2023糖尿病的分類診斷

2023糖尿病的分類診斷：1型糖尿病1ADA標準

推薦

使用檢測胰島素、谷氨酸脫竣酶(GAD)、胰島抗原2或鋅轉(zhuǎn)

運體8自身抗體的篩查檢驗進行癥狀前1型糖尿病的篩查目前是

研究性背景中的推薦方案，或可被視為1型糖尿病先證者一級親

屬的一種選擇。

多種胰島自身抗體的產(chǎn)生和持續(xù)存在是臨床糖尿病的一個

風險因素，可作為干預2期1型糖尿病臨床檢驗或篩查的指征。

免疫介導的糖尿病

這種形式以前被稱為“胰島素依賴型糖尿病”或“幼年型

糖尿病”，占糖尿病的5-10%,是由于胰腺B細胞的細胞介導的

自身免疫破壞所致。

自身免疫標記物包括：

胰島細胞自身抗體；

抗GAD(谷氨酸脫竣酶，GAD65)自身抗體

胰島素自身抗體

胰島抗原2(IA-2)和IA-2B酪氨酸磷酸酶自身抗體

鋅轉(zhuǎn)運體8自身抗體。

正在進行大量的臨床研究以檢測在具有胰島自身免疫證據(jù)

的患者中預防1型糖尿病的各種方法(www.clinicaltrials.gov

和www.trialnet.org/our-research/prevention-studies)。1

型糖尿病的1期定義為存在兩種或多種此類自身免疫標志物(表

Do該病與HLA有很強的關(guān)聯(lián)性與DQB1和DRB1單倍型有關(guān)聯(lián)，

一些研究已采用遺傳篩查來確定高危人群。這些基因中的特定等

位基因可以是誘發(fā)性的或保護性的。

FPG,空腹血糖；IFG,空腹血糖受損；IGT,葡萄糖耐量異

常;2-hPG,2-h血糖

B細胞的破壞率差異很大，在某些個體中很快(特別是但不

僅限于嬰兒和兒童)，而在其他個體中較慢(主要但不僅限于成

人)。

兒童和青少年通常以DKA作為本病的首發(fā)表現(xiàn)，在過去20

年中，美國的發(fā)病率急劇上升。其他人有中度空腹高血糖，可迅

速轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟雀哐呛?或感染或其他應激的DKAo

部分成年人可保留足夠的B細胞功能，而多年不出現(xiàn)DKA；

這樣的個體可能在幾個月或幾年內(nèi)具有胰島素需求的緩解或降

低，但最終變得依賴胰島素生存并且處于DKA的風險中。在疾病

的晚期，胰島素分泌很少或沒有，表現(xiàn)為血漿C肽水平低或檢測

不到。

免疫介導性糖尿病是兒童和青少年最常見的糖尿病形式，但

也可發(fā)生在任何年齡，甚至是70-90歲。

2022-2023版ADA的更新并未加入更多關(guān)于成人1型糖尿病

診斷的信息，只有上面藍字的部分文字；而在后續(xù)藥物治療章節(jié)，

大幅更新了關(guān)于1型糖尿治療的信息；這里引用ADA/EASD共識

中的成人1型糖尿病檢查流程作為補充

1.沒有單一臨床特征單獨證實1型糖尿病。最具鑒別性的

特征是

診斷時年齡較小(〈35歲)，

表現(xiàn)時為低BMI(<25kg/m2)、

非故意體重減輕、

酮癥酸中毒

葡萄糖>20mmol/1(>360mg/dl)也具有信息性。

與1型糖尿病經(jīng)典相關(guān)的其他特征，如非酸中毒的酮癥、滲

透性(osmotic)癥狀、家族史或自身免疫性疾病史，是弱判別

因素。

