肺栓塞 (1)教學(xué)課件

肺栓塞(1)肺栓塞（PE）的定義

栓子堵塞肺動(dòng)脈肺栓塞(1)肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。主要包括：血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞最為常見(jiàn)膿毒性肺栓塞異物肺栓塞肺栓塞(1)栓子的來(lái)源深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓其他如空氣栓肺栓塞(1)栓子的來(lái)源99%的栓子是血栓90%的血栓來(lái)自深靜脈血栓（DVT）75%-90%PE的栓子來(lái)源于下肢DVT常見(jiàn)栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)靜脈肺栓塞(1)危險(xiǎn)因素高危因素OR>10下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死既往有靜脈血栓病史脊髓損傷肺栓塞(1)危險(xiǎn)因素中危因素OR2-9膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管自身免疫疾病、激素替代療法（按配方而定）充血性心力衰竭或呼吸衰竭感染（特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或HIV感染）體外受精增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7倍輸血和促紅細(xì)胞生成素的增加也會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)口服避孕藥、產(chǎn)后血栓形成傾向、淺靜脈血栓、卒中癱瘓癌癥（高危轉(zhuǎn)移性疾?。⒒?、炎癥腸道性疾病等肺栓塞(1)危險(xiǎn)因素低危因素OR<2臥床休息>3天糖尿病、高血壓、肥胖長(zhǎng)時(shí)間坐位（如：長(zhǎng)時(shí)間的汽車或飛機(jī)的旅行）年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)、妊娠靜脈曲張肺栓塞(1)肺栓塞的發(fā)病機(jī)理血流的瘀滯活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)；肺栓塞(1)肺栓塞的發(fā)病機(jī)理靜脈血管壁的損傷股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓的形成；肺栓塞(1)肺栓塞的發(fā)病機(jī)理高凝狀態(tài)是發(fā)生深靜脈血栓最重要的因素肺栓塞(1)肺栓塞的病理生理肺栓塞廣泛肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓肺內(nèi)分流側(cè)支開(kāi)放氧合血減少右心功能不全左心功能受損心輸出量血壓冠脈灌注減少心肌缺血猝死血流動(dòng)力學(xué)改變肺栓塞(1)肺栓塞的病理生理呼吸系統(tǒng)病生改變肺栓塞通氣/灌注失調(diào)肺內(nèi)分流通氣/灌注失調(diào)肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡上皮通透性增高肺順應(yīng)性下降5-羥色胺、緩激肽、組織胺等支氣管痙攣肺血管通透性增加肺水腫肺出血右房壓增加卵圓孔開(kāi)放產(chǎn)生右向左分流肺通氣彌散進(jìn)一步惡化低氧血癥低碳酸血癥心肺病理變化肺栓塞(1)肺栓塞的病生肺栓塞(1)肺梗死與肺栓塞肺梗死：指肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血壞死，這種血管障礙的病例基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞：指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病例過(guò)程，因而肺血管床發(fā)生栓塞。肺栓塞(1)肺梗死與肺栓塞肺栓塞后可使肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而無(wú)肺梗死；10%-15%的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死；通常無(wú)心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死：肺組織供氧=肺動(dòng)脈系統(tǒng)局部肺野的氣道++支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死。有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，及時(shí)小的栓子也易發(fā)生肺梗死，另外與肺栓塞的程度及速度有關(guān)。肺栓塞(1)臨床表現(xiàn)急診室PE疑似患者臨床特征：特征確診PE未確診PE呼吸困難50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后胸痛15%17%發(fā)熱10%10%咯血8%4%眩暈6%6%單側(cè)腿痛6%5%DVT癥狀（單側(cè)肢體腫脹）24%18%肺栓塞(1)臨床可能性評(píng)估Wells量表評(píng)分原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)史1.51心率≥100次/分1.51咯血11癌癥活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率分為三個(gè)水平低0-1無(wú)數(shù)據(jù)中2-6無(wú)數(shù)據(jù)高≥7無(wú)數(shù)據(jù)分為兩個(gè)水平PE不太可能0-40-1PE可能≥5≥2修正的Geneva評(píng)分原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率：75-94次/分

