植于雙側(cè)卵巢形成的轉(zhuǎn)移性粘液癌。世界衛(wèi)生組織公認(rèn)卵巢Krukenberg瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn):腫瘤生長(zhǎng)在卵巢內(nèi)；鏡下可見(jiàn)印戒狀黏液細(xì)胞；卵巢間質(zhì)伴有肉瘤樣的浸潤(rùn)。krukenberg瘤與卵巢轉(zhuǎn)移瘤的區(qū)別：前者指來(lái)自含有黏液細(xì)胞-印戒細(xì)胞的卵巢轉(zhuǎn)移瘤，前者是后者中重要的一種，既非各種來(lái)自消化道的轉(zhuǎn)移瘤，更不能代表全部的卵巢轉(zhuǎn)移瘤。

（------最早定義）癌性腹膜炎卵巢轉(zhuǎn)移瘤

krukenberg瘤按廣義和狹義之分：（1）泛指一切卵巢轉(zhuǎn)移性癌；（2）指來(lái)源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性癌；（3）指來(lái)源于胃的卵巢轉(zhuǎn)移性癌；（4）僅指來(lái)源于胃腸道含有印戒狀粘液細(xì)胞的癌。

（------目前實(shí)際使用）癌性腹膜炎女，33歲，圖1示兩側(cè)附件區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形塊影，略顯強(qiáng)化。圖2示胃竇壁增厚明顯，有不均勻強(qiáng)化，以粘膜面明顯。癌性腹膜炎卵巢轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷價(jià)值（2）

卵巢轉(zhuǎn)移瘤非手術(shù)治療療效差，影像早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，提高生存期有很大的價(jià)值。女性消化道腫瘤，尤其是印戒細(xì)胞癌，卵巢轉(zhuǎn)移率高，要密切隨訪(fǎng)。對(duì)于原發(fā)灶不明的病例，兩側(cè)附件區(qū)實(shí)質(zhì)性腫塊，尤其是生育期女性，要考慮卵巢轉(zhuǎn)移癌可能，常規(guī)進(jìn)行消化道檢查。生育期女性卵巢轉(zhuǎn)移瘤如以囊性為主，CT不易與生理性囊腫鑒別，常延誤診斷，B超、MRI、PET均有幫助，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)記物的變化，減少誤診。癌性腹膜炎女，45歲，胃癌化療后復(fù)查圖1：左側(cè)附件區(qū)囊狀影，其左側(cè)壁可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)樣影（向囊內(nèi)隆起）。圖2：化療后，囊狀影及壁結(jié)節(jié)均顯縮小。圖12014-6-11，化療前圖22014-11-07，化療后癌性腹膜炎2、伴鈣化PC的影像診斷

鈣化性轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于卵巢漿液性乳頭狀癌、胃腸道粘液腺癌/印戒細(xì)胞癌。影像特征性鈣化轉(zhuǎn)移有助于臨床及病理的定性診斷。對(duì)于上述兩種病理類(lèi)型的CT檢查，要重視鈣化灶的觀(guān)察，減少漏診。

CT平掃及腸道陰性造影劑有助于鈣化轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)。

MRI發(fā)現(xiàn)鈣化灶不敏感，容易漏診。鈣化轉(zhuǎn)移灶療效判斷：實(shí)性部分進(jìn)一步鈣化，病灶體積不一定縮小。癌性腹膜炎例1圖1、2右卵巢漿液性乳頭狀腺癌，中分化：右卵巢、子宮漿膜面、大網(wǎng)膜出現(xiàn)鈣化性塊影或結(jié)節(jié)圖3、4賁門(mén)、胃底、胃體粘液腺癌/印戒細(xì)胞癌：左上腹見(jiàn)高密度鈣化結(jié)節(jié)圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎例2卵巢漿液性乳頭狀腺癌術(shù)后，左側(cè)子宮直腸窩小的鈣化轉(zhuǎn)移灶。CT平掃（圖1，2）顯示微小鈣化灶較增強(qiáng)掃描（圖3，4）清晰圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎例3卵巢漿液性乳頭狀癌：圖1、2化療前CT；圖3，4化療后復(fù)查；左上腹腔轉(zhuǎn)移灶體積未見(jiàn)縮小，但實(shí)性部分縮小，鈣化部分增大，提示化療有效圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎3、假性粘液瘤的CT診斷腹膜假性黏液瘤（pseudomyxomaperitonei，PMP）又稱(chēng)假性黏液瘤綜合征，是腹膜轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊表現(xiàn)，以黏液外分泌性細(xì)胞在腹膜或網(wǎng)膜種植而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量膠凍狀黏液腹水為特征，由于這種膠凍物質(zhì)化學(xué)成分與黏液不同，故稱(chēng)之為假黏液瘤。其特點(diǎn)是分泌粘液和腹腔種植擴(kuò)散。多繼發(fā)于闌尾粘液囊腫/囊腺瘤/囊腺癌、卵巢粘液性囊腺瘤/囊腺癌、胃腸道的粘液腺癌、胰腺的粘液性囊腺瘤/囊腺癌。

