神經病學總論

神經病學總論1編輯ppt神經病學總論緒論定位診斷2編輯ppt

緒論緒論3編輯ppt概念神經系統(tǒng)的分類神經系統(tǒng)的病癥分類神經系統(tǒng)的診斷步驟緒論4編輯ppt神經病學的概念內科學派生的一門臨床醫(yī)學研究神經系統(tǒng)與骨骼肌疾病病因發(fā)病機制病理病癥診斷治療預后和預防的一門學科緒論5編輯ppt與精神病學的關系共同點:對象都是神經系統(tǒng)及其功能區(qū)別點:*對象:神經病學包括腦脊髓周圍神經神經肌接頭骨骼肌。精神病學只是中樞神經系統(tǒng)的大腦。*發(fā)病機制:神經病學為研究對象的器質性改變。精神病學為研究對象的功能性改變。*臨床表現:神經病學主要為運動感覺反射等障礙。精神病學大腦功能活動發(fā)生紊亂,導致認知情感、意志和行為等精神活動障礙*相互關系緒論6編輯ppt神經系統(tǒng)的分類

按解剖分類：

1.中樞神經系統(tǒng)(腦和脊髓)：

2.周圍神經系統(tǒng)：按功能分類：1.軀體神經系統(tǒng)2.自主神經系統(tǒng)(植物神經系統(tǒng))緒論7編輯ppt神經系統(tǒng)的病癥分類

按發(fā)病機制可分為四組：缺失病癥：神經損傷時,正常功能減弱或喪失.刺激病癥：神經結構受激惹后所產生的過度興奮.釋放病癥：指高級中樞受損后,受其制約的低級中樞出現功能亢進.聯斷休克病癥：指中樞神經系統(tǒng)局部急性嚴重病變，引起在功能上與受損部位有密切聯系的遠隔部位神經功能暫時喪失。緒論8編輯ppt診斷步驟定位診斷病史和體格檢查,特別神經系統(tǒng)體檢。神經解剖生理知識分析,確定病變解剖部位。定性診斷起病方式,演變過程,個人史和家族史,臨床檢查資料,-病因病理診斷.根據定位選擇某些實驗室或輔助檢查。緒論9編輯ppt神經系統(tǒng)損害的

定位診斷神經系統(tǒng)損害的

定位診斷10編輯pptCaseanalysisA62-year-oldmanwithahistoryofhypertensionsuddenlyawakenswithweaknessoftherightface,armandleg.onexamination,hehasmoderateweaknessoftherightface,armandlegassociatedwithbriskreflexesontherightandarightextensorplantarresponse.11編輯pptCaseanalysisSensationisnormalTherearesensorydeficitsintheweakextremities?Thereareanassociatedbroca’saphasia?Theeyesaredeviatedtowardstheleftorright?Thereisleft3rd,6th,7thnervepalsy?Thetongueisdeviatedtowardstheleft?12編輯ppt內容提要顱神經感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)反射系統(tǒng)意識障礙神經系統(tǒng)損害的

定位診斷13編輯pptCranialNerves14編輯ppt15編輯pptIIopticVisualacuityPupilresponseFundoscopicexamlookingforDiscpallorPapilloedemaRetinalvesselsVisualfieldtestingIOlfactoryChecksmell16編輯pptIIIOculomotorIVTrochlearVIAbducensExtraocularmovementPtosisConjugategazeNystagmusConvergencePupilresponse17編輯pptVTrigeminalFacialsensationovereachdivisionV1OphthalmicV2maxillaryV3mandibularComparebetweenleftandrightsidesCornealreflexMusclesofmastication18編輯pptVIIfacialnerveFacialmuslcestrengthWrinkleforehead

CloseeyestightlyCloselipsandblowSmileandshowteethTasteanterior2/3oftongue19編輯pptVIIIvestibulocochlearGrosshearingcomparingrightandleftNystagmusWeberRinne

