黑熱病診療方案（2023年版）;水痘診療方案（2023年版）

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黑熱病診療方案（2023年版）黑熱?。↘ala-Azar）又名內(nèi)臟利什曼?。↙eishmaniasis），是僅次于瘧疾的第二大全球致死性寄生蟲病。目前我國黑熱病流行區(qū)主要集中在新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古等地。黑熱病是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病。為進(jìn)一步規(guī)范黑熱病臨床診一、病原學(xué)利什曼原蟲（Leishmania）屬于錐體科，利什曼屬，包括30種利什曼原蟲，其中可致病的約20種。利什曼病包括熱病）最為嚴(yán)重。引起黑熱病的利什曼原蟲主要是杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲。對(duì)乙醇等常用消毒劑和熱敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源。感染的犬，狐、狼、豺等野生動(dòng)物和人是主要傳染源。（二）傳播途徑。主要通過雌性白蛉叮咬傳播。中華白蛉是我國最主要的傳播媒介。（三）易感人群。人群普遍易感。三、發(fā)病機(jī)制當(dāng)感染的白蛉叮咬人后，前鞭毛體隨白蛉唾液進(jìn)入皮下組織，被巨噬細(xì)胞吞噬，脫去鞭毛變成圓形的無鞭毛體（又稱利杜體），大量無鞭毛體寄生的巨噬細(xì)胞破裂后，逸出的無鞭毛體又侵入其他巨噬細(xì)胞，重復(fù)上述增殖過程。受染巨噬細(xì)胞隨血液播散全身，特別是在肝、脾、淋巴結(jié)等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)生長繁殖，從而引起一系列病變，包括肝、脾及淋巴結(jié)腫大、貧血、骨髓增生、血清球蛋白增高和繼發(fā)感染等。四、病理改變主要表現(xiàn)為脾臟白髓顯著萎縮，胸腺依賴區(qū)壞死和纖維紅髓有大量漿細(xì)胞和組織細(xì)胞，脾血竇內(nèi)皮細(xì)胞增生。肝內(nèi)庫弗氏細(xì)胞增生，內(nèi)含大量利杜體。淋巴結(jié)受感染則表現(xiàn)為副皮質(zhì)區(qū)小淋巴細(xì)胞消失，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞增生。五、臨床表現(xiàn)潛伏期10天至數(shù)年不等，平均3~5個(gè)月，隱匿性或亞急性起病，在數(shù)周至數(shù)年內(nèi)緩慢進(jìn)展，可出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和脾腫大表現(xiàn)。（一）常見表現(xiàn)。1.發(fā)熱：為本病主要特征，以長期不規(guī)則發(fā)熱多見，1/3~1/2汗、食欲下降、乏力、頭暈等癥狀。2.肝脾及淋巴結(jié)腫大：肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟，表面2~3進(jìn)行性腫大、變硬，甚至可達(dá)盆腔。若脾內(nèi)栓塞或出血，則可引起脾區(qū)劇烈疼痛。淋巴結(jié)輕中度腫大，無明顯觸痛。偶有黃疸和腹水。3.血液系統(tǒng)損害及營養(yǎng)不良：多見于病程晚期，表現(xiàn)為精神萎靡、心悸、氣短、面色蒼白、水腫等，面部、手、足及腹部皮膚色素沉著，故稱黑熱病。部分患者可因血小板減少出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血及皮膚出血點(diǎn)等。還可發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征，多見于嬰幼兒。本病癥狀緩解與加重可交替出現(xiàn)，一般發(fā)病后1個(gè)月進(jìn)入緩解期，體溫下降，癥狀減輕，脾縮小，數(shù)周后可反復(fù)發(fā)作。未經(jīng)治療者，病死率可達(dá)10%以上。（二）其它表現(xiàn)。少數(shù)病例以單純淋巴結(jié)腫大或皮膚損害為主要表現(xiàn)，分別稱淋巴結(jié)型黑熱病和黑熱病后皮膚利什曼病。1.淋巴結(jié)型黑熱病。臨床表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，尤以腹股溝多見，淋巴結(jié)大小不一，無紅腫或觸痛，活動(dòng)度良好。全身情況良好，肝脾多不腫大或輕度增大。2.黑熱病后皮膚利什曼病。主要有4種皮損類型，包括褐色斑、丘疹、斑塊或斑樣丘疹和結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)最為常見，與麻風(fēng)和白癜風(fēng)易混淆。還可累及口腔、生殖器黏膜及結(jié)膜，可能與利什曼原蟲引發(fā)的皮膚免疫損傷有關(guān)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。1.血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少，血紅蛋白下降。