壓瘡預(yù)防及處理

壓瘡的預(yù)防和處理1編輯ppt壓瘡預(yù)防原那么針對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施緩解壓力：防止骨突處和身體外表皮膚組織長(zhǎng)期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整。壓瘡預(yù)防建議使用Braden量表對(duì)新入院患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)首次評(píng)估確認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)程度根據(jù)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)部位，實(shí)施預(yù)防措施壓瘡預(yù)防2編輯ppt3編輯ppt壓力因素--感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力1.床頭交接班；2.詢問(wèn)患者有無(wú)局部皮膚的不適感；3.變換體位：每2小時(shí)翻身一次；4.重點(diǎn)部位保護(hù)：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料等對(duì)骨突出部位進(jìn)行保護(hù)；5.提示：易被無(wú)視部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等壓瘡預(yù)防4編輯ppt影響組織耐受性因素--摩擦、剪切力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)1.床頭交接班；2.翻身或更換床單時(shí)：防止拖、拉、拽、推等動(dòng)作；3.坐位/半臥位時(shí)間少于30分鐘；4.翻身時(shí)觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時(shí)處理：〔1〕尿失禁：遵醫(yī)囑保存導(dǎo)尿或尿套收集尿液；〔2〕大便失禁：肛周貼透明膜或片狀水膠體敷料，排便后用清水洗凈擦干肛周皮膚；〔3〕傷口滲液：用透明膜或片狀水膠體敷料保護(hù)4.營(yíng)養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)攝入壓瘡預(yù)防5編輯ppt治療措施相關(guān)危險(xiǎn)因素—引流管路、導(dǎo)聯(lián)線等1.床頭交接班；2.每小時(shí)檢查患者相關(guān)治療管路對(duì)周圍皮膚、粘膜的壓迫情況，及時(shí)減壓、防止持續(xù)受壓；3.防止監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、頸托等器械帶來(lái)的壓力性損傷；4.傷口包扎固定：防止包扎過(guò)緊壓迫周圍組織；5.提示：相關(guān)治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。壓瘡預(yù)防6編輯ppt壓瘡預(yù)防措施減壓方法--減少壓力和剪切力變換體位—正確的翻身、正確的臥位

體表支持面的使用以防止壓力的損傷—減壓用具的使用

7編輯ppt變換體位--間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡關(guān)鍵研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動(dòng)一小時(shí)和兩小時(shí)后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高每隔兩到三個(gè)小時(shí)翻身一次很少會(huì)發(fā)生壓瘡高危者應(yīng)少于兩個(gè)小時(shí)翻身一次以時(shí)間為根底的翻身方案表，翻身間隔通常為兩小時(shí)

執(zhí)行者皮膚情況及備注臥位

時(shí)間/日期8編輯ppt正確的臥位側(cè)臥應(yīng)防止直接壓迫股骨粗隆處，當(dāng)側(cè)臥90°時(shí)對(duì)大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用30°角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力。平臥除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)盡可能低,因?yàn)楸惶Ц?0°到60°時(shí)，會(huì)發(fā)生剪切力。應(yīng)防止大于30°。9編輯ppt10編輯ppt床面減壓裝置壓瘡高?；颊撸簯?yīng)使用泡沫床墊或充滿低壓空氣的床墊降低壓力5cm厚的泡沫墊不會(huì)顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，10cm厚的泡沫墊可降低30％的壓力，建議泡沫墊子應(yīng)當(dāng)為10cm厚評(píng)估床墊的有效性：查看骶骨區(qū)下的床墊；如床墊支持物厚度少于2.5cm時(shí)，應(yīng)更換床墊。11編輯ppt椅子的裝置被限制在椅子上的病人，由于座位外表要承受大約75％的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生壓瘡教會(huì)他們每15分鐘就變換一次體位，應(yīng)以防止在椅子或輪椅上就座的時(shí)間，病人應(yīng)保持很好的體位，坐直，雙足平放在地面上，兩膝關(guān)節(jié)屈曲90度，而不是側(cè)靠在椅子上，剪切力是可以防止的建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海面12編輯ppt正確的移動(dòng)病人不要在床單上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力

13編輯ppt14編輯ppt增加皮膚耐受力--皮膚保護(hù)1、防止枯燥:用潤(rùn)滑劑維護(hù)皮膚的正常生理功能，如潤(rùn)膚露2、失禁護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔3、新型敷料的應(yīng)用:保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體敷料、透明敷料壓瘡預(yù)防措施--皮膚護(hù)理15編輯ppt壓瘡預(yù)防措施--加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

