病歷書寫規(guī)范

病歷書寫標準2023年一、病歷書寫根本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。2.按照規(guī)定的格式、內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)完成〔包括口頭醫(yī)囑的補記、搶救記錄的補記、上級醫(yī)師修改病歷等〕。3.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消〞字樣，陽性結(jié)果用紅色墨水筆標注。4.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。5.病歷書寫應標準使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。7.病歷應當按照規(guī)定由相應的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。各級醫(yī)務(wù)人員只能簽本人的名字，不得模仿或替代他人簽名。8.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。9.病例中各種記錄單楣欄填寫齊全〔姓名、住院號等〕，標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2----頁，病程記錄第1、2----頁等。10.各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。注：1.各種申請單、報告單需附在病例中的必須用藍黑墨水、碳素墨水填寫。電腦打印報告單者應手寫簽名，應有審核醫(yī)師簽名。2.各種檢查申請、報告單應按其所列工程逐項填寫完整、正確、無遺漏，字跡端正清楚‘不得涂改。3.需在床旁或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應在申請單的左上角注明“床旁〞或“急〞字樣標記。凡注有〞急〞字的報告單應迅速及時做出報告。11.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托授權(quán)人簽署同意書。二、住院病歷首頁〔一〕住院病歷首頁式樣見附表1?！捕巢v首頁的填寫說明1.職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。〔2〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實填寫身份證號。3.工作單位及地址：按戶口所在地填寫。4.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞將各科連接表示。5.實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天。6.入院時情況：〔1〕危：治病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，須立即搶救的?！?〕急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治療的?！?〕一般：指除危、急情況以外的其他情況。7.門〔急〕診診斷：指病人在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在入院證上填寫的門〔急〕診診斷。8.入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。9.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期，應與病程記錄中確實診日期相一致。10.出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷?！?〕主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科疾病的診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病?！?〕其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷。11.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染：但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。12.病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。13.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。14.治愈：指疾病經(jīng)治療后，病癥消失，功能完全恢復。15.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病病癥減輕，功能有所恢復。16.未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)〔無變化〕或惡化。17.死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。18.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。18.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人19.藥物過敏：需填寫具體的藥物通用名稱。20.診斷符合情況：〔1〕符合：指主要診斷完全相符或根本符合〔存在明顯的相符或相似之處〕。當所列主要診斷與所比較的前三個診斷其中之一相符時，計為符合.〔2〕不符合：指主要診斷與所比較的前三個診斷均不相符合?！?〕不肯定：指疑診或以病癥、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別?！?〕臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：①出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。②出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。③病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。④病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。21.搶救：指對具有生命危險〔生命體征不平穩(wěn)〕病人的搶救，每一次搶救都要有搶救記錄。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，那么前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。22.簽名：〔1〕醫(yī)師簽名要能表達三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。〔2〕編碼員：指負責病案編目的分類人員?！?〕質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師?！?〕質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士?！?〕日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。23.切口愈合等級如下：Ⅰ級切口：Ⅰ∕甲——無菌切口∕切口愈合良好Ⅰ∕乙——無菌切口∕切口愈合欠佳Ⅰ∕丙——無菌切口∕切口化膿Ⅱ級切口：Ⅱ∕甲——沾染切口∕切口愈合良好