CT表現(xiàn)為肝脾邊緣呈扇貝樣或結(jié)節(jié)狀壓跡；腹腔不規(guī)則囊實(shí)性腫塊；盆腹腔大量黏液樣高密度腹水；胃腸受壓腸管向中央聚攏，無(wú)漂浮感；病變內(nèi)可見(jiàn)鈣化。癌性腹膜炎

腹膜假性黏液瘤：肝臟呈扇形凹陷，脾臟幾乎全部破壞，胃壁亦有受壓改變。癌性腹膜炎對(duì)照：胃竇黏液性腺癌伴腹腔轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)積液，密度偏低，腸曲有漂浮感。癌性腹膜炎4、侵襲性PC的CT診斷侵襲性強(qiáng)的病灶，能夠穿過(guò)腸壁侵犯粘膜層及腔內(nèi)，腸鏡檢查陽(yáng)性，容易誤診為該處的原發(fā)灶。侵犯肝脾實(shí)質(zhì)性臟器，易誤診為血行轉(zhuǎn)移，兩者臨床分期及治療策略不一樣：由腹膜、網(wǎng)膜病變蔓延侵犯肝脾-Ⅲc；肝脾實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)移-Ⅳb。癌性腹膜炎男17歲，因“便血1月余”入院，直腸指檢：距肛門(mén)5cm處可觸及不規(guī)則腫塊，隆起型，質(zhì)硬，位于直腸前壁，位置固定，指套染血。病理（直腸5cm）：腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤，灶區(qū)癌變。MRI及CT示橫結(jié)腸近肝曲癌伴盆腔轉(zhuǎn)移侵犯直腸。原發(fā)灶癌性腹膜炎（七）、PET-CT與對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移瘤

PET-CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為90．9％（70／77），特異度為85．0％（17／20），準(zhǔn)確性為89．7％（87／97）；出現(xiàn)3例假陽(yáng)性和7例假陰性。腹部增強(qiáng)CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為66．2％（51／77），特異度為80．0％（16／20），準(zhǔn)確性為69．1％（67／97）；出現(xiàn)4例假陽(yáng)性和26例假陰性。兩種方法診斷準(zhǔn)確率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。結(jié)論：18F-FDGPET-CT對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值明顯高于腹部增強(qiáng)CT。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院PET-CT中心一組病例（97例）癌性腹膜炎PET-CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)

腹腔內(nèi)放射性濃聚影位于腹膜上，CT在相應(yīng)部位見(jiàn)腹膜增厚或結(jié)節(jié)、腫塊等形態(tài)學(xué)改變；在排除胃腸道生理性濃聚可能前提下，對(duì)明確存在腹膜內(nèi)放射性異常分布而CT在相應(yīng)部位未見(jiàn)腹膜增厚或結(jié)節(jié)、腫塊等形態(tài)學(xué)改變者，最終診斷綜合臨床資料確定；

CT于腹膜上發(fā)現(xiàn)明顯形態(tài)改變，符合CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，而PET未發(fā)現(xiàn)異常濃聚影者，也考慮為腹膜轉(zhuǎn)移。癌性腹膜炎男65y，咳嗽一月余。本院穿刺病理肺腺癌?；?程后復(fù)查。PET-CT示腹盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，化療前后對(duì)比：化療后腹盆腔轉(zhuǎn)移灶縮小，腫瘤活性明顯降低化療前化療后病灶緊貼腸壁癌性腹膜炎男51y乙狀結(jié)腸癌術(shù)后2年，化療8個(gè)療程，現(xiàn)腹脹。PETCT示：腹膜及腸系膜上轉(zhuǎn)移灶癌性腹膜炎五、影像PC-影像診斷的主要因素