了解營(yíng)養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。補(bǔ)充維生素和微量元素

16編輯ppt壓瘡預(yù)防措施--病人宣教向病人和家屬告知，使了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、開展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理降低壓瘡發(fā)生率：研究說(shuō)明通過(guò)教育工程可使壓瘡發(fā)生率由23.2%降至4.7%。17編輯ppt壓瘡分期〔2021年指南〕Ⅱ期：真皮層局部缺損Ⅲ期：全皮膚層缺損Ⅳ期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知可疑深部組織損傷期---深度未知Ⅰ期：指壓不變的紅腫18編輯pptI期：非蒼白性發(fā)紅皮膚完整無(wú)破損，但局部區(qū)域〔多見于骨突處〕出現(xiàn)按壓后不變白的紅斑。膚色較黑或暗的患者可能看不到按壓后膚色的變化，但與周邊的皮膚有明顯的區(qū)別。如可能會(huì)有疼痛、變硬、皮溫升高等情況。壓瘡分期〔2007，NPUAP〕19編輯ppt20編輯pptII期：局部皮層受損局部真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒(méi)有腐肉。臨床上可見漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍。21編輯ppt22編輯ppt23編輯pptIII期：全層皮膚缺失全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。潰瘍處可能有腐肉，但不影響傷口深度判斷。臨床還會(huì)見到隧道型及坑道型傷口。傷口深度因解剖位置不同會(huì)發(fā)生變化。如鼻、耳、枕部以及足踝沒(méi)有較厚脂肪組織，會(huì)顯得比較表淺。24編輯ppt25編輯pptIV期：全層組織缺失全層組織缺失，累及骨組織、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。臨床上經(jīng)常伴有隧道及坑道型傷口。傷口深度因解剖位置不同會(huì)發(fā)生變化。如在鼻、耳、枕部以及足踝沒(méi)有較厚脂肪組織，會(huì)顯得比較表淺。26編輯ppt27編輯ppt無(wú)法分期：全層皮膚或組織缺失－深度未知傷口床被腐肉〔黃、棕黃、灰、綠或者棕色〕和/或焦痂〔棕黃、棕或黑色〕完全覆蓋。真正深度需將腐肉或焦痂完全去除后才能確定。不要移除足跟處作為“皮膚天然保護(hù)層〞的結(jié)痂。28編輯ppt29編輯ppt疑心深部組織受損－深度未知局部皮膚完整，但出現(xiàn)紫、褐紫色或者血性水皰，意味著局部軟組織受到壓力和/或剪切力的損害。與周邊組織相比，受損區(qū)域組織疼痛、變硬、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等。在膚色較為暗淡的患者身上，深部組織的損傷較難鑒定和判斷。30編輯ppt31編輯ppt壓瘡的處理處理原那么告知患者及家屬；緩解壓瘡及其周圍組織壓力，防止繼續(xù)受壓；保護(hù)傷口創(chuàng)面，正確選用敷料；預(yù)防傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。CompanyLogoxx32編輯pptCompanyLogoxx壓瘡傷口的評(píng)估部位、面積、深度分期、滲出液、基底顏色周圍皮膚、疼痛、潛行選擇清洗液及適當(dāng)?shù)姆罅?3編輯pptCompanyLogoxx消毒劑的選擇臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)消毒劑用于開放性傷口易造成細(xì)胞中毒。破壞傷口基底部的健康細(xì)胞。降低巨噬細(xì)胞的活性及抑制傷口的愈合機(jī)能。傷口外表的細(xì)菌經(jīng)由正確的清洗，換藥及白細(xì)胞的吞噬作用，細(xì)菌數(shù)目可有效的控制在105以下。34編輯pptCompanyLogoxx消毒劑的選擇傷口清洗液：NS：最常見的傷口清洗液優(yōu)點(diǎn)：不含任何防腐添加劑，無(wú)毒，不會(huì)損傷活組織，符合人體生理性，是平安的傷口清洗液缺點(diǎn)：無(wú)消毒作用方法：擦拭、沖洗、水療消毒劑：只適合皮膚消毒，不適合慢性傷口35編輯pptCompanyLogoxx壓瘡傷口敷料的選擇敷料的選擇據(jù)傷口大小、形狀、深度、位置和傷口條件而定每個(gè)傷口的處理不僅只有一種敷料適合敷料組合式使用患者的經(jīng)濟(jì)承受力常用的敷料油紗類敷料；脂質(zhì)水膠體敷料；水膠體敷料；泡沫類敷料36編輯ppt敷料的使用—皮膚保護(hù)劑優(yōu)點(diǎn)：可增加局部氧分壓能夠改善受壓部位的微循環(huán),改善缺血缺氧的狀態(tài)。可在該區(qū)域形成脂質(zhì)保護(hù)膜加強(qiáng)皮膚抵抗摩擦力和剪切力的作用37編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料適應(yīng)癥：

