精講課件胃腸外營養(yǎng)支持

精講課件胃腸外營養(yǎng)支持2腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）2

“外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。”

----------Dr.JamesStevens背景最新課件3

PN與EN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應用在阻止病人營養(yǎng)狀況的進一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強機體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。

本次主要介紹的是腸外營養(yǎng)支持，即PN。3背景最新課件4腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。4背景最新課件51986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

5最新課件61992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。

6最新課件77胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴重腹瀉

5）頑固嘔吐

腸外營養(yǎng)適應癥最新課件8PN營養(yǎng)適應癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、創(chuàng)傷炎性腸道疾病圍手術(shù)期妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食七天以上不能進食者8最新課件9近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。9營養(yǎng)支持促進腫瘤生長嗎？最新課件1010PN支持的方法腸外營養(yǎng)最新課件11

周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）營養(yǎng)液的滲透壓不應太高,以避免對靜脈造成損害。因此PPN配方應相應稀釋。因此，為達到總的營養(yǎng)需要，營養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的。11最新課件12

對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

12最新課件13CPN置入途徑13置入途徑最新課件1414腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營養(yǎng)制劑組成最新課件1515

糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。腸外營養(yǎng)制劑-糖類最新課件1616

脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。腸外營養(yǎng)制劑-脂肪最新課件17171．氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分?，F(xiàn)有的復方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。

腸外營養(yǎng)制劑-氨基酸最新課件18平衡型復方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達到1：1~3時，能為機體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計往往以某一疾病的代謝特點為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應視應用目的、病情等因素而定。18腸外營養(yǎng)制劑-氨基酸最新課件192．個別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對臨床營養(yǎng)應用基礎(chǔ)研究的深入和認識的提高，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。19腸外營養(yǎng)制劑-氨基酸最新課件2020

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來對G1n的代謝特點和功能有了新的認識，如在嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應激、分解代謝狀態(tài)下，機體對G1n的需求遠遠超過內(nèi)源性合成的能力，以致細胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。腸外營養(yǎng)制劑-氨基酸最新課件21由于近年來對Gln的深入認識，促進了對谷氨酰胺制劑的研究與開發(fā)。已有不少動物實驗和臨床應用研究結(jié)果提示：腸外營養(yǎng)中補充谷氨酰胺雙肽可減輕應激時Gln水平的下降，促進蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長遠意義還有待臨床驗證。21腸外營養(yǎng)制劑-氨基酸最新課件2222水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補充?，F(xiàn)有商品化的復合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應用方便。腸外營養(yǎng)制劑-維生素最新課件2323

正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時，則應重視微量元素缺乏問題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復合的微量元素制劑，其含量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達到預防微量元素缺乏的目的。

腸外營養(yǎng)制劑-微量元素最新課件2424腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢-“全合一”最新課件2525糖脂利用率

氮平衡

代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢-“全合一”最新課件2626更少的護理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢-“全合一”最新課件2727

腸外營養(yǎng)的保存-穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長期儲存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差最新課件2828

腸外營養(yǎng)的保存-穩(wěn)定性脂肪乳劑的過氧化問題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應注意最新課件2929腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治最新課件30腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)性并發(fā)癥3代謝相關(guān)性并發(fā)癥最新課件3131此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導管質(zhì)量等因素有關(guān)。穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管神經(jīng)損傷胸導管損傷縱隔損傷空氣栓塞

心臟損傷導管內(nèi)血栓形成導管錯位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性靜脈炎最新課件3232與TPN有關(guān)的嚴重的感染性并發(fā)癥是導管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥最新課件3333高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥最新課件3434平衡營養(yǎng)供給-葡萄糖高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降最新課件3535平衡營養(yǎng)供給-脂肪乳脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制最新課件36單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱36平衡營養(yǎng)供給-脂肪乳最新課件3737脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高最新課件38單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔38單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害平衡營養(yǎng)供給-氨基酸最新課件3939水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染

滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨輸注氨基酸的缺陷-高氨血癥平衡營養(yǎng)供給-氨基酸最新課件4040平衡營養(yǎng)供給-其他最新課件4141平衡營養(yǎng)供給-其他最新課件4242長期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻報道認為：谷氨酰胺是小腸粘膜細胞的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。長期應用TPN的危害-消化道危害最新課件4343

長期應用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺，但維生素D的適量供給常常會被忽略。長期應用TPN的危害-代謝性骨病最新課件44腸外營養(yǎng)的禁忌癥

(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需