嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理---2021歐洲指南〔第四版〕1編輯ppt背景2編輯ppt嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題。全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達(dá)580萬，預(yù)測到2021年，這一數(shù)字將會大于800萬。創(chuàng)傷后未控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防死亡的首位原因。3編輯ppt創(chuàng)傷大出血死亡三聯(lián)征4編輯ppt嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南5編輯ppt一、早期復(fù)蘇與預(yù)防再出血6編輯ppt1.1縮短時間推薦１：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至適宜的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治(１B)；推薦盡量縮短從發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時間間隔(１A)。1.2止血帶的使用推薦２：開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦輔助使用止血帶(１B)。1.3通氣推薦３：防止創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥(１A)，推薦對創(chuàng)傷患者機(jī)械通氣時實施正常通氣量(１B)，如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過度通氣(２C)。7編輯ppt止血帶是控制大出血最簡單有效的措施JTrauma.2021;72:86–93.8編輯pptJTrauma.2021;64:S28–S37院前使用止血帶可以有效控制出血9編輯ppt二、出血的診斷與監(jiān)測10編輯ppt2.1初次評估推薦４：建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對初始復(fù)蘇的反響，對患者創(chuàng)傷出血程度綜合評估(１C)。2.2緊急干預(yù)推薦５：對于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無效那么應(yīng)立即采取控制出血的措施(１B)。2.3進(jìn)一步評估推薦６：對未明確出血部位失血性休克患者，立即采取進(jìn)一步評估(１B)。11編輯ppt2.4影像學(xué)推薦７：對于疑心有軀干損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查〔超聲或增強CT〕以明確有無胸腹腔游離液體(１B)。2.5干預(yù)推薦８：對于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預(yù)措施(１A)。2.6再次評估推薦９：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦進(jìn)行CT檢查、評估病情(１B)。12編輯ppt2.7血紅蛋白(Hb)推薦10：推薦將低初始水平Hb作為嚴(yán)重出血相關(guān)凝血病的一個指標(biāo)(１B)；推薦將重復(fù)測量Hb作為監(jiān)測出血的實驗室指標(biāo)，因為初始在正常范圍的Hb值可能會掩蓋出血(１B)。2.8血乳酸推薦11：推薦檢測血乳酸或堿缺失作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)(１B)。2.9凝血功能監(jiān)測推薦12：推薦使用實驗室指標(biāo)(包括凝血酶原時間PT、活化局部凝血活酶時間APTT、纖維蛋白原Fib、血小板計數(shù)PLT)和／或血栓彈力圖，對凝血功能進(jìn)行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(１C)。13編輯ppt三、氧合、液體類型、體溫14編輯ppt3．1組織氧合推薦13：對于無腦損傷的患者，在大出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80～90mmHg(1mmHg=0．133kPa)(1c)；對于合并嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8分)的患者，應(yīng)該維持平均動脈壓在80mmHg以上(1C)。3．2限制性容量置換推薦14：推薦在出血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略到達(dá)目標(biāo)血壓(1B)。3．3血管活性藥物與強心藥推薦15：如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓(1C)；如果存在心功能不全，推薦使用強心藥(1c)。15編輯ppt3．4液體選擇推薦16：推薦使用等滲晶體液對低血壓創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇(1A)；建議應(yīng)該防止大量使用0．9％的生理鹽水(2C)；對于嚴(yán)重顱腦外傷的患者，推薦防止使用低滲液體，例如乳酸林格液(1c)；因?qū)χ寡牟涣加绊?，建議限制使用膠體液(2c)。3．5紅細(xì)胞推薦17：推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為7～9g／dL(1C)。3．6體溫管理推薦18：推薦早期采取措施以減少熱量喪失，對低體溫者進(jìn)行復(fù)溫，以到達(dá)并維持正常的體溫(1C)。16編輯ppt羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者不應(yīng)使用HES溶液

對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。

對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。

一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。

有病例報告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此應(yīng)當(dāng)對所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測。禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用HES，以防止大出血。一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。:///BiologicsBloodVaccines4017編輯ppt四、快速止血18編輯ppt4．1損傷控制外科推薦19：對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科(1B)；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時、同時合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷(1c)；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術(shù)(1C)。4．2骨盆環(huán)關(guān)閉與固定推薦20：對于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施(1B)。19編輯ppt20編輯ppt4．3填塞、栓塞、手術(shù)推薦2l：對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血(1B)。21編輯ppt4。4局部止血措施推薦22：對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血(1B)。22編輯ppt五、出血與凝血功能障礙的早期處理23編輯ppt