淋巴結(jié)型黑熱病外周血可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.其他：血清白蛋白減低，球蛋白顯著增加，白蛋白/球蛋白比值（A/G）倒置，外周血多克隆性丙種球蛋白顯著增高，凝血酶原時(shí)間多延長，血沉多增快，肝酶可輕度升高。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。1.涂片：骨髓涂片鏡檢可見利杜體，陽性率80%~90%；肝脾穿刺組織涂片陽性率46%~87%；外周血厚涂片陽性率約60%。2.培養(yǎng)：穿刺物可用Novy-MacNeal-Nicolle（NNN）培養(yǎng)基作利什曼原蟲培養(yǎng)，22~25℃培養(yǎng)7~10的前鞭毛體。3.核酸檢測(cè)：血液、骨髓或其它穿刺標(biāo)本中檢測(cè)利什曼原蟲DNA陽性?？捎糜诏熜гu(píng)估和無癥狀感染者的診斷。4.抗原檢測(cè)：?jiǎn)慰寺】贵w斑點(diǎn)試驗(yàn)、單克隆抗體斑點(diǎn)ELISA檢測(cè)循環(huán)抗原，特異性及敏感性高，可用于早期診斷及療效評(píng)估。rK39抗體陽性。七、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。月）在流行區(qū)居住或停留。（一）疑似病例。具備流行病學(xué)史及上述臨床表現(xiàn)者。（二）臨床診斷病例。疑似病例，rK39抗體陽性。（三）確診病例。疑似或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者。1.涂片見利杜體；2.培養(yǎng)到利什曼原蟲；3.利什曼原蟲核酸陽性；4.利什曼原蟲抗原陽性。八、鑒別診斷黑熱病需與其他長期發(fā)熱、脾大及白細(xì)胞減低的疾病鑒別，如瘧疾、血吸蟲病、結(jié)核病、傷寒、布魯氏菌病等，相應(yīng)病原學(xué)和血清學(xué)檢查有助鑒別。九、治療（一）對(duì)癥治療。臥床休息，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。如有貧血給予鐵劑，嚴(yán)重者可輸血。（二）病原治療。首選葡萄糖酸銻鈉，不能耐受銻劑的患者，可選擇兩性霉素B（或兩性霉素B脂質(zhì)體）。重癥病例可序貫或聯(lián)合用藥。治療期間密切觀察療效與藥物不良反應(yīng)。1.葡萄糖酸銻鈉注射液（以五價(jià)銻計(jì)）：16~10日；或總劑量90~130mg/kg（以50kg為限），分6~10次，每日1次。150~200mg/kg（以30kg為限，30kg以上按成人劑量），分6~10次，一日1次。對(duì)敏感性較差的蟲株感染，可重復(fù)1~2個(gè)療程，間隔10~14日。對(duì)全身情況較差者，可每周注射2次，療程3周或更長。注意事項(xiàng)：銻劑的副作用主要是心臟毒性和胰腺炎。用藥過程中，出血傾向加重、體溫突然升高或末梢血中性粒細(xì)胞突然下降時(shí)應(yīng)暫停治療。2.注射用兩性霉素B（AMB）：AMB劑量每次15~20劑。兒童劑量同成人按體重計(jì)算，應(yīng)限用最小有效劑量。注意事項(xiàng)：避光、緩慢靜脈滴注，每次滴注時(shí)間至少6小時(shí)。避免藥液外漏。AMB副作用主要是腎毒性，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量及用藥間隔。3.兩性霉素B脂質(zhì)體（AMBL）：可使用1.0~1.5mg/kg/d的劑量持續(xù)給藥21天，或者以3.0mg/kg/d的劑量持續(xù)給藥10HIV陽性）中，可使用1.0~1.5mg/kg/d的劑量持續(xù)給藥21天，由于存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能需要維持治療或再誘導(dǎo)治療。B脂質(zhì)體產(chǎn)品在藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和給藥劑量方面不具有等效性，用法略有差異）30~60B脂質(zhì)體的毒性遠(yuǎn)低于普通兩性霉素B，但仍有可能發(fā)生不良反應(yīng)，包括腎臟不良反應(yīng)。（三）中醫(yī)治療。黑熱病可參考“瘧”、“癥瘕”、“衄血”、“鼓脹”臨床可按濕濁內(nèi)閉，樞機(jī)不利；瘀血阻滯，腸胃瘀積；瘀毒阻絡(luò)，絡(luò)脈不暢論治。1.濕濁內(nèi)閉，樞機(jī)不利。臨床表現(xiàn)：寒熱往來，納呆，乏力，頭暈，惡心嘔吐，泄瀉，脈弦滑或弦滑數(shù)。推薦方劑：柴平湯。10g、黃芩10g、陳皮10g、蒼術(shù)15g、厚樸10g、甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。2.瘀血阻滯，腸胃瘀積。腹部脹大，脾大過臍，發(fā)熱，手足尤甚，脈滑數(shù)。推薦方劑：大黃?蟲湯常用藥物與參考劑量：酒大黃15g、肉桂5g、青皮10g、土鱉蟲10g、川楝子15g、煨干漆3g、鱉甲30g（先煎）、枳實(shí)10g、生山楂20g、延胡索10g。3.瘀毒阻絡(luò)，絡(luò)脈不暢。