Otoscopy20編輯pptIXGlossopharyngealXVagusPalateactionGagresponseTaste1/3offsideoftongue(IX)Weaknessorparalysisofvocalcord21編輯pptXIAccessoryChecktrapeziusandsternocleidomastoid

rotatetheheadtocontralateralside

shrugtheipsilateralshoulderXIIHypoglossalProtrudetonguePushthroughcheektoteststrength22編輯ppt真性球麻痹與假性球麻痹本質和病因完全不同的兩組癥侯群真性球麻痹假性球麻痹臨床表現兩者容易混淆23編輯ppt真性球麻痹與假性球麻痹鑒別真性球麻痹假性球麻痹病變部位延髓雙側運動核或及其纖維雙側皮質或皮質腦干束病史多為首次發(fā)病多發(fā)并不同一側生理性腦干反射咽反射下頜反射咽反射下頜反射病理性腦干反射陰性陽性舌肌萎縮,肌纖維震顫無皮質功能障礙不顯障礙明顯,常強哭強笑排尿困難無強制性尿失禁預后嚴重相對較輕24編輯ppt中樞和周圍性舌下神經麻痹鑒別中樞性周圍性病變部位中央前回-橋腦舌下神經核和神經病史多為急性慢性和進行性定性中風,外傷,腫瘤MND,空洞,腫瘤,炎癥舌肌偏向伸舌時對側同側靜止時無健側舌肌萎縮無有舌肌震顫無有25編輯ppt感覺系統(tǒng)

分類臨床病癥學解剖生理定位診斷神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)26編輯ppt分類作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映，稱為感覺。感覺分為特殊感覺和一般

感覺。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)27編輯ppt分類

特殊感覺：包括視覺、聽覺、嗅覺、味覺。一般感覺：淺感覺(皮膚和粘膜)：包括痛覺、溫度覺和觸覺。深感覺(肌腱肌肉骨膜和關節(jié))：包括運動覺位置覺和振動覺。復合感覺(皮質感覺)：由大腦頂葉皮質對淺深各種感覺進行分析比較和綜合而形成。包括實體覺、圖形覺、兩點區(qū)分覺、定位覺和重量覺。

神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)28編輯ppt臨床病癥學感覺障礙包括抑制性病癥刺激性病癥神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)29編輯ppt抑制性病癥感覺經路被破壞或功能受抑制、感覺缺失或感覺減退稱之。各種感覺缺失，按感覺缺失范圍分為：完全性感覺缺失；別離性感覺障礙。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)30編輯ppt刺激性病癥感覺經路受刺激或興奮性增高稱之。感覺過敏(hypersthesia):感覺障礙量的改變，指輕微刺激引起強力感覺。感覺倒錯(dysesthesia):非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感。感覺過度(hyperpathia):多發(fā)生在感覺障礙的根底上。經一潛伏期，可產生一種強烈定位不明確的不適感覺；反響劇烈時間延長，即當刺激到達閾值時，病人不能正確指出刺激部位和判明刺激的性質與強度；有時感到刺激點向四周擴散，持續(xù)一段時間后才消失，見于周圍神經或丘腦的損害。感覺異常(paresthesia):沒有外界刺激而發(fā)生的感覺。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)31編輯ppt刺激性病癥--疼痛必須注意疼痛的分布、性質、程度，是發(fā)作性還是持續(xù)性,以及加重和減輕疼痛的因素。局部疼痛:是病變部位的局限性疼痛。放射性疼痛:神經干神經根或中樞神經受病變刺激時,痛不僅發(fā)生于刺激局部,且可擴展到受累感覺神經的支配區(qū)。擴散性疼痛:疼痛由一個神經分支擴散到另一個神經分支而產生的疼痛.例如當三叉神經某一支受到刺激時,疼痛會擴散到其他分支。牽涉性疼痛:也是一種擴散性疼痛，內臟和皮膚的傳入纖維都是會聚到同一節(jié)斷脊髓后角的神經元。灼性神經痛:是一種燒灼樣的劇烈疼痛.損傷部位的神經短路,交感纖維傳出沖動經無髓鞘的C纖維傳向中樞的結果。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)32編輯ppt感覺傳導通路〔1〕各種感覺均有末梢特有的感受器。各種感覺傳導經路均有三個向心的感覺神經元互相連接組成，其中第二個神經元發(fā)出纖維是交叉的，故感覺中樞與外周的關系為對側支配。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)33編輯ppt感覺傳導通路〔2〕溫痛覺：第一神經元脊髓后根節(jié)，背外側束上升2~3節(jié)斷終止于第二神經元后角細胞，發(fā)出纖維經前聯合交叉至對側側束(脊髓丘腦側束),終止第三神經元(丘腦外側核),發(fā)出纖維經內囊后肢丘腦輻射至大腦皮質中央后回的感覺區(qū)。深感覺：第一神經元脊髓后根神經節(jié),經后根入脊髓后束,成簿束、契束并終止于延髓的簿束核和契束核(第二神經元),發(fā)出交叉纖維至對側形成內側丘系,至第三神經元丘腦外側核,經內囊后肢終止于皮質中央后回的感覺區(qū)。觸覺：傳導識別性觸覺與深感覺經路同傳導一般性觸覺根本與痛溫覺經路(脊髓丘腦前束)相同。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)34編輯ppt35編輯ppt