2.GAD應為測定的首選抗體，如果結(jié)果為陰性，則隨后應

檢測胰島酪氨酸磷酸酶2(IA2)和/或鋅轉(zhuǎn)運體8(ZNT8)(如果

可進行這些檢測)。對于35歲以下且無2型糖尿病或單基因糖尿

病臨床特征的診斷患者，陰性結(jié)果不會改變1型糖尿病的診斷，

因為5-10%的1型糖尿病患者沒有抗體。

3.單基因糖尿病是指存在以下一種或多種特征：

診斷時HbAlc<58mmol/mol(7.5%),

父母一方患有糖尿病，

特定單基因原因的特征(如腎囊腫、部分脂肪營養(yǎng)不良、母

系遺傳性耳聾、無肥胖時嚴重的胰島素抵抗)，以及

單基因糖尿病預測模型概率>5%o

4.C肽試驗僅適用于接受胰島素治療的人。進食后5小時

內(nèi)的隨機樣本(伴有葡萄糖)可代替正式的C肽刺激試驗進行分類。

如果結(jié)果2600pmol/1,則測試環(huán)境無關(guān)緊要。如果結(jié)果<600

pmol/1,同時血糖<4mmol/1(<72mg/dl),或者該患者可能一

直在空腹，則考慮重復檢測。結(jié)果顯示極低水平(<80pmol/1)

時無需重復。如果患者接受胰島素治療，則必須在胰島素停用前

檢測C肽，以排除嚴重的胰島素缺乏癥。請勿在高血糖急癥發(fā)生

后2周內(nèi)檢測C肽。

5.2型糖尿病的特征包括BMI增加(三25kg/m2).無體重

減輕、無酮癥酸中毒和不太明顯的高血糖。較少鑒別價值的特征

包括非白人、家族史、就診前癥狀持續(xù)時間更長且嚴重性更輕、

代謝綜合征特征以及無自身免疫家族史。

6.如果基因檢測未證實為單基因糖尿病，則分類不明確，

應作出治療的臨床決定。

7.老年人應強烈考慮2型糖尿病。在某些情況下，檢查胰

腺或其他類型的糖尿病可能是適當?shù)摹?/p>

8.未接受胰島素治療的可能患有1型糖尿病的患者將需要

仔細監(jiān)測和教育，以便在發(fā)生血糖惡化時可迅速開始使用胰島

素。

9.C-肽值200-600pmol/1通常與1型糖尿病或M0DY一

致，但也可能發(fā)生在接受胰島素治療的2型糖尿病患者中，尤其

是在BMI正常或低或持續(xù)時間長的患者中。

B細胞的自身免疫性破壞有多種遺傳因素，也與定義尚不明

確的環(huán)境因素有關(guān)。盡管患者在出現(xiàn)1型糖尿病時通常并不肥胖，

但肥胖在普通人群中日益常見；因此，肥胖不應排除1型糖尿病

的檢測肥胖不應排除1型糖尿病。

1型糖尿病患者也易患其他自身免疫性疾病，如：橋本甲狀

腺炎、Graves病、乳糜瀉/celiacdisease、Addison病、白瘢

風、自身免疫性肝炎、重癥肌無力、惡性貧血。

1型糖尿病可能與單基因多腺體自身免疫綜合征有關(guān)，包

括：

免疫調(diào)節(jié)障礙-多內(nèi)分泌腺病-腸病和X連鎖（IPEX）綜合征，

這是一種由叉頭盒蛋白3（F0XP3）基因突變引起的早發(fā)性全身性

自身免疫遺傳疾病，

另一種由自身免疫調(diào)節(jié)因子（AIRE）基因突變引起。

如名稱所示，這些疾病與其他自身免疫性疾病和風濕病有關(guān)。

1型糖尿病患者也易患其他自身免疫性疾病

引入免疫治療（特別是檢查點抑制劑）進行癌癥治療導致了

意外的不良事件，包括免疫系統(tǒng)激活引發(fā)自身免疫性疾病?？砂l(fā)

