心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)

國家根本藥物政策及合理使用培訓(xùn)心血管系統(tǒng)疾病根本用藥1編輯ppt內(nèi)容心力衰竭高血壓冠心病心律失常心內(nèi)膜炎心肌疾病2編輯ppt第一局部

心力衰竭3編輯ppt【診斷要點】4編輯pptNYHA分級—按患者的自覺病癥I級：日常活動無心衰病癥II級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰病癥III級：低于日常活動出現(xiàn)心衰病癥IV級：休息時出現(xiàn)心衰病癥Killip分級—適用急性心梗者I級：無心衰，肺部無濕羅音，血壓正常II級：左心衰，肺部濕羅音<50%肺野，血壓正常III級：急性肺水腫，肺部濕羅音>50%肺野，血壓正常IV級：心源性休克，肺部布滿濕羅音，存在心源性休克【心功能分級】5編輯ppt神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：ACEI、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑—長期應(yīng)用可降低病死率及心血管事件降低心臟前后負荷的藥物：利尿劑、血管擴張劑—長期應(yīng)用不一定有益正性肌力藥物：洋地黃、β受體沖動劑、磷酸二酯酶抑制劑等—后兩類藥物雖可短期內(nèi)改善病癥，但長期應(yīng)用可增加患者的病死率〔如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等〕ABCD原那么2A(ACEI/ARB,Aldactone螺內(nèi)酯)1B(β受體阻斷劑)1C(cAMP依賴性正性肌力藥〕2D(Diuril利尿劑,Digoxin)【藥物治療】6編輯pptACEI/ARB

卡托普利：6.25~12.5mg/次，bid~tid，最大劑量一日150mg

貝那普利：5~10mg/次，qd，最大劑量一日40mg，可分2次服依那普利：1.25~5mg，qd，最大劑量一日20~40mg

賴諾普利：2.5mg，qd，最大劑量一日20mg

培哚普利：2~4mg，qd，最大劑量一日8mg

纈沙坦：80mg，qd

厄貝沙坦：150mg，qd

螺內(nèi)酯：20mg，qd~bid【藥物治療】7編輯ppt【藥物治療】β受體阻斷劑比索洛爾：1.25mg/次，qd，15周左右逐漸加量至10mg/日倍他樂克：6.25mg/次，bid，15周左右逐漸加量至25~50mg/次卡維地洛：2.5mg/次，bid，15周左右逐漸加量至25mg/次cAMP依賴性正性肌力藥物氨力農(nóng)：負荷量0.75mg/kg,iv,繼以5~10μg/kg/min，每日可滴注10小時，24小時總量不超過10mg/kg

米力農(nóng)：負荷量50μg/kg，繼以0.375~0.75μg/kg，24小時總量不超過1.13mg/kg

一療程一般均為48~72小時8編輯ppt【藥物治療】利尿劑、地高辛呋塞米：20mg/次，逐漸增加劑量，劑量不受限制氫氯噻嗪：25mg/d，每天100mg效應(yīng)已達最大

通常應(yīng)用利尿劑使體重每日下降0.5~1kg左右為宜，可與保鉀利尿劑合用，病情穩(wěn)定后宜應(yīng)用維持量，最好采用間歇用藥維持，如：連續(xù)用藥3~4天，停藥2~3天。9編輯ppt第二局部

高血壓10編輯ppt類別收縮壓〔mmHg)舒張壓〔mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓〔輕〕140-15990-992級高血壓〔中〕160-179100-1093級高血壓〔重〕>180>110單純收縮期高血壓>140<90【血壓分類】11編輯ppt利尿劑

-受體阻滯劑CCBACEIARB

-受體阻滯劑【藥物治療】利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑實線相連為合理的組合12編輯ppt【藥物治療】利尿劑氫氯噻嗪12.5~25mg/次，qd~bid