病灶的解剖位置、大小、密度、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的對(duì)比度、有無(wú)腹水襯托、有無(wú)腸道準(zhǔn)備、CT檢查技術(shù)及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平對(duì)PC的診斷準(zhǔn)確性均有重要的影響；這些因素又是相互關(guān)聯(lián)的，如有腹腔積液對(duì)比、位于膈下間隙又有明顯強(qiáng)化的病灶，即使小于0.5cm，ＣＴ檢出率達(dá)100％，而位于腸道表面扁平狀的等密度病灶，因與腸壁分界不清，較大的病灶也容易漏診。癌性腹膜炎1、病灶部位PC可以發(fā)生于從膈肌到盆腔的任何部位，但由于腹腔壓力梯度及解剖間隙寬窄的差異，右上腹轉(zhuǎn)移灶多于左上腹，尤其是右膈下間隙。膈下、膀胱直腸窩、大網(wǎng)膜、結(jié)腸旁溝等處病灶由于干擾結(jié)構(gòu)相對(duì)少、脂肪對(duì)比相對(duì)好，CT檢出的敏感度較高。由于膀胱充盈不佳、小腸形態(tài)多變，相互重疊再加上腸腔內(nèi)容物干擾，小腸及膀胱表面的種植灶顯示率不高。癌性腹膜炎2、病灶的大小

腫瘤直徑可以明顯影響CT檢出率，文獻(xiàn)報(bào)道：＞5cm，檢出率100%0.5-5cm，檢出率87%

＜0.5cm，檢出率43%病灶大小并不是影響檢出的絕對(duì)因素；對(duì)于周?chē)鷮?duì)比好，血供豐富的病灶或鈣化轉(zhuǎn)移，MSCT增強(qiáng)掃描及CT平掃均可顯示小至2mm的病灶；而位于腸道表面（部位）扁平狀的（形狀）、等密度（密度）病灶，因與腸壁分界不清，較大的病灶也容易漏診。癌性腹膜炎例1例2癌性腹膜炎3、病灶的密度轉(zhuǎn)移灶的密度及強(qiáng)化效應(yīng)基本與原發(fā)灶一致，表現(xiàn)為實(shí)性、囊實(shí)性、囊性，少部分伴有鈣化。平掃對(duì)伴有鈣化的病灶敏感性高，對(duì)其它密度病灶的敏感性低于增強(qiáng)掃描（46.7%/76.6%）。因此，建議最好行平掃+增強(qiáng)掃描。鈣化病灶MRI易漏診，對(duì)容易發(fā)生鈣化的卵巢漿液性腺癌、胃腸道粘液腺癌常規(guī)選擇CT復(fù)查。癌性腹膜炎圖1-3，右側(cè)卵巢漿液性乳頭狀癌，大網(wǎng)膜、肝腎隱窩轉(zhuǎn)移灶與右側(cè)附件區(qū)原發(fā)灶密度一致，特征性鈣化有助于診斷圖4-升結(jié)腸粘液腺癌術(shù)前CT，圖5-術(shù)后CT顯示肝臟周?chē)D(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶密度一致，以囊性密度為主；圖6-術(shù)后PET肝周?chē)≡?8FDG低攝取，誤判為術(shù)后包裹性積液。圖1圖2圖3圖4圖5圖6癌性腹膜炎4、腹腔積液的影響