生1型糖尿病暴發(fā)性發(fā)生，伴DKA和低水平或檢測不到的C肽（作

為內(nèi)源性B細胞功能的標志物）。

這些患者中只有不到一半的人具有1型糖尿病中可見的自身

抗體，支持其他病理生物學。這種免疫相關(guān)的不良事件發(fā)生在僅

不到1%接受檢查點抑制劑治療的患者中，但最常見的是單獨或與

其他檢查點抑制劑聯(lián)合使用阻斷程序性細胞死亡蛋白1/程序性

細胞死亡配體1途徑的藥物時。到目前為止，大多數(shù)與免疫檢查

點抑制劑相關(guān)的1型糖尿病病例發(fā)生在高危HLA-DR4患者中（76%

的患者中存在），而其他高危HLA等位基因并不比普通人群中更

常見；無法通過家族史或自身抗體預測風險，因此所有使用這些

藥物的醫(yī)療機構(gòu)都應注意這種不良作用，并對患者進行適當?shù)慕?/p>

育。

特發(fā)性1型糖尿病

某些類型的1型糖尿病沒有已知病因。這些患者有永久性胰

島素缺乏/insulinopenia,易患DKA,但無B細胞自身免疫的證

據(jù)。然而，只有少數(shù)1型糖尿病患者屬于這一類。具有非洲或亞

洲血統(tǒng)的自身抗體陰性1型糖尿病的個體可能患有發(fā)作性DKA,

并在發(fā)作之間表現(xiàn)出不同程度的胰島素缺乏（可能為酮癥傾向型

糖尿?。?。這種類型的糖尿病是強遺傳性的，與HLA無關(guān)。受影

響患者對胰島素替代治療的絕對需求可能是間歇性的。在這種罕

見的臨床情況下，需要進一步研究以確定B細胞破壞的原因。

1型糖尿病風險篩查

1型糖尿病的發(fā)病率和患病率不斷增高。1型糖尿病患者通

常表現(xiàn)為糖尿病急性癥狀和血糖水平顯著升高，40-60%被診斷為

危及生命的DKA。多項研究表明，檢測1型糖尿病患者親屬的胰

島自身抗體或來自一般人群的兒童能有效地鑒別出那些會發(fā)展

成1型糖尿病的人。一項研究報告了來自芬蘭、德國和美國的三

個兒童隊列中從血清轉(zhuǎn)化為自身抗體陽性時起進展為1型糖尿病

的風險。在585名發(fā)展為兩種以上自身抗體的兒童中，近70%在

10年內(nèi)發(fā)展為1型糖尿病，84%在15年內(nèi)。這些發(fā)現(xiàn)意義重大，

因為德國組是從1型糖尿病父母的后代中招募的，而芬蘭和美國

組是從普通人群中招募的。值得注意的是，所有三組的結(jié)果都是

相同的，表明在“散發(fā)性”和家族性1型糖尿病病例中，導致臨

床疾病的事件序列相同。實際上，1型糖尿病的風險隨著檢測到

的相關(guān)自身抗體數(shù)量的增加而增加。在年輕糖尿病環(huán)境決定因素

研究中，363名受試者中有21%在3歲時出現(xiàn)至少一種自身抗體

的1型糖尿病。這種檢測，結(jié)合糖尿病癥狀教育和密切隨訪，已

顯示能夠?qū)崿F(xiàn)早期診斷和預防DKAo

雖然由于缺乏經(jīng)批準的治療干預措施，目前不建議對無癥狀

低風險個體進行廣泛的臨床篩查，但在歐洲和美國有幾種創(chuàng)新的

研究篩查計劃。應鼓勵參與，以加快為普通人群和1型糖尿病患

者親屬制定循證臨床指南。對于檢測呈陽性的個體，應告知其發(fā)

生糖尿病的風險、糖尿病癥狀和DKA預防。目前正在進行大量的

臨床研究，以檢測在有自身免疫證據(jù)的患者中預防和治療2