感覺節(jié)段性支配(1)節(jié)段：每一脊神經后根纖維來自一定皮膚區(qū)域。頂枕頸部--頸2~4上肢：撓側--頸5~7尺側--頸8~胸2軀干--胸3~12下肢：前內股--腰1~3小腿4~5

足底--小腿和股后骶1~2會陰部--骶3神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)36編輯ppt37編輯ppt感覺節(jié)段性支配(2)髓內感覺傳導束層次排列:脊髓丘腦束后束定位意義38編輯ppt39編輯ppt定位診斷(1)周圍神經：根性、干性、叢性、末梢性。脊髓：①后角單側節(jié)段性別離性感覺障礙②前聯合-雙側節(jié)段性別離性感覺障礙③脊髓半切綜合征(brown-sequard)④橫貫性脊髓病變神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)40編輯ppt41編輯ppt定位診斷(2)腦干：延髓背外側-交叉性感覺障礙(Wallenberg

綜合征):橋腦中腦丘腦：對側偏身感覺減退或缺失(深感覺為顯)，可有自發(fā)性疼痛和感覺過度內囊：對側偏身感覺減退或缺失。皮質：中央后回和旁中央小葉-單肢感覺減退或缺失。神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)42編輯ppt43編輯ppt丘腦綜合征(Djerine-roussysyn)對側肢體的運動障礙對側面部表情運動障礙對側半身感覺障礙對側半身感覺缺失不同感覺和部位不對稱對側半身自發(fā)性疼痛,感覺過敏和過度,伴植物神經功能障礙44編輯ppt定位診斷(3)原因分布感覺障礙特點-復合感覺刺激性病灶-感覺型癲癇發(fā)作神經系統(tǒng)損害的定位診斷感覺系統(tǒng)45編輯ppt46編輯ppt運動系統(tǒng)分類臨床病癥學解剖生理定位診斷上下單位癱瘓區(qū)別神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)47編輯ppt分類下運動神經元上運動神經元(錐體系統(tǒng))錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)48編輯ppt臨床病癥學

自主運動

◆興奮性◆抑制性(癱瘓)—上單位、下單位

不自主運動◆錐體外系肌張力改變小腦—平衡、共濟障礙神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)49編輯ppt

不自主運動神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)肌強直(rigidity)靜止性震顫(statictremor)：節(jié)律性抖動。舞蹈樣運動(choreicmovement)：不規(guī)那么、無節(jié)律、無目的、突發(fā)驟止的動作。手足徐動癥(athetosis)：上肢遠端的游走性肌張力增高或降低。扭轉痙攣(torsionspasm)：圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉性不自主動作。偏身投擲運動(hemiballismus)為一側肢體猛烈的投擲樣不自主運動,肢體近端重,故運動幅度大,力量強,是對側丘腦底核損害引起。抽動癥(tic)：單個或多個肌肉的快速收縮動作,固定于一處或游走性。

◆

抽動穢語綜合癥(GillesdelaTourette綜合癥):見于兒童,主要表現為面肌抽動癥,呼吸發(fā)音的抽動癥以及穢語等。

*急性肌張力障礙*遲發(fā)性運動障礙50編輯ppt解剖生理(1)上運動神經元支配下運動神經元的運動功能，兩者均屬于隨意運動系統(tǒng)。神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)51編輯ppt52編輯ppt解剖生理(2)

