急性白血病患者的護(hù)理查房課件

急性白血病患者的護(hù)理查房此ppt下載后可自行編輯病情介紹病情介紹病情介紹7床，張XX，男，36歲，主要診斷：1、急性非淋巴細(xì)胞白血病M2b；2、重癥肺炎。既往史：2012年12月因“重癥肺炎”我院住院治療。病情介紹患者以2013年6月21日入院，主訴：間斷發(fā)熱、咳嗽10天?；颊?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽喉部疼痛，發(fā)熱，測(cè)體溫為38℃左右，干咳，到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，抗感染治療3天后未發(fā)熱，仍有間斷咳嗽，今日由于受涼后再次出現(xiàn)鼻塞，發(fā)熱，同時(shí)有右下胸部疼痛，呼吸時(shí)明顯，速來(lái)我院以“肺部感染”收入呼吸內(nèi)科。入院血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞總數(shù))↑23.91*10E9/L；RBC(紅細(xì)胞總數(shù))↓3.58*10E12/L；HGB(血紅蛋白)↓100g/l；PLT(血小板總數(shù))↓33*10E9/L；于6月26日轉(zhuǎn)入我科治療。輔助檢查：肺部CT提示：1.肺大泡；兩肺感染性病變。于2013.06.27行骨髓穿刺術(shù)。2013.06.28：血常規(guī)：WBC37.17×10E9/L，Hb92g/L，Plt31×10E9/L給予化療具體方案：柔紅霉素60mgd1-3，阿糖胞苷300mgd1-7。同時(shí)注意護(hù)肝、護(hù)胃、水化、堿化、止吐等對(duì)癥支持治療。起病來(lái)，患者精神、食欲、睡眠差，體力下降，體重?zé)o明顯減輕。大小便正常，可以在床上活動(dòng)，在他人幫助下下床活動(dòng)，患者和家屬現(xiàn)在均能積極配合治療。急性白血病相關(guān)知識(shí)概念概念：急性白血病為骨髓中異常原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量急劇增生并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制，導(dǎo)致貧血、感染發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。分類(lèi)急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病分型：L1型：原始和淋巴細(xì)胞，以小細(xì)胞為主（直徑≤12μm）胞漿較少L2型：原始和幼淋巴細(xì)胞，以大細(xì)胞為主（直徑＞12μm）L3型：原始和幼淋巴細(xì)胞，以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，泡漿嗜堿性急性髓系白血?。狈橇埽㎝0急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒-單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病病因病毒：已肯定T細(xì)胞白血病由人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒引起放射：可使骨髓抑制機(jī)體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂、畸變和重組等改變化學(xué)：苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化劑等可導(dǎo)致白血病遺傳：?jiǎn)温央p生若一方患病，另一方發(fā)病率可達(dá)20%臨床表現(xiàn)1、貧血：常為首發(fā)癥狀，成進(jìn)行性的發(fā)展。半數(shù)病人就診時(shí)已有中度的貧血2、發(fā)熱：發(fā)熱為常見(jiàn)癥狀，最常見(jiàn)的致病菌為格蘭陰性桿菌，（如銅綠單胞菌、肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等），疾病后期常伴有真菌感染。感染主要原因是由于成熟粒細(xì)胞缺乏，其次是人體免疫力降低。病人免疫功能缺陷后也可引起病毒感染，如單純皰疹、帶狀皰疹等。3、出血：大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少，以及感染是出血的主要原因。臨床表現(xiàn)4、常伴有器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)①淋巴結(jié)和肝脾腫大②骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段局部壓痛。四肢關(guān)節(jié)痛或骨痛，在兒童中常見(jiàn)。③眼、口腔和皮膚：粒細(xì)胞白血病浸潤(rùn)骨膜形成粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）常出現(xiàn)于眼眶部位引起眼球突出、復(fù)視和失明。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：常發(fā)生在急淋緩解期，有頭暈、嘔吐、抽搐、昏迷癥狀。⑤睪丸：無(wú)痛性的腫大，多為一側(cè)。⑥還可浸潤(rùn)其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)輔助檢查（一）血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。2.正細(xì)胞貧血。3.不同程度的血小板減少。輔助檢查（二）骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)。2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主。3.白血病裂孔現(xiàn)象。4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見(jiàn)Auer小體。輔助檢查（三）血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致。處理要點(diǎn)（一）對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理：

①白細(xì)胞淤滯癥。

②血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞。

③化療藥物和水化。

④預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。處理要點(diǎn)（一）對(duì)癥支持治療（2）防治感染：

①保證病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一。

②有效抗生素使用。處理要點(diǎn)（一）對(duì)癥支持治療（3）改善貧血：

①吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb

＞80g/L。

②白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞。（4）防治出血：濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L。處理要點(diǎn)（一）對(duì)癥支持治療（5）防治尿酸性腎病：多飲水或給予靜脈補(bǔ)液、堿化尿液和口服別嘌呤醇。（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。處理要點(diǎn)（二）化學(xué)藥物治療：分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療。誘導(dǎo)緩解是急性白血病治療的起始階段，主要通過(guò)聯(lián)合化療、迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體的正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全（CR）。處理要點(diǎn)完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)：①病人的癥狀和體征消失；②外周血象的白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)幼稚細(xì)胞；③骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%.