臨床表現(xiàn)：癥見皮膚棕黃色或黃紅色浸潤性斑片或斑塊，皮膚結(jié)節(jié)，色素減退，色素沉著斑，潰瘍等；或僅見淺表淋巴結(jié)腫大，以腹股溝區(qū)為多見；舌紅苔黃膩，脈數(shù)。推薦方劑：秦艽丸合消瘰丸。常用藥物與參考劑量：玄參12g、生牡蠣12g（先煎）、貝母12g、秦艽10g、苦參10g、大黃3g、黃芪10g、防風(fēng)10g、漏蘆10g、黃連3g、烏梢蛇15g。十、預(yù)防（一）在黑熱病流行區(qū)，宜及時(shí)查處患病犬只，控制傳染源。在病犬較多地區(qū)，應(yīng)動(dòng)員群眾少養(yǎng)或者不養(yǎng)犬。（二）對(duì)病人居所及其周圍環(huán)境進(jìn)行滅蛉藥物噴灑。（三）黑熱病流行區(qū)居民，在白蛉活動(dòng)季節(jié)提倡使用小孔徑蚊帳或滅蛉藥物處理過的藥浸蚊帳防護(hù)，安裝小孔徑紗門紗窗。（四）戶外活動(dòng)人員穿長衣長褲或在身體裸露部分涂抹驅(qū)避劑，以防白蛉叮咬。11附件10

水痘診療方案（2023年版）水痘（Varicella,Chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒免疫功能低下者感染時(shí)可發(fā)展為重癥，也可因潛伏的VZV再激活而引起帶狀皰疹。為進(jìn)一步規(guī)范水痘臨床診療工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)囊膜的雙鏈DNA病毒，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科、水痘皰疹病毒屬，又稱為人類α3型皰疹病毒。VZV僅有1個(gè)血清型，人類是唯一自然宿主。VZV30碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源。水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹前1~2天開始到所有皮損干燥結(jié)痂為止。（二）傳播途徑。1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠可導(dǎo)致感PAGEPAGE2染；2.接觸傳播：接觸患者皰液、黏膜分泌物及污染物可導(dǎo)致感染；3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。（三）易感人群。三、發(fā)病機(jī)制病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴結(jié)繁殖，釋放入血，感染后約5天發(fā)生第一次病毒血癥。病毒到達(dá)肝、脾和其他臟器內(nèi)增殖后再次入血（第二次病毒血癥），引起皮膚黏膜損害，細(xì)胞免疫功能低下人群可出現(xiàn)皮膚黏膜及內(nèi)臟廣在機(jī)體免疫功能低下時(shí)被激活，沿神經(jīng)支配的皮膚出現(xiàn)帶狀皰疹，并具有傳染性。四、病理改變水痘初期病變?yōu)槠つw真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血形成單房水皰疹；多形核細(xì)胞浸入皰疹液轉(zhuǎn)為云霧狀；最終皰疹液吸收，形成結(jié)痂。水痘肺炎時(shí)可見間質(zhì)性肺炎伴結(jié)節(jié)性實(shí)變出血區(qū)。水痘腦炎主要為白質(zhì)區(qū)血管周圍脫髓鞘病變。五、臨床表現(xiàn)潛伏期為10~21天，多為14天。原發(fā)感染通常發(fā)生于兒童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可發(fā)展為重癥。（一）前驅(qū)期。1~2（二）出疹期。多于發(fā)熱當(dāng)天出疹，皮疹有以下特點(diǎn)：1.先見于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發(fā)展迅速，開始為紅斑疹，數(shù)小時(shí)變?yōu)榍鹫?，逐漸形成皰疹、結(jié)痂，伴皮膚瘙癢。皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持續(xù)數(shù)周，一般不留瘢痕。2.皮疹常呈橢圓形，3~5mm，周圍有紅暈，皰疹淺表易破，頂部可見臍凹。皰液初為透明，后混濁，若繼發(fā)細(xì)菌感染可呈膿性。3.皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端，數(shù)目由數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)不等。4.口腔、外陰、眼結(jié)合膜等處黏膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。（三）重癥水痘。多見于小于1歲的嬰兒、孕婦及應(yīng)用免疫抑制劑、放化感染等免疫功能低下人群。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染血性皮疹或大皰型皰疹，嚴(yán)重出血或DIC。（四）特殊類型水痘。1.突破性水痘。