血液灌流在危重領(lǐng)域的應(yīng)用

血液灌流

在危重領(lǐng)域的應(yīng)用內(nèi)容提綱血液灌流技術(shù)簡介血液灌流在危重領(lǐng)域的應(yīng)用12小結(jié)3US膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%；28.6%1800萬1。MoeerO,QuintelM..Sepsisinadultpatients-definitions,epidemiologyandeconomicaspects[J],Internist(Berl).2009,50(7):788,790-4,796-8.2、AngusDC,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed,2001,29:1303-10.膿毒癥的流行病學(xué)全球每年有超過1800萬嚴(yán)重Sepsis的病例[1]；發(fā)生率為3/1000,每年以1.5%的速度增加[1]；美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥患者[2]；Sepsis：全球性的難題1.DannerRL,ElinRJetal.Endotoxemiainhumansepticshock,1991[J],Chest.2009,136(5Suppl):e30.2.MoeerO,QuintelM.Sepsisinadultpatients-definitions,epidemiologyandeconomicaspects[J],Internist(Berl).2009,50(7):788,790-4,796-8.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%～30%和40%～70%[1]；每年有13.5萬歐洲人死于此癥[1]；美國每年死亡達(dá)21.5萬例[2]；全球每天大概有1,400人死于該癥[2]；由于很多患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是Sepsis，所以真實的數(shù)字可能要再高出50％還多；體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸頻率>20次/min;動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg;外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L,or未成熟粒細(xì)胞>0.10;感染證據(jù)

SIRS：sepsis的必要條件。BoneRC,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMCollegeofChestPhysiciansSocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101:16,442-55.Sepsis:SIRS+感染臨床表現(xiàn)CARSSIRS促炎抗炎

TNF-α,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-?IL-4SIRS、CARS的實質(zhì)是炎癥介質(zhì)失衡

糾正炎性介質(zhì)失衡是治療SIRS、CARS、Sepsis的重要環(huán)節(jié)！CARS:代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征MODS:指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后，同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。BoneRC,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMCollegeofChestPhysiciansSocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101:16,442-55.MODS定義1.DisMon.Themultipleorgandysfunctionsyndrome[J].2009,55(8):476-526.2。AfessaB,GajicO,KeeganMT.Severityofillnessandorganfailureassessmentinadultintensivecareunits[J].CritCareClin.2007,3(3):639-58.美國1992年統(tǒng)計數(shù)據(jù)：患者治療耗資巨大,占ICU消費的40%[1]。每名MODS患者平均花費：15萬美元[1]。死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)的50%[1]。是當(dāng)今外科危重病人第一位的死因[2]。MODS現(xiàn)狀中國的MODS-----王超.多器官功能障礙綜合征病死率(綜述).臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志.2005;2:1.1990年后MODS死亡率文獻(xiàn)報道MODS死亡率(%)多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細(xì)胞凋亡組織細(xì)胞損傷

糾正炎性介質(zhì)失衡是治療MODS的重要環(huán)節(jié)！炎癥介質(zhì)失衡:MODS的中心環(huán)節(jié)SIRS往往是MODS的始動因素，MOF是MODS的最嚴(yán)重階段，參與SIRS病理生理的致病因子有促炎癥因子和抗炎癥因子，有補體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的活化和損傷。沒有任何藥物可以針對上述諸多因素發(fā)揮作用。血液凈化能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。我們的選擇王質(zhì)剛，多臟衰與多器官功能支持系統(tǒng)，大連第二屆全國人工肝及血液凈化學(xué)術(shù)年會專題發(fā)言HP單用1.單泵2.透析機聯(lián)用CRRT優(yōu)點：1.血液動力學(xué)穩(wěn)定2.提供充分的營養(yǎng)支3.保持水電平衡治療模式CRRT+HPCRRT缺點：溶質(zhì)清除不確切[1]1、SchetzM.Removalofcytokinesinsepticpatientsusingcontinuousveno-venoushemodiafiltration.CritCare,1993,21(4):522-6.