≥95次/分3512過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21癌癥活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率分為三個(gè)水平低0-30-1中4-102-4高≥11≥5分為兩個(gè)水平PE不太可能0-50-2PE可能≥6≥3肺栓塞(1)臨床分期與初始危險(xiǎn)分層心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴(yán)重程度重要而簡(jiǎn)單的臨床指標(biāo)。疑似急性PE休克或低血壓？是否高危非高危低血壓的定義為收縮壓<90mmHg,或收縮壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘，而非新發(fā)的心律失常、低血容量或膿毒癥導(dǎo)致。肺栓塞(1)診斷策略伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程是否立刻可行肺動(dòng)脈造影否能超聲心動(dòng)圖右室超負(fù)荷表現(xiàn)有否尋找其他引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因沒(méi)有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定CT肺動(dòng)脈造影可行肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定陰性陽(yáng)性PE特異性治療再灌注治療尋找其他引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因急性瓣膜功能不全、心臟壓塞、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層肺栓塞(1)診斷策略不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程評(píng)估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）臨床低中度可能或PE不可能臨床高度可能或PE可能D二聚體陰性陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影陰性排除陽(yáng)性確診不治療治療CT肺動(dòng)脈造影陰性排除陽(yáng)性確診不治療或進(jìn)一步檢查治療肺栓塞(1)診斷推薦不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于無(wú)創(chuàng)性檢查）診斷標(biāo)準(zhǔn)PE臨床診斷的可能性低中高PE不太可能PE可能排除PED-二聚體陰性結(jié)果，高度敏感性分析++—+—陰性結(jié)果，中度敏感性分析+±—+—胸部CT血管造影多排CT提示正常++±+±通氣/血流灌注（V/Q）掃描肺灌注掃描提示正常+++++肺灌注掃描無(wú)診斷意義且下肢近端靜脈超聲陰性+±—+—確診PE胸部CT血管造影發(fā)現(xiàn)肺血管段水平以上的PE+++++V/Q掃描提示高度可能+++++下肢近端靜脈超聲（CUS）發(fā)現(xiàn)DVT++++++提示確診（無(wú)需進(jìn)一步檢查）--提示不確定（需進(jìn)一步檢查）±提示有爭(zhēng)議（應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查）肺栓塞(1)診斷推薦伴有休克或低血壓PE疑似病例疑似高危病例，伴休克或是低血壓，推薦急診CT血管造影或床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TOE）。疑似高危PE和右心功能不全征象且病情不穩(wěn)定不能耐受CT血管造影檢查的,考慮床旁下肢近端靜脈超聲(CUS)或TOE進(jìn)一步支持PE的診斷。行冠脈造影檢查排除急性冠脈綜合征而懷疑PE的病情不穩(wěn)定患者，可直接在導(dǎo)管室行肺動(dòng)脈造影檢查。肺栓塞(1)診斷推薦不伴有休克或低血壓PE疑似病例臨床評(píng)估診斷要建立在臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分得出的臨床可能性評(píng)估之上D-二聚體建議對(duì)門診/急診中低到中等度懷疑PE或不大可能是PE的患者執(zhí)行，以減少不必要的影像學(xué)和放射性檢查，優(yōu)選使用高靈敏度測(cè)定在臨床低度懷疑PE或不大可能是PE的患者，使用一個(gè)高度或中度敏感試驗(yàn)得出正常的D-聚體水平者可以排除PE當(dāng)中度懷疑PE且D-二聚體中度敏感性檢測(cè)陰性需進(jìn)一步檢查對(duì)于臨床高度懷疑的患者不建議D-二聚體的檢測(cè)，即使使用高靈敏度檢測(cè)分析方法得到正常值也不能安全排除PECT血管造影對(duì)于臨床評(píng)估為低到中度懷疑PE或不大可能是PE的患者，CT血管造影皆正常可排除PE對(duì)于臨床評(píng)估為高度懷疑PE或PE可能的患者，CT血管造影正常可排除PECT血管造影顯示肺血管段水平以上的栓子可確診PE孤立亞段血栓需考慮進(jìn)一步檢查以確診PE肺栓塞(1)診斷推薦不伴有休克或低血壓PE疑似病例放射性核素顯像正常的肺灌注可排除PE通氣/灌流掃描顯示PE的患者，無(wú)診斷意義的V/Q掃描結(jié)果結(jié)合近端CUS結(jié)果陰性可排除PE下肢近端靜脈超聲（CUS）考慮對(duì)部分PE疑似患者行下肢CUS，尋找DVT，結(jié)果若為陽(yáng)性可避免進(jìn)一步影像學(xué)檢查臨床疑似PE的患者若CUS發(fā)現(xiàn)有近端DVT可確診PECUS只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查確診PE肺動(dòng)脈造影臨床評(píng)估和非侵入性檢查結(jié)果不一致時(shí)可考慮行肺動(dòng)脈造影MRAMRA不應(yīng)被用來(lái)排除PECUS=下肢近端靜脈超聲；DVT=深靜脈血栓；PE=肺栓塞；MRA=磁共振動(dòng)脈造影；TOE=經(jīng)胸心動(dòng)超聲檢查；V/Q=通氣/灌注肺栓塞(1)預(yù)后評(píng)估—臨床指標(biāo)原始版和簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）指標(biāo)原始版本（PESI）簡(jiǎn)化版本（sPESI）年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10—癌癥+301分慢性心力衰竭+101分慢性肺部疾病+10脈搏≥110次/分+201分收縮壓<100mmHg+301分呼吸頻率>30次/分+20—溫度<36℃+20—精神狀態(tài)改變+60—?jiǎng)用}血氧飽和度<90%+201分有多個(gè)基于客觀臨床指標(biāo)的預(yù)測(cè)評(píng)分可有效預(yù)測(cè)評(píng)估急性PE患者的預(yù)后。其中，肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）是至今最被充分證實(shí)的。肺栓塞(1)預(yù)后評(píng)估—臨床指標(biāo)危險(xiǎn)分層原始版簡(jiǎn)化版Ⅰ級(jí)：≤65分30天死亡率極低（0-1.6%）0分=30天死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）Ⅱ級(jí)：66-85分