螺內(nèi)酯20~40mg/次，qd~bid

呋塞米20~40mg/次，qd~bid

吲達帕胺1.25~2.5mg，qd

-受體阻滯劑美托洛爾12.5~100mg/次，bid

比索洛爾2.5~20mg，qdCCB

硝苯地平控釋片30~60mg，qd

硝苯地平緩釋片20~40mg，bid

尼群地平10mg，bid

非洛地平緩釋片5~10mg，qd

氨氯地平5~10mg，qd13編輯ppt【藥物治療】ACEI

卡托普利12.5~25mg，bid~tid，最大日劑量150mg

依那普利2.5~10mg/次，bid，最大日劑量20~40mg

貝那普利5~20mg，qd，最大日劑量40mg

賴諾普利10~20mg，qd

培哚普利4~8mg，qdARB

氯沙坦50~100mg，qd

纈沙坦80~160mg，qd

厄貝沙坦150~300mg，qd

坎地沙坦4~16mg，qd，最大日劑量32mg

-受體阻滯劑特拉唑嗪、哌唑嗪等，目前已少用14編輯ppt第三局部

冠心病15編輯ppt冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟病。其和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病分型隱匿型或無病癥型冠心病(SilentCHD)心絞痛型冠心病(Anginapectoris)心肌梗死型冠心病(Myocardialinfarction)缺血性心肌病型冠心病(Ischemiccardi-omyopathy)猝死型冠心病(Suddencardiacdeath)【概述】16編輯ppt典型病癥+客觀證據(jù)客觀證據(jù)：心電圖ST段、T波改變，節(jié)段室壁運動障礙(UCG,SPECT)、心肌灌注缺損(SPECT)、冠狀動脈狹窄(CAG,IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶譜等【診斷】17編輯ppt硝酸酯類：機制：擴張冠脈、降低心臟前后負荷從而降低心肌耗氧量，兩方面改善心肌缺血。代表藥物：

硝酸甘油：舌下含服，1~2分鐘起效，作用半小時

二硝酸異山梨醇酯：俗稱消心痛，半小時起效，持續(xù)3～5小時，緩釋或控釋劑型，可長至12～17小時；5~20mgtid

單硝酸異山梨醇酯：為長效制劑，可覆蓋24小時20~50mg，qd~bidβ受體阻滯劑：機制：減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥物：

普萘洛爾(心得安)：非選擇性，10mg，tid

美托洛爾：選擇性β1受體阻滯劑，12.5~50mg，bid

卡維地洛：非選擇性，加α受體阻滯作用，和抗氧化作用，2.5~10mg，bid，最大可用到50mg/日

【藥物治療】18編輯ppt【藥物治療】抗血小板藥物：機制：預(yù)防冠狀動脈內(nèi)進一步血栓形成，促進內(nèi)源性纖溶活性溶解血栓和減少冠狀動脈狹窄程度。代表藥物：阿司匹林：ACS者300mg嚼服，后改為100mg，qd長期維持氯吡咯雷：300mg負荷量，后改為75mg，qd維持替羅非班：多用于介入治療，血栓負荷重的患者，0.25mg/kg，iv，續(xù)之以10μg/kg.h泵入12~24小時抗凝藥物：急性冠脈綜合征患者應(yīng)在抗血小板治療根底上常規(guī)應(yīng)用肝素：80U/kg，iv，繼之18U/kg.h泵入維持，開始用藥或調(diào)整劑量后6小時檢測APTT〔調(diào)整在45~70秒〕，并主張逐漸停用低分子肝素鈣,5000iu,q12h,通常在急性期用5~7天19編輯ppt【藥物治療】ACEI/ARB：可顯著減少心源性死亡、心肌梗死和腦卒中，具體藥物如前述調(diào)脂藥物：氟伐他汀40~80mg，qn