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Ⅱ∕乙：沾染切口∕切口愈合欠佳Ⅱ∕丙：沾染切口∕切口化膿Ⅲ級切口:Ⅲ∕甲：感染切口∕切口愈合良好Ⅲ∕乙：感染切口∕切口愈合欠佳Ⅲ∕丙：感染切口∕切口化膿三、入院記錄的格式、內(nèi)容及要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃斢诨颊呷朐汉?4小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。〔一〕、入院記錄1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。2.主訴是指促使患者就診的主要病癥〔體征〕及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況、應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。〔1〕發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因和誘因?！?〕要病癥特點及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況?！?〕伴隨病癥：記錄伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系?！?〕發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號〔“〞〕以示區(qū)別?！?〕發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?！?〕與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史，手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：略6.體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫?！残呐K叩診用“三橫兩豎表〞〕7.?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間。9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。對待查病歷應列出可能性較大的診斷。如為“XX待查〞，應在“XX待查〞下寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。10.診斷書寫要求：疾病診斷構(gòu)成的根本成分：病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)+分期和分型。舉例：例(1)結(jié)核性脊柱后凸{病因〔結(jié)核性〕+部位〔脊柱〕+臨床表現(xiàn)〔后凸〕}例(2)肺鱗狀細胞癌{部位〔肺〕+病理改變〔鱗狀細胞癌〕}例(3)右下肺炎{部位〔右下肺〕+臨床表現(xiàn)〔炎〕}其他診斷按以下順序書寫：(1)本科疾病在前，他科疾病在后;(2)原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后;(3)損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后；(4)急性疾病在前，慢性疾病在后;(5)傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；(6)后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；(7)危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；(8)花費醫(yī)療費用、精力多的、住院時間長的在前，少的、短的在后。診斷須寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷要有中文對照。11.對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上確實診時間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不再要求有“修正診斷〞、“補充診斷〞、“最后診斷〞等。12.書寫入院記錄的醫(yī)師簽名?！捕吃俅位?qū)掖稳朐河涗浽俅位驅(qū)掖稳朐河涗洠侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查的書寫要求同入院記錄，不能省略，也不能簡寫“同第一次入院記錄〞?！踩?24小時內(nèi)入出院記錄患者入院缺乏24小時出院的可以書寫“24小時內(nèi)入出院記錄〞.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。24小時內(nèi)入出院記錄后應有首次病程記錄危重病人應有上級醫(yī)師查房記錄，進行搶救的患者應有搶救記錄。【書寫式樣如下】24小時入出院記錄姓名：職業(yè)：性別：入院時間：年齡：出院時間：主訴：入院情況;入院診斷：診療經(jīng)過：包括患者入院后病情變化的記錄、醫(yī)務(wù)人員對患者采取各種診斷及治療措施的記錄、各項輔助檢查的記錄。出院情況：指患者出院時的病癥、體征、輔助檢查結(jié)果，重點記錄入院時的陽性體征變化情況，患者自動要求出院的，要詳細記錄出院時的病情、要求出院的理由，醫(yī)務(wù)人員向患者及家屬交代的出院后可能發(fā)生的情況及應承擔的責任，并要求患者或法定代理人簽字。出院診斷：出院醫(yī)囑：包括⑴繼續(xù)用藥治療，要具體寫出藥品的名稱、劑量、用法、療程。⑵復查時間。⑶功能鍛煉及本卷須知。⑷出院后休息及休息時間。⑸根據(jù)患者情況應該提出的其他建議事項。醫(yī)師簽名：〔四〕24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄〞。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

24小時內(nèi)入院死亡記錄后應有首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄，并應有死亡病例討論記錄?！緯鴮懯綐尤缦隆?/p>

24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名：職業(yè)：性別：入院時間：年齡：死亡時間：主訴：入院情況：入院診斷：搶救經(jīng)過：應詳細記錄搶救經(jīng)過，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救時間要具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：醫(yī)師簽名：