低死亡率（1.7-3.5%）Ⅲ級(jí)：86-105分

中等死亡率（3.2-7.1%）Ⅳ級(jí):106-125分

高死亡率（4.0-11.4%）≥1分=30天死亡率10.9%（95CI8.5%-13.2%）Ⅴ級(jí)：>125分

極高死亡率（10-24.5%）肺栓塞(1)肺栓塞的治療抗血栓藥物的選擇？使用抗血小板藥物？使用抗凝血酶藥物？肺栓塞(1)肺栓塞的治療動(dòng)脈官腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在動(dòng)脈血栓的形成過(guò)程中起著更大作用，動(dòng)脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主；動(dòng)脈血栓靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對(duì)較少，靜脈系統(tǒng)血栓的防治應(yīng)以主要針對(duì)凝血酶。靜脈血栓如:腦血栓形成、急性心梗等如:深靜脈血栓形成治療主要以抗血小板為主如：阿司匹林、氯匹格雷等治療主要以抗凝血酶為主如：肝素理想的抗栓治療可能需要同時(shí)使用抗凝和抗血小板藥物血栓系統(tǒng)肺栓塞(1)急性肺栓塞的治療一、抗凝治療

急性PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE。標(biāo)準(zhǔn)的抗凝療程至少為3個(gè)月。在此期間，急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉）。隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療，該藥起始治療時(shí)需與注射用肝素進(jìn)行重疊；也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物重疊治療，如達(dá)比加群酯或依度沙班。還可以直接選用利伐沙班或阿哌沙班起始口服治療，或者在應(yīng)用普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉1-2天后換用上述藥物，在后者的情況下，急性期治療如果選用利伐沙班應(yīng)在初始3周內(nèi)應(yīng)增加劑量，如果選用阿哌沙班則在初始7天內(nèi)增加劑量。08年指南是溶栓治療排在抗凝治療之前，新一版（2014年）指南將抗凝治療排在溶栓治療之前，即所有肺栓塞患者都需要抗凝治療，而是否溶栓治療應(yīng)根據(jù)患者血壓情況。肺栓塞(1)急性肺栓塞的治療低分子肝素和戊多糖（磺達(dá)肝葵鈉）用于治療肺栓塞的推薦劑量劑量間隔依諾肝素1.0mg/kg或1.5mg/kg每12小時(shí)，一天一次亭扎肝素175U/kg一天一次達(dá)肝素鈉100IU/kg或200IU/kg每12小時(shí)，一天一次那曲肝素86IU/kg或171IU/kg每12小時(shí)，一天一次磺達(dá)肝葵鈉5mg（體重<50kg）7.5mg（體重50-100kg）10mg（體重>100kg）一天一次

所有治療方式均為皮下注射；IU=國(guó)際單位；

依諾肝素在美國(guó)及一些歐洲國(guó)家被批準(zhǔn)以注射劑量為1.5mg/kg，每天一次，用于治療住院治療的PE；

對(duì)于癌癥患者，第一個(gè)月的注射劑量為200IU/kg（最大劑量18000IU）每天一次，然后以150IU/kg，每天一次治療5個(gè)月；此期結(jié)束后，長(zhǎng)期應(yīng)用維生素拮抗劑或低分子肝素或直至癌癥痊愈。

那曲肝素被批準(zhǔn)在部分歐洲國(guó)家用于治療PE