上運動神經元起自大腦額葉中央前回運動區(qū)第五層的巨錐體細胞，又稱貝茨(BETZ)細胞。其軸突形成皮質脊髓束和皮質延髓束(合稱錐體束)，經由輻射冠后，分別通過內囊后肢及膝部下行。皮質脊髓束再經大腦腳底中3/5、腦橋的基底部、延髓的錐體，在錐體交叉處大部份神經纖維交叉至對側脊髓側索，形成皮質脊髓側索(或稱錐體側索)下行，終止于脊髓前角。皮質延髓束在腦干各個腦神經核的平面上交叉至對側,終止于各個腦神經運動核。除面神經核下部和舌下神經核外其他腦神經運動核均接受雙側大腦皮質的支配。神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)53編輯ppt解剖生理(3)下運動神經元指脊髓前角細胞腦神經運動核及其發(fā)出的神經軸突,它是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面的沖動的最后共同通路。下運動神經元將各方面來的沖動組合起來，經根前、周圍神經傳遞至運動終板。每個前角細胞支配50~200個肌纖維。每個運動神經元和它們所支配的一組同一組化類型(I型或II型)的肌纖維,稱為一個運動單位,它是執(zhí)行運動功能的根本單元。(錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)是控制、平衡和協(xié)調肌肉活動的中樞神經結構。)前根與后根結合形成前支和后支，前支共形成五個神經叢：頸叢(C1~4)、臂叢(C5~T1)、腰叢(L1~4)、骶叢(L5~S4)和尾叢(S5~C0)。由于各肌肉總是獲得幾個根的支配，而非來自一個根，因此肌肉的運動神經支配也有節(jié)段型和周圍型神經支配的區(qū)別.神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)54編輯ppt定位診斷(1)

上運動神經元或中樞性癱瘓—大腦皮質運動區(qū)或錐體束皮質:局限性抑制性病變—單癱(上下肢或面癱)刺激性病變—局限性運動癲癇Jackson癲癇:按運動區(qū)皮質代表區(qū)排列次序進行擴散因皮質運動區(qū)呈一條長帶，代表區(qū)分布如感覺。神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)55編輯ppt56編輯ppt定位診斷(2)內囊:對側較完全偏癱或三偏；錐體束纖維最集中，并緊鄰丘腦輻射和視輻射。腦干:交叉性癱瘓(本側本平面腦神經運動核未交叉至對側的皮質脊髓束及皮質腦干束)，如中腦weber綜合征腦橋millard-gubler綜合征。脊髓:頸部—四肢癱胸部—截癱57編輯ppt58編輯ppt定位診斷(3)下運動神經元徑路的損害引起肌肉癱瘓稱下運動神經元癱瘓或周圍性癱瘓①脊髓前角細胞：緩和性癱瘓，無感覺障礙，呈節(jié)段型。急性起病者多見于脊髓前角灰質炎；慢性起病者因局部未死亡前角細胞受到病變刺激可出現肉眼剛可識別的肌纖維跳動,稱肌束性顫動(fasciculation),或肉眼不能識別只能在肌電圖上顯示的肌纖維性顫抖(fibrillation).②前根：節(jié)段型癱瘓或肌痙攣，常伴有根性疼痛和節(jié)段性型感覺障礙，無FS或FB.③神經叢：損害常引起一個肢體的多數周圍神經的癱瘓和感覺障礙以及植物神經功能障礙。④周圍神經：癱瘓及感覺障礙的分布同每個周圍神經的支配關系一致；多發(fā)性神經炎時出現對稱性四肢遠端肌肉癱瘓和萎縮,并伴手套-襪型感覺障礙。神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)59編輯ppt上下單位癱區(qū)別體征 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓癱瘓分布 整個肢體為主 肌群為主肌張力 增高 降低腱反射 亢進 減弱或消失病理反射 有 無肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束顫抖 無 可有肌電圖 NCS正常NCS異常無失神經損害 有失神經損害神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)60編輯ppt反射系統(tǒng)分類臨床意義神經系統(tǒng)損害的定位診斷反射系統(tǒng)61編輯ppt反射反射是最簡單最根本的神經活動。反射的解剖根底是反射?。焊惺芷?、傳入神經元、一個或數個聯絡神經元、傳出神經元、效應器。反響：可為肌肉收縮、張力改變、腺體分泌及內臟反響。臨床主要研究肌肉收縮反響。反射減弱或喪失:反射弧中斷或受到抑制。反射亢進:反射抑制減弱。神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)62編輯ppt63編輯ppt分類按刺激部位分為深反射(腱反射或肌牽張反射)淺反射(皮膚或粘膜反射)病理反射神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)64編輯ppt臨床意義