阿托伐他汀10~80mg，qn

瑞舒伐他汀5~40mg，qn

均應(yīng)從較小劑量開始，注意檢測肝酶及肌酶變化；膽汁淤積、活動性肝病和孕婦禁用貝特類，如非諾貝特，0.2g，qd

其他調(diào)脂藥物如煙酸類、膽酸螯合劑、普羅布考、依折麥布等較少應(yīng)用，需視個體情況而定20編輯ppt鈣通道阻滯劑：機制：擴張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低血壓等。代表藥物：二氫吡啶類：主要擴張冠脈、降低血壓，不抑制心肌收縮力，硝苯地平緩釋片20~40mg，qd~bid地爾硫卓：又稱硫氮卓酮，恬爾心30~90mgtid維拉帕米：抑制心肌收縮力、降低心率最強，擴張冠脈較弱，80mg，tid本類藥物可與硝酸酯類藥物同服，但非二氫吡啶類藥物與β受體阻滯劑合用有過度抑制心臟風(fēng)險，停用本類藥物也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣改善心肌代謝藥物：曲美他嗪〔萬爽力〕，20mg/次，bid~tid【藥物治療】21編輯ppt第四局部

心律失常22編輯pptⅠ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用Ⅰa：改變動作電位除極，中度延長復(fù)極，心電圖PR、QRS、QT延長(奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺)Ⅰb：改變動作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫抖閾(利多卡因、美西律)Ⅰc：明顯抑制動作電位除極,對復(fù)極無作用,PR、QRS延長,QT不變(氟卡尼、普羅帕酮)Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：延長動作電位復(fù)極相(胺碘酮、索他洛爾)Ⅳ類：鈣通道阻滯劑Ⅴ類：降低舒張期緩慢除極的坡度【抗心律失常藥物的分類】23編輯ppt胺碘酮：用于各種器質(zhì)性心臟病和/或心功能不全者的AF、VT/VF的防治普羅帕酮：用于心臟無結(jié)構(gòu)異常，至少心功能正常者β受體阻滯劑：用于高交感活性患者預(yù)防心源性猝死維拉帕米、地爾硫卓、西地蘭：用于控制快速的室上性心律失?！拘穆墒СＫ幬镏委熢敲础?4編輯ppt胺碘酮口服：負荷量0.2，tid，5~7天，減量至0.2，bid，5~7天，最后0.1~0.3qd維持；負荷量常在幾天到2周后發(fā)揮作用靜脈：150mg，iv，繼之1~1.5mg/min泵人，0.5mg/min維持，日總量應(yīng)小于2.2g，靜脈4~5天后改口服治療應(yīng)注意患者血壓、QT間期、肝功能、甲狀腺功能、肺功能及胸部X線片、眼科〔角膜微粒沉著〕禁忌：甲狀腺功能異常或既往史、碘過敏、II或III度AVB〔起搏器術(shù)后除外〕、病竇、妊娠、哺乳【藥物治療】25編輯ppt普羅帕酮作用特點：靜脈注射5分鐘左右開始起效，持續(xù)3~4小時，一般半小時內(nèi)總量不超過300mg

口服：150mg，q8h，可達200mg，q6h；維持量450~600mg/d

靜脈：1.5~2mg/kg，單次最大劑量不超過140mg

禁忌：嚴重心衰、嚴重心動過緩或傳到阻滯、低血壓者，禁與維拉帕米聯(lián)用【藥物治療】26編輯pptβ受體阻滯劑：如前述維拉帕米：作用特點：靜脈注射3~5分鐘左右開始起效，15min達血藥頂峰，必要時可30min后重復(fù)口服：120mg，qd，可達240mg，bid靜脈：5~10mg，iv，單次最大劑量不超過15mg，日滴注量不超過50~100mg禁忌：嚴重心衰、低血壓、病竇者禁用，禁與β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、地高辛等聯(lián)用【藥物治療】27編輯ppt地爾硫卓靜脈用于終止室上速、控制房顫心室率、減慢竇速用法：負荷量15~25mg〔0.25mg/kg〕，iv，>2min，繼之5~15mg/h泵人西地蘭0.4~0.8mg稀釋后iv，必要時可重復(fù)，24h總量<1.2mg【藥物治療】28編輯ppt第五局部

心內(nèi)膜炎29編輯ppt主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全次要診斷標準根底心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反響：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標準【診斷】30編輯ppt原那么：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已別離時，據(jù)藥敏結(jié)果【藥物治療】31編輯ppt經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬q4～6h或加慶大霉