肺栓塞 (12)教學(xué)課件

肺栓塞

（pulmonaryembolism）呼吸內(nèi)科一病區(qū)肺栓塞(12)

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。2023/12/292肺栓塞(12)基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE）:PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱(chēng)為VTE。2023/12/293肺栓塞(12)靜脈血栓栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OR>10）-骨折（髖部或腿）-髖或膝關(guān)節(jié)置換-普外科大手術(shù)-大創(chuàng)傷-脊髓損傷中等易患因素(OR2-9)-膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)-中心靜脈置管2023/12/294肺栓塞(12)靜脈血栓易患因素-化療-慢性心衰或呼衰-激素替代治療-惡性腫瘤-口服避孕藥物治療-中風(fēng)發(fā)作-懷孕/產(chǎn)后-既往下肢血栓病史-血栓形成傾向弱易患因素（OR<2）-臥床>3天-久坐不動(dòng)2023/12/295肺栓塞(12)靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素-老齡-腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)-肥胖-懷孕/產(chǎn)前-靜脈曲張Circulation2003，107（23Suppl.I）:192023/12/296肺栓塞(12)DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈近端DVT(髂股型)遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈型)

DVT常見(jiàn)部位肺栓塞(12)深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無(wú)癥狀;有40%-50%1周內(nèi)向近端延展近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等癥狀。年發(fā)生率:1/1000約40%-50%發(fā)生PE肺栓塞(12)肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)90%死亡病例是未治療過(guò)的，只有10%死亡病例是被治療的0.5%-5%經(jīng)治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓性肺高壓2023/12/299肺栓塞(12)肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難(80%-90%)胸痛(40%-70%)暈厥(11%-20%)煩躁不安,驚恐/瀕死感(55%)咯血(11%-30%)咳嗽(20%-37%)心悸(8%-10%)

呼吸困難/胸痛/咯血:三聯(lián)征不足30%2023/12/2910肺栓塞(12)肺栓塞的臨床表現(xiàn)體征呼吸急促(70%)心動(dòng)過(guò)速(30%-40%)一過(guò)性低血壓或休克紫紺(11%-16%)發(fā)熱(43%):多低熱頸靜脈充盈(12%)肺部哮鳴音(5%)/濕羅音(18%-51%)胸腔積液(24%-30%)肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)(23%)2023/12/2911肺栓塞(12)Wells評(píng)分變量分值既往有DVT或PE1.5近期手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1.0喀血1.0HR＞100bpm1.5DVT臨床癥狀3.0診斷其他疾病可能性小于PE3.0臨床可能性：低度＜2.0；中度2.0-6.0；高度＞6.02023/12/2912肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲（CUS）肺通氣/灌注核素掃描（V/Qscan）CT掃描：SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲2023/12/2913肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法D-D二聚體-敏感性95％，特異性40%-腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-D二聚體增高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高-對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D-D二聚體<500

g/L可排除PE，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查-對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D-D二聚體正常也不能排除PE-D-二聚體可幫助判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物2023/12/2914肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法靜脈加壓超聲（

compressionvenousultrasonography,CUS）檢查-對(duì)診斷DVT的特異性95%，敏感性90%-單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷-靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象2023/12/2915肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法通氣/血流灌注顯像（V/Qscan）-診斷肺栓塞的敏感性為92％，特異性為87％，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義-典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損2023/12/2916肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法2023/12/2917肺灌注顯像圖雙肺顯影清晰，輪廓規(guī)整，放射性分布均勻肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法2023/12/29肺栓塞：肺灌注異常，通氣正常18肺灌注顯像圖肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法2023/12/2919左髂深靜脈完全堵塞肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法CT

-可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT)-特異性達(dá)90%，敏感性70%，SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）-特異性96%，敏感性83%，可作為PE的一線(xiàn)確診手段2023/12/2920肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法2023/12/2921MDCT：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法2023/12/2922同一患者治療后肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注靜脈回流延遲2023/12/2923肺栓塞(12)肺栓塞的診斷方法超聲心動(dòng)圖

-超聲心動(dòng)圖可提供PE的直接征象和間接征象-對(duì)可疑非高危的PE診斷意義不大，敏感性只有60%-70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE，但能檢測(cè)右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病-對(duì)高危伴有低血壓或休克的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能作其他檢查，可根據(jù)超聲做出PE的診斷2023/12/2924肺栓塞(12)肺栓塞的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器2023/12/2925肺栓塞(12)肺栓塞的治療：一般治療重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ拥脑俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛2023/12/2926肺栓塞(12)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持-經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧-合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣-確診后盡可能避免有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血-應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影2023/12/2927肺栓塞(12)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持-對(duì)右心功能不全、心排血量下降

血壓正常者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。擴(kuò)容治療會(huì)加重右心室擴(kuò)大，減低心排量，不建議使用2023/12/2928肺栓塞(12)PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線(xiàn)治療。（IA）高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓（IIB）導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同對(duì)非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。（IIB）低?；颊卟煌扑]溶栓治療。（IIIB）2023/12/2929肺栓塞(12)PE治療：溶栓治療溶栓時(shí)間窗起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好2023/12/2930肺栓塞(12)PE治療：溶栓治療鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜脈2小時(shí)尿激酶：12h方法:負(fù)荷量4400U/kg

10min靜注隨后2200U/kg/h,持續(xù)靜滴12h

2h方法:300萬(wàn)IU,持續(xù)靜滴2h

2023/12/2931肺栓塞(12)急性肺栓塞溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌證：-活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：-(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；-(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；-(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；-(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷2023/12/2932肺栓塞(12)急性肺栓塞溶栓治療禁忌癥2023/12/2933(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲肺栓塞(12)PE治療：抗凝治療初始抗凝治療-急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件長(zhǎng)期抗凝治療-急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件2023/12/2934肺栓塞(12)PE治療：抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。（IC）高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（IA）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧↖A）2023/12/2935肺栓塞(12)常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物-非口服抗凝藥物：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素-口服抗凝藥：華法林

注：阿司匹林和氯吡格雷不推薦用于治療靜脈血栓2023/12/2936肺栓塞(12)普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征-腎功能不全患者（普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）-高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（普通肝素抗凝作用可迅速被魚(yú)精蛋白中和）對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素2023/12/2937肺栓塞(12)普通肝素抗凝治療普通肝素(UFH)-需血凝監(jiān)測(cè)-肝素-血小板減少-血栓形成綜合征:>1周(3%)-可引起骨質(zhì)疏松:見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用(>1個(gè)月)2023/12/2938肺栓塞(12)普通肝素抗凝治療用法-首先給予負(fù)荷劑量