更高超濾量更高膜截留分子量通透性(+)對流(+)GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997

采用吸附聯(lián)合治療吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.2001途徑:123CRRT+HP:更高的溶質(zhì)清除率拮抗、調(diào)節(jié)或者清除細(xì)胞因子拮抗或清除內(nèi)毒素清除氧自由基血液灌流治療機理血液灌流治療危重癥的臨床證據(jù)n=32n=29n=32n=29P<0.05P<0.01P<0.01黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛減輕時間（h)SAP：重癥急性胰腺炎HA330顯著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P>0.05P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P>0.05P<0.01APACHEⅡ評分BahhazarCT分級評分黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.HA330顯著降低SAP危重癥評分腹水AMY(u)P<0.01P<0.01P>0.05n=32n=291.黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11(3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。n=12P<0.05P>0.05P<0.05U:mmol/L血清脂肪水平HA330顯著減低SAP患者淀粉酶1、血脂2+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG

降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子HA330治療SAP的雙重作用寧波第一人民醫(yī)院ICU患者女性，40歲，四川瀘州人，農(nóng)民，2009.8.12入院主訴：上腹部持續(xù)性鈍痛16小時既往史：2年前曾因急性胰腺炎在我院住院治療，之后復(fù)發(fā)3次，最近一次發(fā)生于7月余前。體檢：T39.3℃P82次/分R20次/分BP108/66mmHg神志清，皮膚鞏膜無黃染，心肺（—），腹軟，中上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，移濁陰性，腸鳴音5次/分，四肢溫暖無浮腫。病史資料病史資料輔助檢查（門診）血常規(guī)：WBC12.7×109/LN85.2%血淀粉酶：511U/L上腹部CT：胰尾部增大，提示急性胰腺炎初步診斷急性胰腺炎入院后實驗室檢查血常規(guī)：WBC15.6×109/LN93.9%Hb13.9g/dlPlt101×109/L

CRP＞160mg/L血凝常規(guī)：TT14.6秒PT14.6秒APTT35.1秒FIB5.63g/L生化：血糖10.52mmol/L,總膽固醇5.7mmol/L，甘油三酯17.56mmol/L，總鈣1.3mmol/L，肝腎功能正常。血脂肪酶：250.9U/L血淀粉酶：433U/L診療經(jīng)過診療經(jīng)過2天后患者氣促、少尿，病情加重。2009.8.14轉(zhuǎn)入ICU入科體檢：T37.9℃P109次/分R28次/分SPO296%BP118/85mmHg，神志清，皮膚鞏膜無黃染，兩肺呼吸音增粗，心率109次/分，律齊，腹稍隆，中上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，移濁陰性，腸鳴音3次/分，四肢尚暖，無浮腫。診療經(jīng)過8.14實驗室檢查血淀粉酶：171U/L血常規(guī)：WBC16.1×109/LN92.4%Hb12.1g/dlplt92×109/LCRP＞160mg/L血凝常規(guī)：TT11.1秒PT15.9秒APTT37秒FIB7.13g/L血氣分析：PH7.36PO284mmHgPCO234mmHgBE-6.2mmol/LCa2+0.65mmol/L8.14上腹CT復(fù)查較8.12胰周滲液明顯增多，膽囊增大，胸腔出現(xiàn)積液。CT診斷：急性胰腺炎，壞死型待排，膽囊炎，兩側(cè)胸腔積液診療經(jīng)過補充診斷重癥急性胰腺炎（急性反應(yīng)期）急性肺損傷高脂血癥診療經(jīng)過治療方案禁食、胃腸減壓、生大黃鼻飼、芒硝外敷施他寧、洛賽克、烏司他丁復(fù)達(dá)欣、妥蘇營養(yǎng)支持血脂吸附+血液濾過診療經(jīng)過血脂吸附：HA330灌流器時間：2h抗凝劑：普通肝素CVVH：治療劑量：置換液2L/h治療持續(xù)時間：第一次16h、第二次22h診療經(jīng)過診療經(jīng)過8.15實驗室檢查(CVVH治療16h后)-----生化：總膽固醇3.61mmol/L,甘油三2.16mmol/L-----白蛋白29.9g/L，鉀3.7mmol/L，鈉143.3mmol/L，總鈣1.8mmol/L-----血淀粉酶：69U/L-----血常規(guī)：WBC10.6×109/LN90.1%Hb12.7g/dlplt59×109/LCRP96mg/L------血凝常規(guī)：TT延長不凝PT13秒APTT76.2秒

