第二篇 第十章 肺栓塞課件

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第十章

2008ESC急性肺栓塞診治指南學時數：1學時第二篇第十章肺栓塞講授目的和要求2008ESC指南

基本概念易患因素危險分層診斷策略溶栓治療抗凝治療EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315第二篇第十章肺栓塞

基本概念

肺栓塞（PE）：是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第二篇第十章肺栓塞肺梗死（PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（DVT）：纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE。

基本概念第二篇第十章肺栓塞

PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內。5-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據；90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的；0.5-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓；未經抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個月內復發(fā)

肺栓塞的自然病程第二篇第十章肺栓塞

不明原因的呼吸困難

胸痛暈厥

煩躁不安咳血咳嗽心悸

臨床表現(xiàn)第二篇第十章肺栓塞

大面積肺栓塞（massivePTE）：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。

非大面積肺栓塞（non-massivePTE）：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。

次大面積肺栓塞（submassivePTE）：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2000年ESC急性肺栓塞臨床分型第二篇第十章肺栓塞2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。第二篇第十章肺栓塞

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克低血壓右心室功能不全超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴大NT-proBNP升高心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性a:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008年急性肺栓塞危險分層第二篇第十章肺栓塞癥狀確診排除體征確診排除呼吸困難80%59%呼吸加快70%68%胸痛52%43%心動過速26%23%胸骨下疼痛DVT體征26%10%咳嗽發(fā)熱咳血面色蒼白暈厥任何相關的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實驗室檢查都不能排除和診斷PE，但應高度懷疑急性肺栓塞對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征、進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查肺栓塞的臨床表現(xiàn)第二篇第十章肺栓塞

肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲（CUS）肺通氣/灌注核素掃描（V/Qscan）CT掃描：SDCT和MDCT肺動脈造影心臟超聲

第二篇第十章肺栓塞D-二聚體敏感性95%，特異性40%腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D-二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查對于臨床高可能性的PE患者，D-二聚體正常也不能排除診斷第二篇第十章肺栓塞靜脈加壓超聲（CUS）檢查對診斷DVT的敏感性達90%，特異性達95%單層螺旋CT陰性或對造影劑過敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷第二篇第十章肺栓塞通氣-血流灌注顯像（V/Qscan)具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結果正?；蚪咏r可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時PE可能性也高，但應進一步檢查明確診斷第二篇第十章肺栓塞CT-可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT（SDCT）-特異性達90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）-特異性96%，敏感性達83%，可作為PE的一線確診手段第二篇第十章肺栓塞肺動脈造影-是診斷PE的“金標準”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。第二篇第十章肺栓塞超聲心動圖-對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結果也不能排除PE；但能監(jiān)測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病-對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據超聲作出PE診斷第二篇第十章肺栓塞PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第二篇第十章肺栓塞重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛一般處理第二篇第十章肺栓塞呼吸循環(huán)支持治療

呼吸支持-經鼻導管或面罩吸氧-嚴重呼衰者，可經面罩無創(chuàng)機械通氣或經氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰-避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血第二篇第十章肺栓塞循環(huán)支持-右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺（IIa-B）；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（IC）；擴容治療會加重右室擴大，減低心排血量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。（IIIB）第二篇第十章肺栓塞復習思考題

試述呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀、體征及常用的實驗室檢查方法第二篇第十章肺栓塞復習思考題

試述呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀、體征及常用的實驗室檢查方法第二篇第十章肺栓塞復習思考題

試述呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀、體征及常用的實驗室檢查方法第二篇第十章肺栓塞復習思考題

試述呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀、體征及常用的實驗室檢查方法第二篇第十章肺栓塞復習思考題

試述呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀、體征及常用的實驗室檢查方法第二篇第十章肺栓塞復習思考題

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