新生兒科等多部門QC小組運(yùn)用PDCA降低新生兒內(nèi)科血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率品管圈成果匯報(bào)

一、選題理由 4二、現(xiàn)狀調(diào)查 6三、制定目標(biāo) 12析 12五、要因確認(rèn) 14六、對(duì)策制定 37七、對(duì)策實(shí)施 42八、效果檢查 50九、鞏固措施 52十、總結(jié)和今后打算 531性率小組概況：?jiǎn)T：：省兒童醫(yī)院省婦幼保健院和臨床重點(diǎn)科QC成果發(fā)表賽上，小組課題《提高NICU醫(yī)務(wù)人員手2小組成員簡(jiǎn)介：QC任務(wù)1男2女3女4男科實(shí)5男干事6女師干事制定、效果評(píng)價(jià)7女干事8女師定9女師干事價(jià)女任價(jià)女價(jià)女師內(nèi)科女內(nèi)科實(shí)女內(nèi)科名詞解釋：稱定義性全身性感染。3收治剛出生至28天的患兒，這個(gè)年齡段患數(shù)量增加，還是其4一、選題理由56二、現(xiàn)狀調(diào)查時(shí)間7月8月9月陽(yáng)性例數(shù)(例)監(jiān)測(cè)人數(shù)(人)陽(yáng)性率(%)平均值(%) 月份顯著增高，之調(diào)查二、對(duì)新生兒內(nèi)科血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者按疾病類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)2月新生兒內(nèi)科血培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本的患者按疾7主，居前三位，非感染性疾病非感染性疾病躍居第二、第三位，由 株數(shù)(株)百分比(%)84 32223.89.686.6感染性疾病非感染性疾病其它病類型以新生兒肺炎、化膿性腦膜炎、病理性黃疸這些感染類株數(shù)(株)百分比(%)66338生兒肺炎最多，但新生兒高膽紅素血癥、生理性黃疸這些XX制圖時(shí)間：20XX-1-16為什么非感染性疾病血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率會(huì)明顯上升呢？調(diào)查三、20XX年7月—12月新生兒內(nèi)科各月血培養(yǎng)微生物檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本病原菌菌分析種變化趨勢(shì)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，具項(xiàng)目100023611003272010216菌92000136000134801103389酶陰性葡萄球菌是新生兒內(nèi)科血培養(yǎng)微生物檢測(cè)陽(yáng)性但在11—12月份異常增高，而其余菌種菌株數(shù)變化趨調(diào)查四、凝固酶陰性葡萄球菌分層分析株數(shù)(株)百分比(%)累計(jì)百分比(%)853菌株(株)累計(jì)百分比(%)nn=112 5197.392.885.745.5 85 3表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌人葡萄球菌模仿葡萄球菌沃氏葡萄球菌1009080706050403020100菌種100806040200045是引起凝固血葡萄球菌為人體皮膚的正常菌群，絕大多數(shù)不致病。小組，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌是血培養(yǎng)微生物檢測(cè)污染非感染性疾病血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌陽(yáng)性結(jié)果與臨床癥狀相符情況進(jìn)行交叉分層分析11-12月血培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本中分離出的類菌菌菌29.2%)00221104112101053250.0%)00352115300031100321853，無(wú)論是感染性疾病，還是非感染性疾病，血標(biāo)本污染六、用假設(shè)檢驗(yàn)驗(yàn)證癥結(jié)XP、目標(biāo)制定依據(jù)，864209%，凝固酶陰性葡萄球菌中表皮葡86420陰性葡萄球菌占血標(biāo)比例9.81%-9.81%×78.9%×85.7%萄球菌中表皮葡萄萄球菌所占比例×49%×95%=6.41%葡萄球菌和溶血葡萄球比例三、制定目標(biāo)制圖時(shí)間：20XX-1-23四、原因分析未嚴(yán)格手衛(wèi)生本污染消毒用品受污染7.培養(yǎng)基本身存在污染棉簽受污染使用干棉簽6.運(yùn)輸過程中培養(yǎng)基受污染.收集標(biāo)本時(shí)未先注入血培養(yǎng)基培養(yǎng)基受污染針頭受污染未嚴(yán)格手衛(wèi)生本污染消毒用品受污染7.培養(yǎng)基本身存在污染棉簽受污染使用干棉簽6.運(yùn)輸過程中培養(yǎng)基受污染.收集標(biāo)本時(shí)未先注入血培養(yǎng)基培養(yǎng)基受污染針頭受污染4.消毒方法有缺陷20XX-1-30)五、要因確認(rèn)序號(hào)要因法準(zhǔn)間1采血前未嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生1.現(xiàn)場(chǎng)查看采血前手衛(wèi)生依從性2.現(xiàn)場(chǎng)查看采血進(jìn)針前左手食指3.采血進(jìn)針前左手食指消毒面積員手衛(wèi)生規(guī)范》、我院20XX.2.3XX2潔對(duì)采血可能接觸的環(huán)境物體表面環(huán)境物體表面不可以培養(yǎng)出致病微生物。