FIB6.62g/L------血氣分析：PH7.40PO2102mmHgPCO240mmHgBE4.9mmol/LLac0.5mmol/LCa2+1.0mmol/L

血漿分離器血液透析器透析液HA330H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:連續(xù)性血漿濾過吸咐中國式CPFAAPACHEII評分CPFA治療時間CPFA治療時間CPFA治療時間CPFA治療時間MAP(mmHg)體溫（°C）PaO2/FiO2n=7Pall<0.05H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:有效改善MODS多種指標(biāo)CPFA:有效清除炎癥介質(zhì)血清細(xì)胞因子下降率（%）血清細(xì)胞因子下降率（%）CPFA、HVHF裝置罐前-裝置后測得值／罐前測得值X100％為經(jīng)過裝置的下降率；毛慧娟,余妹張,等.配對血漿濾過吸附治療多臟器功能障礙綜合征對血清細(xì)胞因子水平影響的研究中國血液凈化雜志，2009：8（2）：70-5.CPFA:連續(xù)性血漿濾過吸咐CPFAHVHFCPFA:有效調(diào)節(jié)炎癥平衡sTNFR2/TNF-α(ng/pg)IL-1Ra/IL-1βCPFA治療時間CPFA治療時間H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.n=7P=0.027P=0.031CPFA:連續(xù)性血漿濾過吸咐CPFA:有效調(diào)節(jié)免疫平衡n=7HLA-DR陽性率(%)CPFA組VSOhp=0.037CPFAVSHVHF對HLA-DR陽性率影響p=0.015H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:配對血漿濾過吸附重癥狼瘡病例女性患者，22歲10.4重癥狼瘡并肺出血（衢化醫(yī)院ICU）行2次DNA免疫吸附治療10.7肺部滲出好轉(zhuǎn)，病情緩解轉(zhuǎn)回普通病房半月后：病情加重，出現(xiàn)狼瘡性腦病轉(zhuǎn)ICU11.8轉(zhuǎn)衢州人民醫(yī)院ICU

再行3次DNA免疫吸附治療+傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療病情好轉(zhuǎn)出院肝功能衰竭----肝豆?fàn)詈俗冃约毙渣S疸性肝炎---肝功能衰竭膿毒癥----蜂窩組織炎（治療前）膿毒癥----蜂窩組織炎（治療中）膿毒癥----蜂窩組織炎（治療后）內(nèi)容提綱血液灌流技術(shù)簡介血液灌流在危重領(lǐng)域的應(yīng)用12小結(jié)3

血液灌流（HemoperfusionHP)將患者的血液引出體外，并經(jīng)過灌流器，通過吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。血液灌流Yatzidis在1964年體外試驗裸活性炭血液灌流。

Kolff在1965年證明裸活性炭能釋放有害栓塞顆粒，去除了大量血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞。加拿大華裔科學(xué)家張明瑞在66年采用運轉(zhuǎn)人工細(xì)胞的原理，成功發(fā)明了ACAC，之后國際上血液吸附技術(shù)強國專家級人物開始重視并在一般醫(yī)院所采用。1979年天津一中心首先在國內(nèi)應(yīng)用HP治療藥物中毒。醫(yī)用吸附劑的發(fā)展史理化指標(biāo)物理吸附化學(xué)吸附免疫吸附吸附作