病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。處理要點(diǎn)誘導(dǎo)緩解方案：

VP：長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（2-3周）

DVLP：長(zhǎng)春新堿＋柔紅霉素＋門(mén)冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）處理要點(diǎn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：

①防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷

②加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎

③顱部放射線照射和脊髓照射

護(hù)理診斷和措施護(hù)理診斷（一）1、有感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞減少、化療使機(jī)體免疫力下降有關(guān)

護(hù)理措施（一）（一）PICC的護(hù)理：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。置管后24小時(shí)內(nèi)局部予以加壓包扎，避免穿刺部位活動(dòng)過(guò)度，防止穿刺點(diǎn)出血。（2）使用無(wú)菌貼膜，置管24小時(shí)后更換一次。（3）發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染），潮濕脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（4）更換貼膜應(yīng)注意觀察穿刺局部有無(wú)紅腫、液體滲出、硬結(jié)等。護(hù)理措施（一）

（5）術(shù)后觀察要點(diǎn)：前臂有無(wú)水腫或青紫（加壓繃帶纏繞過(guò)緊所致）穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，穿刺部位有無(wú)紅腫，穿刺點(diǎn)上方是否發(fā)紅，出現(xiàn)條索狀紅線或者疼痛等感染征象（6）患者出現(xiàn)右上肢皮下水腫，予以抬高換肢。局部予硫酸鎂及活力碘敷外敷，予喜療妥涂抹。（７）遵醫(yī)囑予抗生素（美平及去甲萬(wàn)古霉素）治療，酌情作細(xì)菌培養(yǎng)。（８）輸液前用20ml生理鹽水通管，輸液結(jié)束后用20ml生理鹽水沖管再用肝素鈉鹽水正壓封管。每星期更換一次肝素帽，若使用可來(lái)服接頭者，每15天更換一次。輸注血制品后均應(yīng)使用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。護(hù)理措施（一）（三）加強(qiáng)口腔護(hù)理：予復(fù)方替硝唑漱口每日6-8次。（四）會(huì)陰、肛周護(hù)理：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，大便后及時(shí)清洗肛周；遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素。護(hù)理措施（一）（二）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；保持病房空氣流通，病室每日紫外線照射30分鐘，每日用含氯消毒液擦拭床單位，拖地，每周更換床單位，臟時(shí)應(yīng)立即更換，減少探視人員，避免交叉感染。護(hù)理診斷（二）2、活動(dòng)無(wú)耐力與大量、長(zhǎng)期的持續(xù)化療、白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)護(hù)理措施（二）

根據(jù)病人體力，適當(dāng)限制活動(dòng)量，可與病人共同制定日?；顒?dòng)計(jì)劃，做到有計(jì)劃的適量活動(dòng)

加強(qiáng)生活方面的護(hù)理，將常用物品置于易取處，避免因體力消耗而加重心悸、氣短癥狀。

飲食方面注意給予低油、低脂、高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，在化療期間要保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及注意食物的清潔衛(wèi)生。禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物;必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥.除攝取充分營(yíng)養(yǎng)外，化療病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好24小時(shí)尿量。護(hù)理診斷（三）3、體溫異常與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施（三）（1）遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素。（2）囑病人多喝水。（3）使用冰枕頭部降溫及溫水擦浴，禁止使用酒精擦浴。（4）每日監(jiān)測(cè)體溫每四小時(shí)一次，及時(shí)采取降溫措施，保護(hù)腦細(xì)胞，及時(shí)更換汗?jié)竦拇矄挝?。護(hù)理診斷（四）4、預(yù)感性悲哀與患白血病和感受到死亡威脅有關(guān)護(hù)理措施（四）（1）對(duì)患者表示同情和理解，尊重病人的主訴，給病人表達(dá)悲觀的機(jī)會(huì)。（2）向病人及家屬說(shuō)明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進(jìn)展快、效果好，應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，家屬親友要給病人物質(zhì)和精神的支持與鼓勵(lì)，給病人創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復(fù)。（3）對(duì)某些化驗(yàn)結(jié)果，盡量告訴期家屬，避免告訴患者，以免刺激其情緒。（4）酌情為患者減免相關(guān)費(fèi)用，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。護(hù)理診斷（五）5、焦慮與疾病本身有關(guān)護(hù)理措施（五）心理護(hù)理幫助病人認(rèn)識(shí)到不良的心理狀態(tài)對(duì)身體的康復(fù)不利指導(dǎo)病人和家庭成員正確對(duì)待疾病健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)定期復(fù)查血象異常：出血、發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)痛預(yù)防感染和出血的指導(dǎo)心理指導(dǎo)定期隨訪護(hù)理診斷（六）6、潛在并