(《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)2.173消毒方法有兒內(nèi)科護(hù)士接受采血接受采血相關(guān)知識(shí)培生兒內(nèi)科股靜脈采血》現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士采血方法。5.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查采血前皮膚消毒面6.現(xiàn)場(chǎng)查看新生兒護(hù)士采血前手7.現(xiàn)場(chǎng)查看血培養(yǎng)瓶消毒面積、時(shí)間。1.接受相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋面100%。2.接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間≥2小4.患兒皮膚消毒面積不小于5cm5.采血前護(hù)士手指消毒后待干時(shí)6.血培養(yǎng)瓶消毒面積覆蓋整個(gè)瓶2.104收集標(biāo)本時(shí)未先注入血現(xiàn)場(chǎng)查看不同指標(biāo)血標(biāo)本采集順2.17瑾5運(yùn)輸過程中污染206培養(yǎng)基本身對(duì)未開啟的培養(yǎng)瓶進(jìn)行細(xì)菌培未開啟的培養(yǎng)瓶不得培養(yǎng)出任何20XX.2.17污染7消毒用品受1.現(xiàn)場(chǎng)查看使用中消毒液、棉簽啟時(shí)間和有效期；2.對(duì)使用中的消毒液、棉簽進(jìn)行并進(jìn)行菌落數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)；2.使用中的皮膚黏膜消毒液不得10CFU/ml；2.24認(rèn)一：采血前未嚴(yán)格手衛(wèi)生手食指消毒面積≥2/3。(次)實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)(次)(%)洗手(次)使用快速手消毒液(次)132124313523453252026422750586339514312211312正確(人)不正確(人)正確率(%)0手消毒0人數(shù)(人)百分比(%)3925%75%(人)(人)合計(jì)(人))8%)培人：XXXXXXXX境不潔環(huán)境物體表面進(jìn)行了采樣，并進(jìn)行了微生物培養(yǎng)，未培養(yǎng)出致病微生物。具體結(jié)果見認(rèn)三：消毒方法有缺陷2.接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間≥2小時(shí)。。作2.小組成員繼續(xù)對(duì)20XX年內(nèi)新生兒內(nèi)科護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)累計(jì)時(shí)間進(jìn)行了5.5經(jīng)統(tǒng)計(jì)，新生兒內(nèi)科護(hù)士接受血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間≥2小時(shí)。95-100分(人)＜95分(人)(h)(分)(h)(分)(h)(分)123456789100.097.52345678培訓(xùn)時(shí)間(h)護(hù)士接受采血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間與考試成績(jī)散點(diǎn)圖100.097.52345678培訓(xùn)時(shí)間(h)護(hù)士接受采血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間與考試成績(jī)散點(diǎn)圖成績(jī)(分)95.092.590.087.585.0.現(xiàn)場(chǎng)查看血標(biāo)本采集方法(1)新生兒內(nèi)科股靜脈采血流程圖;單采血試管，血培養(yǎng)優(yōu)先，抗凝管次之單采血試管，血培養(yǎng)優(yōu)先，抗凝管次之護(hù)士審核物行手衛(wèi)生及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處不成功取血標(biāo)本標(biāo)本者在檢驗(yàn)標(biāo)本采集及運(yùn)送記錄本簽字生(77.8%))00%)標(biāo)本污染率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但穿刺前觸摸組血培養(yǎng)標(biāo)本污染率是未觸摸組2倍。小組成員討論一致認(rèn)為，穿刺前再次用手指觸摸確定穿刺點(diǎn)，如果4.現(xiàn)場(chǎng)查看采血前患兒皮膚消毒面積和消毒后待干時(shí)間大于5cm×8cm，2例次(0.7%)大于10cm×10cm，均超過了消毒面積標(biāo)準(zhǔn)。(2)小組成員對(duì)新生兒科護(hù)士采集血標(biāo)本前80例次皮膚消毒后干燥時(shí)間進(jìn)表17：患兒皮膚消毒后干燥時(shí)間(秒)兒皮膚消毒后干燥時(shí)間超出規(guī)格界限，實(shí)際分布中5.現(xiàn)場(chǎng)查看采血前護(hù)士手指消毒后待干時(shí)間表18：護(hù)士手指消毒后干燥時(shí)間(秒)生兒內(nèi)科護(hù)士采血前手指消毒后干燥時(shí)間嚴(yán)重超出嚴(yán)重偏離公差中心，護(hù)士手指消毒后干燥時(shí)間平均僅為面積和自然干燥時(shí)間表19：培養(yǎng)瓶消毒后待干時(shí)間(秒)流程的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了一一確認(rèn)，新生兒科采血但采血前皮膚消毒后自然干燥時(shí)間和護(hù)士采血前手指消毒后報(bào)道皮膚消毒后自然干燥時(shí)間不足會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本污染。