臨床研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療VTE的臨床療效非劣于肝素/VKA，就嚴(yán)重出血事件來(lái)講，可能比后者更安全。目前隨著治療指南的發(fā)表，利伐沙班、達(dá)比加群酯和阿哌沙班在歐洲已被批準(zhǔn)用于治療VTE；依度沙班目前在審批中。新型口服抗凝藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，但仍然在不斷積累過(guò)程中。肺栓塞(1)急性肺栓塞的治療依據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）調(diào)節(jié)普通肝素用量APTT調(diào)整肝素劑量<35秒(<正常值的1.2倍)80U/kg靜推，增加肝素靜滴劑量4U/kg/h35–45秒(正常值1.2–1.5倍)40U/kg靜推，增加肝素靜滴劑量2U/kg/h46–70秒(正常值1.5–2.3倍)保持原靜滴劑量不變71–90秒(正常值2.3–3.0倍)降低肝素靜滴劑量2U/kg/h>90秒(>正常值的3.0倍)停止肝素靜滴1小時(shí)，然后降低肝素靜滴劑量3U/kg/h活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）---是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗(yàn)肺栓塞(1)急性肺栓塞的治療二、溶栓治療相比單獨(dú)應(yīng)用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復(fù)肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺動(dòng)脈收縮和阻力快速下降，同時(shí)可以改善右心室功能。在應(yīng)用尿激酶或鏈激酶溶栓治療時(shí)應(yīng)停用普通肝素，但如果在用重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開(kāi)始時(shí)，應(yīng)用低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉的患者，應(yīng)在停止注射低分子肝素（每天2次）12小時(shí)后，或者停止注射低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉（每天1次）24小時(shí)后再使用普通肝素?？紤]到溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)及其可能終止或逆轉(zhuǎn)肝素抗凝效果，溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾個(gè)小時(shí)，再改用低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉似乎更為合理。肺栓塞(1)急性肺栓塞的治療肺栓塞溶栓治療推薦鏈激酶250000IU作為負(fù)荷劑量治療30分鐘，再以100000IU/h治療12-24小時(shí)遞增方案：1500000IU治療2小時(shí)尿激酶4400IU/kg作為負(fù)荷劑量治療10分鐘，再以4400IU/kg.h治療12-24小時(shí)遞增方案：3000000IU治療2小時(shí)R-TPA100mg治療2小時(shí)；或0.6mg治療15分鐘（最大劑量為50mg）溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥出血性中風(fēng)或不明原因卒中短暫性腦缺血發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中的6個(gè)月內(nèi)口服抗凝治療、孕期或產(chǎn)后1周中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤非壓縮性的穿刺部位嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷3周內(nèi)有創(chuàng)性復(fù)蘇、感染性心內(nèi)膜炎過(guò)去1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）存在已知出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性肝病、活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ń^對(duì)禁忌癥在高危PE危急生命時(shí)可變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥肺栓塞(1)急性肺栓塞的治療三、非藥物治療血栓切除術(shù)