腹腔積液存在時(shí)，由于增加了周?chē)芏葘?duì)比，壁層及漿膜面的腫瘤結(jié)節(jié)均顯示清晰。大量腹腔積液，相當(dāng)于并優(yōu)于腹膜腔造影（CTP），因?yàn)镃TP僅做平掃。腹腔積液相當(dāng)于非人工CTP。癌性腹膜炎例1例2例3癌性腹膜炎5、檢查手段及技術(shù)的影響MSCT增強(qiáng)掃描：多期掃描、薄層掃描、各向同性的多平面重建明顯提高了腹膜轉(zhuǎn)移瘤的顯示率。對(duì)血供豐富、周?chē)鷮?duì)比良好的癌灶，增強(qiáng)掃描可顯示小至2mm的病灶。CT平掃及口服陰性腸道造影劑有助于鈣化轉(zhuǎn)移的診斷。MRI：檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適合大范圍掃描；易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響；空間分辨率低，不作為常規(guī)檢查手段。對(duì)于部分CT診斷困難的病例可作為補(bǔ)充性檢查手段；T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描對(duì)盆腔腹膜病變有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于鈣化性PC病灶MRI漏診率高。PET有助于發(fā)現(xiàn)特殊部位、臟器漿膜面以及CT等密度病灶。癌性腹膜炎CT平掃有助于伴鈣化轉(zhuǎn)移灶的檢出灶（增強(qiáng)后反而顯示欠清）圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎MRI壓脂增強(qiáng)掃描顯示壁層腹膜、腸系膜及子宮漿膜面病灶均較CT清晰CT顯示欠清癌性腹膜炎6、腹部腸道等準(zhǔn)備

為更好的顯示胃腸道病變，同時(shí)使腸道內(nèi)外有良好對(duì)比，腹及盆腔CT檢查需口服稀釋造影劑（通常濃度為1%左右）：上腹CT：檢查前半小時(shí)、即將檢查前分別口服300ml稀釋造影劑上中腹：檢查前1小時(shí)、半小時(shí)及即將檢查前分別口服300ml稀釋造影劑全腹CT：檢查前3小時(shí)、2小時(shí)、1小時(shí)、半小時(shí)及即將檢查前分別口服300ml稀釋造影劑盆腔CT：檢查前3小時(shí)、2小時(shí)分別口服300ml稀釋造影劑癌性腹膜炎經(jīng)口服1.5%造影劑后的胃腸CT表現(xiàn)癌性腹膜炎膀胱準(zhǔn)備

為充分顯示膀胱病變，同時(shí)使膀胱內(nèi)外有良好對(duì)比，行全腹及盆腔CT掃描病人需作膀胱準(zhǔn)備。通常按CT室告知，病人需提前半小時(shí)到CT室；在病人去CT室前可先解小便排空膀胱，待檢查時(shí)有適度膀胱充盈，此時(shí)檢查效果最好。癌性腹膜炎陰道準(zhǔn)備

對(duì)盆腔檢查，特別是婦科宮頸、宮體病變病人，為充分顯示宮頸及陰道病變，陰道內(nèi)需放置填充物擴(kuò)張陰道。擴(kuò)張方式：在病區(qū)或門(mén)診有婦科醫(yī)生或護(hù)士在陰道內(nèi)放置紗布；或到CT室后，有CT護(hù)士指導(dǎo)陰道內(nèi)放置衛(wèi)生巾。癌性腹膜炎7、影像醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平的影響

影像科醫(yī)生的診斷水平和主觀(guān)印象也對(duì)PC的診斷有重要影響。有作者研究了4位影像科醫(yī)生對(duì)PC的評(píng)估，在5mm層厚掃描時(shí)，3位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生診斷的靈敏度為82~91%，特異度為96~100%，而1位經(jīng)驗(yàn)欠缺的影像科醫(yī)生的診斷靈敏度為64%，特異度為91%。又有作者用kappa統(tǒng)計(jì)，評(píng)估了3位影像科醫(yī)生對(duì)PC描述的一致性，K值的變化范圍是0.35到0.50，且當(dāng)小腸受侵犯時(shí)，K值的變化范圍是0.12到0.25。癌性腹膜炎8、腫瘤標(biāo)記物的作用血液標(biāo)本采集方法簡(jiǎn)單，可多次重復(fù)操作，并能獲得客觀(guān)數(shù)值，較影像學(xué)預(yù)測(cè)PC更早、更敏感。CA125是上皮性卵巢癌常用的標(biāo)記物之一，其對(duì)卵巢癌的診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)血清CA125也是預(yù)測(cè)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的一個(gè)良好指標(biāo)，其預(yù)測(cè)腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏性為55％，特異性為100％，準(zhǔn)確率為76％。癌性腹膜炎9、PC影像診斷難點(diǎn)（1）