5．1凝血功能支持推薦23：推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功能(1C)。

通常要送到中心實驗室檢測，耗時長〔20~60min〕常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實反映體內(nèi)的凝血功能血小板計數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能床旁快速檢測技術(shù)〔point-of-caretest〕血小板功能檢測血栓彈力圖〔TEG〕24編輯ppt5，2早期止血復(fù)蘇推薦24：對于預(yù)料中的大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種：血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)，血漿：紅細(xì)胞的比例至少1：2進(jìn)行輸注(1B)；根據(jù)Hb水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細(xì)胞(1C)。5．3抗纖溶制劑推薦25：對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g(至少10min)，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h(1A)；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸(1B)；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸(2c)。25編輯ppt六、進(jìn)一步復(fù)蘇26編輯ppt6．1目標(biāo)化治療推薦26：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室凝血指標(biāo)和／或血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇(1C)。6．2新鮮冰凍血漿推薦27：如果需要以血漿為根底的止血復(fù)蘇，推薦使用血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)維持PT以及APTT在正常范圍的1．5倍以內(nèi)(1C)；對于非大出血的患者推薦防止輸注血漿(1B)。27編輯ppt6．3纖維蛋白原與冷沉淀推薦28：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1．5—2．0g／L，那么推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1c)；建議起始劑量纖維蛋白原為3—4g。這相當(dāng)于15—20單位的單采冷沉淀或者3～4g纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對纖維蛋白原水平進(jìn)行實驗室評估的根底上使用(2c)。6．4血小板推薦29：推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)>50×109／L(1C)；對于持續(xù)性出血和／或TBI的患者，建議維持血小板計數(shù)在100×109幾以上(2c)；如果使用，建議輸注的起始劑量為4—8單位血小板，或者1個全血單位的血小板(2C)。28編輯ppt6．5鈣推薦30：推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其水平在正常范圍(1C)。6．6抗血小板藥物推薦31：建議對接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板(2C)；對于接受或疑心接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能(2C)；如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療(2c)。29編輯ppt6。7去氨加壓素推薦32：對于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素(0.3ug/kg)(2C)；不建議對出血創(chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素(2c)。6．8凝血酶原復(fù)合物(PCC)推薦33：對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗(1A)；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC(2c)；如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動延遲時使用PCC或血漿(2C)。30編輯ppt6.9直接口服抗凝藥-Xa抑制劑推薦34：建議對于正在服用或可疑服用抗Xa因子藥物〔如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班〕的患者檢測其血藥濃度(2C)；如果不能進(jìn)行上述檢測，建議征求血液科專家意見(2C)；如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸〔TXA15mg/kg或者1g)，同時聯(lián)合使用大劑量〔25-50U/Kg〕PCC、直到出現(xiàn)特異性拮抗劑(2C)。6.10直接口服抗凝藥—凝血酶抑制劑推薦35：建議對于正在服用或可疑服用達(dá)比加群藥物的患者檢測達(dá)比加群血藥濃度(2C)；如果不能進(jìn)行檢測，建議根據(jù)PT與APTT對達(dá)比加群作定性估計(2C)如果出現(xiàn)致命性出血，推薦idarucizumab(5g,iv)(１B)，或者如果沒有該藥那么建議使用大劑量〔20-50U/kg〕PCC，在上述二者情況的根底上并用氨甲環(huán)酸〔iv.15mg/kg或1g〕(2C)。31編輯ppt6.11基因重組的活化凝血因子Ⅶ〔rFVIIa〕推薦36：對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血和最正確的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用rFVIIa(2C)。6.12血栓預(yù)防推薦37：推薦出血控制后24h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓(１B)；建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置(１C)、抗血栓彈力襪(2C)；不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器進(jìn)行血栓預(yù)防(１C)。32編輯ppt七、指南執(zhí)行與質(zhì)量控制33編輯ppt7.1指南執(zhí)行推薦38：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床指南。(１B)7.2出血控制與預(yù)后的評估推薦39：