肺血栓切除術(shù)是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的操作技術(shù)。有研究證實(shí)，在血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)障礙前，快速進(jìn)行系統(tǒng)性及個(gè)體化適應(yīng)癥評(píng)估后的圍手術(shù)期病死率為6%或者更少。術(shù)前溶栓會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不是栓子切除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療

介入治療的目的是通過(guò)清除阻塞主肺動(dòng)脈的血栓，從而使右心室功能恢復(fù)，進(jìn)而改善癥狀和生存率。對(duì)于有溶栓治療絕對(duì)禁忌癥的患者，介入治療可以選擇：1.豬尾巴管或漂浮導(dǎo)管碎栓術(shù)；2.運(yùn)用流體動(dòng)力導(dǎo)管裝置性流變血栓切除術(shù)；3.運(yùn)用負(fù)壓導(dǎo)管性導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)；4.血栓旋磨切除術(shù)。另外，沒(méi)有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，首選經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓。靜脈濾器

在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍然復(fù)發(fā)的急性發(fā)作PE患者可以選擇靜脈濾器植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器置入可能減少PE急性期病死率。減少VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞(1)PE急性期的治療—基于危險(xiǎn)分層的管理策略臨床疑診PE休克或低血壓可疑非高危PE的診斷策略評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)（PESI或sPESI）中危右心室功能（超聲或肺動(dòng)脈造影）高?？鼓?；監(jiān)測(cè)補(bǔ)救性再灌注初始再灌注治療低危中低危中高危早期出院住院抗凝治療可疑高危PE的診斷策略確診PEPE確診考慮遠(yuǎn)期危險(xiǎn)分層肺栓塞(1)治療策略合并休克或低血壓肺栓塞患者（高危）高危肺栓塞患者，推薦啟動(dòng)靜脈普通肝素抗凝治療不必延遲推薦溶栓治療溶栓禁忌或失敗的患者，推薦手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)全劑量靜脈溶栓禁忌或失敗的患者，作為手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)的替代治療，應(yīng)考慮經(jīng)