人：XXXXXXXXXX確認(rèn)四：收集標(biāo)本時(shí)未先注入血培養(yǎng)基項(xiàng)目編號(hào)血培養(yǎng)血沉血系列生化系列免疫1123212331234151261271238123912311231112312經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)查看，新生兒內(nèi)科護(hù)士采集血標(biāo)本時(shí)均按順序依次留取血標(biāo)本，血培養(yǎng)優(yōu)先均為第一個(gè)留取注入血培養(yǎng)瓶，且第一個(gè)留取注入血培養(yǎng)瓶可避免血培認(rèn)人：XXXXXX確認(rèn)五：運(yùn)輸過程中培養(yǎng)基污染采用密閉載體運(yùn)輸血標(biāo)本運(yùn)輸過程項(xiàng)目人員密封不密封整理箱清潔整理箱不清潔血培養(yǎng)瓶直立血培養(yǎng)瓶倒立000000人：XXXX認(rèn)六：培養(yǎng)基本身存在污染10瓶(新生兒內(nèi)科領(lǐng)用回的培養(yǎng)瓶5支、微生物室培養(yǎng)瓶5支)，按照日常檢驗(yàn)。XXXX認(rèn)七：消毒用品受污染。開間合格數(shù)量格數(shù)量 扣分扣款記錄部消毒隔離組檢查時(shí)有兩包棉球無(wú)開啟時(shí)間，當(dāng)3.對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行采樣并進(jìn)行菌落數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)人：XXXXXX1.采血前未嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生2.消毒方法有缺陷要因“采血前未嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生”對(duì)策方案制定(1)在制定針對(duì)“采血前未嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生”這一要因的對(duì)策時(shí)，我們?cè)俅芜\(yùn)(2)對(duì)策方案評(píng)價(jià)組成員運(yùn)用價(jià)值工程分析法進(jìn)行分析和評(píng)定?！?10350×113500×134100×34(注：功能較優(yōu)的一方打“1分”，功能較差的打“0分”)投資(元/月)3元/個(gè)400個(gè)=1200500元/株5株=250050元/個(gè)30個(gè)=1500(注：資金占有系數(shù)=該方案成本/各方案成本之和)(備注：價(jià)值系數(shù)V=功能系數(shù)F/資金占有系數(shù)C)V＞1表明戴無(wú)菌手套進(jìn)行采樣成本低于此項(xiàng)功能所應(yīng)投入的最低成本，無(wú)法達(dá)到要求，表明該方案V=1表明增加輔助人員與現(xiàn)實(shí)功能所需最低成本大V＜1表明對(duì)可疑污染血培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行指紋定所需成本大于功能評(píng)價(jià)值，評(píng)價(jià)為成本過V=1表明加大檢查力度，落實(shí)獎(jiǎng)懲與現(xiàn)實(shí)功能所需1采血前未嚴(yán)格手衛(wèi)生增加輔助人員,落實(shí)規(guī)內(nèi)容。的4次／天增加到8次／天。3.將采血人員規(guī)定為2人／組，專人品。2消毒方法1.采血消毒知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間≥2h/月；3.采血消毒流程知曉率≥95%； 我院《護(hù)理操作規(guī)范》)1.每周一晨會(huì)后利用30min由科室院感質(zhì)控小組組長(zhǎng)對(duì)科室人員進(jìn)行采血3.運(yùn)用PDPC法制定采血消毒規(guī)范流程，并現(xiàn)場(chǎng)抽查采血消毒流程知七、對(duì)策實(shí)施生注意事項(xiàng)列為早交班常規(guī)內(nèi)容。2.增加消毒隔離組觀察次數(shù)，從原來(lái)的4次／天增加到8次／天。驗(yàn)證結(jié)果：況(次)實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)(次)(%)洗手(次)使用快速手消毒液(次)152326243202442255236422720283129523303202312422202312202況正確(人)不正確(人)正確率(%)0手消毒0人數(shù)(人)百分比(%)毒隔離組采用不同的方式、在不同場(chǎng)所、針對(duì)不同護(hù)士進(jìn)行抽查考試。3.運(yùn)用PDPC法制定采血消毒規(guī)范流程，并現(xiàn)場(chǎng)抽查采血消毒流程知曉情驗(yàn)證結(jié)果：20XX.4.102.小組成員繼續(xù)對(duì)20XX年內(nèi)新生兒內(nèi)科護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)累計(jì)時(shí)間進(jìn)行了2.5經(jīng)統(tǒng)計(jì)，新生兒內(nèi)科護(hù)士接受血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間≥2小時(shí)。＞95分(人)＜95分(人)0膚消毒面積和消毒后待干時(shí)間皮活動(dòng)前活活動(dòng)前活動(dòng)后八、效果檢查年6月—8月新生兒科血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率進(jìn)行