-適用于預(yù)防、Ⅰ期壓瘡-小量滲液或無(wú)滲液傷口-配合水膠體用于脫皮傷口

38編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料③②

①

細(xì)菌和液體不可滲透透明、易于觀察傷口

移除時(shí)不損傷傷口

可通過(guò)氧氣和水蒸氣

保持濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)

不需二層敷料⑥④⑤優(yōu)點(diǎn)39編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料缺點(diǎn)①②③移除時(shí)易撕傷周圍脆弱皮膚不能用于中到大量滲液口，可浸漬周圍皮膚不可用于感染傷口40編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料更換頻率：

①

通常24-72hrs②根據(jù)傷口條件和滲出

41編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料適應(yīng)癥：

-適用于壓瘡預(yù)防及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡-小到中等量滲液-有脫皮或基底肉芽新鮮的壓瘡增強(qiáng)型潰瘍貼、增強(qiáng)型透明貼42編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料特性-完全閉塞性或半閉塞性，含親水性粒子，與水反響形成膠膜-能提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境43編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：

①不透過(guò)細(xì)菌、防水、舒適及減少摩擦②保持傷口濕潤(rùn)，保持神經(jīng)末梢的濕潤(rùn)③可促進(jìn)壞死組織的自溶性清創(chuàng)④有利于上皮移行和肉芽組織生長(zhǎng)⑤吸收小到中等量的滲液⑥去除敷料時(shí)不損傷傷口44編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料使用方法：需要覆蓋傷口周圍2cm范圍更換頻率：

-通常3-7天

-根據(jù)傷口條件及滲出情況類型：片狀、糊/膏狀、粉劑45編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料缺點(diǎn)：

①不用于大量滲液②不用于感染傷口、肌腱暴露的傷口③不透明，不能用于需密切觀察的傷口④在移除時(shí)引起周圍脆弱皮膚損傷、有氣味⑤敷料邊緣易起卷46編輯ppt敷料的使用--油紗類敷料

特性-化學(xué)性的石蠟紗布，含藥性或不含藥性適應(yīng)癥-做覆蓋及保護(hù)傷口用-適用于Ⅱ期壓瘡

47編輯ppt敷料的使用--脂質(zhì)水膠體敷料特性：

-水膠體及凡士林所合成，適應(yīng)癥

-可用于Ⅱ期壓瘡優(yōu)點(diǎn)：1、減少與傷口的粘連，移動(dòng)時(shí)無(wú)創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境3、可引流滲液，防止傷口被浸軟4、新生肉芽組織不會(huì)穿透敷料生長(zhǎng)5、傷口創(chuàng)面不會(huì)殘留敷料纖維48編輯ppt敷料的使用--脂質(zhì)水膠體敷料缺點(diǎn)：1、需要二層敷料2、對(duì)空氣、細(xì)菌有滲透性，無(wú)絕緣作用3、無(wú)吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)49編輯ppt敷料的使用--油紗類敷料優(yōu)點(diǎn)：1、減少與傷口的粘連，移動(dòng)時(shí)無(wú)創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境缺點(diǎn)：1、需外層敷料2、對(duì)空氣、細(xì)菌有滲透性，無(wú)絕緣作用3、無(wú)吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)4、不要留在傷口上太長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)榭赡苷掣皆趥?，移除時(shí)引起組織損傷50編輯ppt敷料的使用--泡沫類敷料適應(yīng)癥：①

局部或全層損傷②中到大量滲出液的壓瘡③有腐肉及感染的壓瘡傷口④肉芽水腫、增生的壓瘡傷口⑤吸收排出物銀離子抗菌敷料〔有粘膠、無(wú)粘膠〕51編輯ppt敷料的使用--泡沫類敷料優(yōu)點(diǎn)：①

無(wú)粘性，不損傷傷口周圍脆弱皮膚②

移除時(shí)不損傷傷口，易于使用及移除③

由助壓下過(guò)度增生的肉芽組織④

吸收中到