漏診：

CT對(duì)于無(wú)腹水襯托的小病灶（＜0.5cm）、等密度病灶及特殊部位的病灶檢出率低，造成漏診及診斷不全面難以避免。需要多種影像手段相結(jié)合；并密切結(jié)合臨床，如臨床癥狀、相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物等檢查。癌性腹膜炎PC影像診斷難點(diǎn)（2）誤診：一些良性病變，如結(jié)核性腹膜炎及腹膜原發(fā)腫瘤與PC的臨床表現(xiàn)類(lèi)似，CA125均有升高，影像表現(xiàn)也有許多相似之處，容易誤診，需要重點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷：

良性病變：結(jié)核性腹膜炎

惡性病變：原發(fā)性腹膜癌、腹膜惡性間皮瘤等癌性腹膜炎六、鑒別診斷

結(jié)核性腹膜炎—最主要原發(fā)性腹膜癌腹膜惡性間皮瘤癌性腹膜炎（一）與結(jié)核性腹膜炎的鑒別結(jié)核性腹膜炎（tuberculous

peritonitis，TBP）影像表現(xiàn)與PC相似，兩者常引起誤診，尤其是女性TBP常伴輸卵管結(jié)核，表現(xiàn)為附件區(qū)腫塊、腹膜大網(wǎng)膜廣泛病變、腹水，血清CA125升高，易誤診為進(jìn)展期卵巢癌及癌性腹膜炎，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)，兩者的診斷一直是難點(diǎn)。以下特征有助于兩者的鑒別：臨床：TBP多見(jiàn)于青年女性，部分有肺結(jié)核病史；臨床常有低熱癥狀，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多次腹水細(xì)胞學(xué)檢查均陰性。影像：網(wǎng)膜線(xiàn)為覆蓋在受侵大網(wǎng)膜表面致密均勻的線(xiàn)狀影，反映了大網(wǎng)膜的慢性炎癥過(guò)程，為T(mén)BP較為特征性表現(xiàn)壁層腹膜光滑均勻增厚且有明顯強(qiáng)化者，提示TBP