接種水痘疫苗6周后出現(xiàn)的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例稱為突破性水痘。通常癥狀較未接種疫苗患者輕，皮疹常不典型，無水皰、結(jié)痂等，類似蚊蟲叮咬皮疹，多不伴發(fā)熱。2.新生兒水痘?；加兴坏哪赣H分娩時(shí)可感染新生兒，新生兒感染后重胎兒，癥狀相對(duì)較輕。3.先天性水痘。母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒，發(fā)生先膚病變、肢體萎縮（一個(gè)或多個(gè)肢體短小或者畸形）、眼部智力低下）等。死亡率高達(dá)30%以上。（五）并發(fā)癥。1.肺炎。多見于免疫缺陷者、新生兒。于病后1~6天發(fā)胸片示兩肺散在斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。2.腦炎。常發(fā)生于出疹后第2~6天或出疹前或病愈后，與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。3.皮膚細(xì)菌感染。皰疹破潰時(shí)可合并細(xì)菌感染，病原體以化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多見。腎炎等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿?。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。1.核酸檢測(cè)。皰液、咽拭子、血液、腦脊液等標(biāo)本中水痘病毒核酸陽性。2.病毒培養(yǎng)。皰疹液病毒培養(yǎng)分離到水痘病毒。3.抗原檢測(cè)。皰疹基部刮片或皰疹液VZV抗原陽性。4.血清學(xué)檢查。VZV-IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。VZV-IgM陽性提示近期感染。七、診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）臨床診斷病例。具有以下任一項(xiàng)者：1.有典型臨床表現(xiàn)；2.臨床表現(xiàn)不典型者，但具有流行病學(xué)史（發(fā)病前3周（二）確診病例。臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.水痘核酸檢測(cè)陽性；2.水痘抗原檢測(cè)陽性；3.水痘病毒培養(yǎng)分離陽性；IgG陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。八、鑒別診斷（一）單純皰疹病毒（HSV）感染。由型或2能低下者和濕疹患者可發(fā)生全身性皰疹。通過特異性抗體、核酸等病原學(xué)檢查可鑒別。（二）丘疹樣蕁麻疹。多發(fā)生于蟲咬后或與食物過敏有關(guān)。皮疹成批出現(xiàn)，多見于四肢伸面，為紅色丘疹或丘皰疹，皮疹質(zhì)堅(jiān)，皰壁厚而不易破，瘙癢常較明顯，可遷延數(shù)周至數(shù)月。（三）膿皰病。為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹，皰液涂片或培養(yǎng)可檢出細(xì)菌。（四）手足口病。皮疹多見于口腔、手、足和臀部。初為斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，不結(jié)痂；口腔黏膜可見皰疹和潰瘍。EV71、CoxA6、CoxA16等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測(cè)陽性有助于診斷。（五）猴痘。發(fā)病后1~3天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結(jié)膜和角膜等。從發(fā)病至結(jié)痂脫落約2~4周。皰液、血液、咽拭子等標(biāo)本猴痘病毒核酸檢測(cè)陽性有助于診斷。九、治療（一）一般治療。按呼吸道和接觸傳播傳染病進(jìn)行隔離。注意休息，保持皮膚清潔，防止搔抓致庖疹破潰。皮疹已破潰可涂以碘伏軟膏。皮膚局部繼發(fā)感染者可以使用抗菌素軟膏涂抹，感染嚴(yán)重者使用敏感的抗菌藥物，主要覆蓋金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。兒童患者發(fā)熱時(shí)給予布洛芬或?qū)σ阴０被?，避免使用阿司匹林以免增加并發(fā)瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)。（二）病原治療。首選阿昔洛韋。對(duì)于無并發(fā)癥的水痘患者，成人和40kg年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病、長期服用水楊圍產(chǎn)期感染和有并發(fā)癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋，每次新的皮疹出現(xiàn)后48小時(shí)。伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，兒童推（三）中醫(yī)治療。