深反射減弱或消失反射弧任何部位病變。①病理性：神經休克期深昏迷麻醉、睡眠、大量鎮(zhèn)靜藥物。②生理性：精神緊張或注意力集中于檢查部位?？哼M反射弧完整而錐體束受損,常伴反射區(qū)擴大。①有別于神經官能癥、甲亢、破傷風等神經肌肉興奮性增高②深反射亢進常伴陣攣〔clonus〕、霍夫曼征〔Hoffmann〕、羅索利莫征Rossolimo神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)65編輯pptDeeptendonreflexsBicepsBrachioradialisTricepskneeAnkleC5-6musculocutaneousC5-6radialnerveC6-7(8)radialnerveL2-4tibialnerveS1-2tibialnerve66編輯ppt0

noreflexselicited;1+supramaximalstimuluselicitsminimalresponse;2+normalstimuluselicitsnormalresponse;3+minimalstimuluselicitsanormalorsupramaximalresponse;4+minimalstimuluselicitssupramaximalresponsewithgreaterthan3beatsclonus.

67編輯ppt臨床意義

淺反射淺反射的反射弧除了脊髓節(jié)段性的反射弧以外,還有沖動經脊髓上升達大腦皮質，可能中央后回前回、錐體束至脊髓前角細胞。淺反射減弱或消失：錐體束病變或脊髓反射弧中斷〔上下神經元癱瘓〕，見于昏迷、麻醉、深睡、1歲內嬰兒。神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)68編輯ppt淺反射定位診斷腹壁反射上T7-8中T9-10下T11-12提睪反射L1-2跖反射S1-2肛門反射S4-569編輯ppt臨床意義

病理反射病理反射：是正常情況下不出現，中樞神經損害才發(fā)生的異常反射。1歲以內嬰兒是正常的原始反射，成熟而被抑制錐體束受損而出現病理反射常指babinski征-最重要的錐體束征?！瞔haddock征oppenheim征gondon征等〕1歲以內嬰兒、昏迷深睡及大劑量鎮(zhèn)靜劑，錐體束功能受抑制也可出現神經系統(tǒng)損害的定位診斷運動系統(tǒng)70編輯pptPathologicreflexBabinski

Anormalresponseisadowngoinglargetoe(flexion).ChaddockOppenheimSchaefferGordonPussep71編輯pptSpeechComprehensionMotorTestnamingSlurredspeechFacialGlossopharyngeal/vagusHypoglossalcoordination72編輯pptMentalStatusAlertness:commentbeforeandafterstimulation(verbal,pain,etc.)Orientation:Who,Where,When…Memory:Immediate,remotememory.Commands:Simple;complexcommand.Praxis:Testingforlearnedmotortasks.Visual-spatial

73編輯ppt機制意識是指人對周圍環(huán)境及對自身的識別和覺察能力。包含意識覺醒狀態(tài)和意識內容。意識障礙彌漫性大腦皮質，上行性網狀激活系統(tǒng)。意識障礙74編輯ppt腦干網狀結構上行通路腦干網狀結構下行通路75編輯ppt分類〔1〕嗜睡:意識障礙的早期表現，主要意識清醒水平降低,精神萎靡,動作減少。持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒,醒后能根本正確交談,尚能配合檢查，刺激停止后入睡?；杷?意識清醒水平更低，對較重痛覺或較響言語刺激方可喚醒,能作簡短,模糊且不完全的答復，自發(fā)言語少，外界刺激停止后立即進入睡眠。意識障礙76編輯ppt分類〔2〕意識模糊(confusion):意識清醒水平輕度降低,意識范圍縮小，常伴定向力障礙，與外界接觸有障礙。譫妄(deliriumstate):意識障礙較意識模糊嚴重，定向力和自知力均有障礙，注意力松散，與外界不能正常接觸；常伴有豐富的錯覺、幻覺，特點生動逼真以至嚴重恐懼導致外逃或傷己傷人行為。意識障礙77編輯ppt昏迷定義腦的完全無反響狀態(tài)：對任何刺激無精神上或軀體上的適當反響，常常雙眼緊閉任何刺激不能喚醒或改善意識水平78編輯pptGlascowComaScale

eyesopening

4-Spontaneous3-Opens

tospeech2-openstopain1-None

VerbalResponse5-Oriented

4-Confused

3-Inappropriate2-Inco