附件區(qū)“臘腸樣的囊性腫塊”，有助于附件結(jié)核與卵巢癌鑒別。臨床、影像、細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合，更有助于兩者的鑒別。癌性腹膜炎例1圖1-3為同一患者，圖1顯示網(wǎng)膜線(xiàn)；圖2，壁層腹膜均勻增厚，顯著強(qiáng)化；圖3，附件區(qū)臘腸樣腫塊。例2圖4為另一患者，網(wǎng)膜餅外形規(guī)則。多個(gè)征象結(jié)合有助于與及鑒別圖1圖2圖3圖4癌性腹膜炎例3女，17歲雙側(cè)輸卵管結(jié)核伴T(mén)BP：增強(qiáng)CT示腹膜輕度均勻增厚，顯著強(qiáng)化（箭）伴少量腹水，后腹膜及左盆壁淋巴結(jié)腫大。癌性腹膜炎例3女，18歲，圖A：兩附件區(qū)見(jiàn)實(shí)性或囊實(shí)性塊影，其中右附件區(qū)囊狀影呈管狀改變；兩附件區(qū)塊影邊緣模糊，與鄰近腸曲分界不清；兩側(cè)盆壁淋巴結(jié)腫大。圖B：腸系膜密度增高，腸壁增厚；大網(wǎng)膜呈粗線(xiàn)狀增厚、強(qiáng)化，約達(dá)6mm；后腹膜淋巴結(jié)腫大。AB癌性腹膜炎（二）與原發(fā)性腹膜癌的鑒別原發(fā)性腹膜癌（primaryperitonealcarcinoma，PPC）的定義：是指原發(fā)于腹膜，而雙側(cè)卵巢正?；騼H有微小表面浸潤(rùn)的腫瘤。女性腹膜與女性生殖器官關(guān)系密切，卵巢的生發(fā)上皮來(lái)源盆腔腹膜，并直接與盆腔腹膜相延續(xù)，因此，女性腹膜特別是盆腔腹膜不僅與女性苗勒管上皮有共同的胚胎來(lái)源，并且具有向苗勒管上皮及間質(zhì)分化的潛能。PPC病理類(lèi)型均為腹膜漿液性乳頭狀腺癌，腫瘤組織鏡下結(jié)構(gòu)與原發(fā)于卵巢的漿液性乳頭狀腺癌一致。PPC臨床表現(xiàn)亦無(wú)特異性，酷似卵巢癌伴PC，其發(fā)病率低，術(shù)前誤診率極高。癌性腹膜炎PPC美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組（gynecologiconcologygroup，GOG）擬定的PPC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）卵巢缺如或兩側(cè)卵巢必須是正常生理大?。ㄗ畲笾睆?lt;4cm）或因良性病變而增大。（2）卵巢外病灶體積必須大于任何一側(cè)卵巢受累病灶。（3）鏡下卵巢內(nèi)病變必須有以下所見(jiàn)之一：①卵巢無(wú)病變存在；②腫瘤僅限于卵巢漿膜，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)；③間質(zhì)受累必須在5mm×5mm以?xún)?nèi)；④腫瘤的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特征以漿液細(xì)胞為主，分化程度不限。影像特征類(lèi)似卵巢漿液性乳頭狀腺癌，病灶可見(jiàn)鈣化，壁層腹膜表現(xiàn)為大范圍不規(guī)則增厚。有關(guān)PPC的影像文獻(xiàn)不多，病例數(shù)少，結(jié)論難免有偏差，如文獻(xiàn)報(bào)道PPC少有淋巴結(jié)腫大，而我們發(fā)現(xiàn)PPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較卵巢癌多見(jiàn)，有關(guān)影像特征需進(jìn)一步積累病例。癌性腹膜炎腹膜呈不均勻性增厚、增強(qiáng)；腸系膜亦見(jiàn)條片狀強(qiáng)化；腹腔內(nèi)見(jiàn)大量積液；兩附件區(qū)未見(jiàn)塊影。手術(shù)所見(jiàn)：盆腔腹膜充血水腫，腹膜、腸道漿膜面、腸系膜粟粒樣小結(jié)節(jié)。大網(wǎng)膜餅狀病理：腹膜第二苗勒系統(tǒng)起源腺癌癌性腹膜炎（三）與腹膜惡性間皮瘤的鑒別彌漫性惡性間皮瘤：腹膜惡性間皮瘤（peritonealmalignantmesothelioma，PMM）是唯一原發(fā)于腹膜漿膜的間皮和間皮下層細(xì)胞的腫瘤，屬于罕見(jiàn)病，女性的發(fā)病率更低。該病具有高度侵襲性，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)和輔助檢查無(wú)特異性，術(shù)前誤診多見(jiàn)，尤其在女性極易誤診為卵巢癌伴癌性腹膜炎。相對(duì)于PPC，PMM腹膜大網(wǎng)膜病變顆粒感明顯，病變呈結(jié)節(jié)狀或斑塊狀；相對(duì)于PC，PMM結(jié)節(jié)及斑塊形態(tài)相對(duì)光整（病例數(shù)太少，經(jīng)驗(yàn)不足），確診需要靠病理。癌性腹膜炎黃色腹水約2000ml，大網(wǎng)膜餅狀腫瘤，約25*15*2cm，與橫結(jié)腸致密粘連包裹；盆腹膜、腸系膜﹑腸管及膀胱表面廣泛灰白色結(jié)節(jié)狀腫瘤，約黃豆大小，右卵巢輸卵管、子宮萎縮，子宮萎縮；病理結(jié)果：符合彌漫性惡性間皮瘤癌性腹膜炎七、PC的定量診斷及臨床意義已經(jīng)證實(shí)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔內(nèi)熱灌注化療可明顯延長(zhǎng)PC患者的生存期。該治療策略不但要求準(zhǔn)確評(píng)估有否PC，還要求準(zhǔn)確評(píng)估PC播散程度，如卵巢癌盆腔腹膜與盆腔外腹膜侵犯的手術(shù)可切除性不同，分期與預(yù)后均有明顯差異。國(guó)際腹膜表面腫瘤協(xié)作組（PSOGI）提出腹膜轉(zhuǎn)移癌指數(shù)（peritonealcarcinomatosisindex，PCI）分級(jí)系統(tǒng)分別對(duì)腹腔13個(gè)區(qū)域內(nèi)不同大小的PC病灶進(jìn)行綜合評(píng)分，對(duì)PC預(yù)后判斷、選擇適應(yīng)證、預(yù)測(cè)治療效果、并