皮導(dǎo)管治療不合并休克或低血壓肺栓塞患者（中?；虻臀＃┛鼓委煛改c外抗凝聯(lián)合維生素K拮抗劑肺栓塞高度或中度臨床可能性患者，診斷過(guò)程中推薦啟動(dòng)注射抗凝治療，不必延遲對(duì)多數(shù)患者，推薦LMWH或磺達(dá)肝癸鈉為急性期注射抗凝治療的方式推薦VKA，與注射抗凝治療同步進(jìn)行，使INR達(dá)到目標(biāo)值2.5（范圍2.0–3.0）肺栓塞(1)華法林和新型口服抗凝藥物華法林作用于多個(gè)凝血因子，抑制維生素Ｋ在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，屬于間接抑制劑新型口服抗凝藥物僅抑制某一個(gè)凝血因子?？煞譃橹苯右种苿┖烷g接抑制劑區(qū)別新型口服抗凝藥物靶點(diǎn)組織因子/因子VIIa復(fù)合物凝血酶靶點(diǎn)阻止了凝血的啟動(dòng)，而抑制因子IXa或因子X(jué)a、或它們的輔因子（因子VIIIa和因子Va）的藥物阻礙了凝血的放大減少了纖維蛋白產(chǎn)生達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班是一種可逆的直接凝血酶抑制劑，本身無(wú)藥理學(xué)活性，口服經(jīng)胃腸道吸收后迅速在肝及血漿中經(jīng)酯酶催化水解為小分子的達(dá)比加群，后者通過(guò)疏水作用可逆的與凝血酶的活性中心結(jié)合，能同時(shí)抑制游離凝血酶和纖維蛋白綁定的凝血酶，組織了纖維蛋白的裂解和凝血酶介導(dǎo)的血小板集聚，從而發(fā)揮抗凝作用。是一種高選擇性，直接抑制因子X(jué)a的口服藥物。通過(guò)抑制因子X(jué)a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成是一種口服的選擇性活化Ⅹ因子抑制劑為凝血因子Ⅹ（FXa）阻滯劑，通過(guò)選擇性、可逆性且直接抑制FXa達(dá)到抑制血栓的形成肺栓塞(1)治療策略不合并休克或低血壓肺栓塞患者（中?；虻臀＃┛鼓委煛滦涂诜鼓幾鳛樽⑸淇鼓齽┡cVKA聯(lián)合抗凝治療的替代治療，推薦利伐沙班抗凝治療（15mg每日兩次持續(xù)3周，隨后20mg每日一次）作為注射抗凝劑與VKA聯(lián)合抗凝治療的替代治療，推薦阿哌沙班抗凝治療（10mg每日兩次持續(xù)7天，隨后5mg每日二次）急性期注射抗凝劑治療后，作為VKA的替代抗凝治療，推薦服用達(dá)比加群酯（150mg每日兩次，而≥80歲患者或合用維拉帕米者110mg每日兩次）急性期注射抗凝劑治療后，作為VKA的替代抗凝治療，推薦使用依杜沙班嚴(yán)重腎功能損害的患者不推薦使用新型口服抗凝劑（肌酐清除率＜30mL/min不推薦利伐沙班、達(dá)比加群酯、依杜沙班，肌酐清除率＜25mL/min不推薦阿哌沙班）肺栓塞(1)治療策略不合并休克或低血壓肺栓塞患者（中?；虻臀＃┰俟嘧⒅委煙o(wú)休克或低血壓的患者，不推薦常規(guī)直接靜脈溶栓治療中-高?；颊?，推薦嚴(yán)密監(jiān)查，早期檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療中-高危肺栓塞患者，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)呐R床跡象，應(yīng)該考慮溶栓治療中高危患者，如預(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮手術(shù)肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)中高?；颊?，如預(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮皮導(dǎo)管治療早期出院和家庭治療急性低危肺栓塞患者，如果能夠提供合適的門診治療和抗凝治療，應(yīng)該考慮早期出院以及持續(xù)家中治療靜脈濾器的推薦急性肺栓塞患者，抗凝治療絕對(duì)禁忌，應(yīng)該考慮下腔靜脈濾器置入即使抗凝強(qiáng)度達(dá)到治療水平肺栓塞仍復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)該考慮下腔靜脈濾器置入不推薦肺栓塞患者常規(guī)使用下腔靜脈濾器肺栓塞(1)抗凝治療的時(shí)限肺栓塞后抗凝治療持續(xù)時(shí)間推薦繼發(fā)于短暫（可逆性）誘發(fā)因素的肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療3個(gè)月不明原因（unprovoked）肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月不明原因肺栓塞首次發(fā)病以及出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)口服抗凝治療不明原因肺栓塞第二次發(fā)病的患者，推薦無(wú)限期抗凝治療如