四、住院病歷中各種記錄的書寫內(nèi)容、格式及要求〔一〕首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病理特點、擬診討論〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕、診療方案等。⒈病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。⒉擬診討論〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。⒊診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。具體要求如下：⑴中間位置標明“首次病程記錄〞，另起一行頂格書寫時間，再起一行記錄具體內(nèi)容。⑵診斷依據(jù)是指能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、典型病癥、主要體征及輔助檢查，應到達語言精練、重點突出、特點鮮明。⑶鑒別診斷不少于3種。診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經(jīng)有明確的病理檢查結(jié)果也可以不寫鑒別診斷，不允許只寫“診斷明確，無需鑒別〞的字樣。⑷診療方案要有針對性，要寫具體內(nèi)容，不能用套話，不得過于簡單。㈡日常病程記錄日常病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。具體要求如下：1.日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。2.書寫日常病程記錄及其他記錄時首先頂格標明日期、時間，需要時標明標題〔如“腰椎穿刺記錄〞，“交班記錄〞，“結(jié)伴記錄〞,〞階段小結(jié)〞，“搶救記錄〞等〕另起一行記錄具體內(nèi)容。3.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。4.患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄〔不包括術(shù)后首次病程記錄〕，術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。5.患者出院當日或前一天應有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄，并有上級醫(yī)師簽名。6.輔助檢查結(jié)果均應在病程記錄中記載并分析其在診斷及治療上的意義。7.所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內(nèi)容及理由。8.會診病例〔包括其他科會診、院內(nèi)外大會診〕應在病程中記錄會診意見的執(zhí)行情況，另頁填寫會診記錄單。9.各種診斷、治療性操作，必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結(jié)果及患者的一般情況，術(shù)后注意等〔包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、型腔穿刺、骨髓穿刺、各種臟器活檢及各類插管等操作)。10.輸血或使用血液制品，當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血不良反響。11.交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)等也是病程記錄的重要組成局部。12.對于確定診斷有困難或治療不順利的病例必須有科主任或主〔副主〕任醫(yī)師查房記錄，同時要有由科主任或主〔副主〕任醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。13.上級醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不能寫“同意目前診斷及治療〞代替查房意見。查房應表達教學意識，副高職稱以上的醫(yī)師查房應有本專業(yè)院內(nèi)外新進展介紹。上級醫(yī)師查房記錄中，應詳細記錄上級醫(yī)師地的姓名及職稱。并列有標題，由記錄者簽名并有查房的上級醫(yī)師簽名確認。14.手術(shù)前要有術(shù)者查看患者的病程記錄，包括患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中的本卷須知及同意手術(shù)的記錄等。15.麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前、術(shù)后進行訪視并須記錄。16.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認前方可實施。17.危重癥患者搶救記錄中須詳細記錄搶救經(jīng)過，記錄搶救醫(yī)師姓名職稱及治療意見，因搶救危重癥患者未能及時書寫病程記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加以注明。同時在臨時醫(yī)囑開出相應等級的醫(yī)囑，分為大、中、小搶救。18.死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救，應將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并必須要求患者家屬簽字確認。19.死亡病例經(jīng)治醫(yī)師認為應進行尸檢，須向死者家屬告知并簽署〞尸檢意見書“。如家屬拒絕尸檢，醫(yī)師應在病程記錄中如實記錄，并要求死者家屬簽字。20.與病人或其家屬或其單位領(lǐng)導的談話，親屬的希望與要求，也應詳細記錄在當日的病程中，另頁書寫“醫(yī)患溝通記錄〞?！踩成霞夅t(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技師職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技師職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。具體要求如下：1.對病情的分析和診療意見等方面應詳細記錄，應包括補充的病史及體征、診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析，新的診療方案或更改診療方案的具體意見，切忌〞同意目前診治意見“、〞繼續(xù)觀察“等查房記錄。2.病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師〔主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師〕查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。3.科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師每周至少查房一次。4.查房格式：頂格書寫時間，標題居中寫〞主治醫(yī)師查房記錄〞或〞主任〔副主任〕醫(yī)師查房記錄。另起一行書寫查房內(nèi)容。當日住院醫(yī)師的病程記錄不得作為上級醫(yī)師查房記錄。5.上級醫(yī)師查房記錄，應有查房的上級醫(yī)師審核、修改并簽字確認?！菜摹骋呻y病例討論記錄疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論目的必須明確，具體內(nèi)容包括：⑴對本病例的診斷、治療。⑵目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。⑶可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預防措施、療效評估等?！参濉辰弧步印嘲嘤涗浭侵富颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等?！擦侈D(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁?！擦畴A段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)?！舶恕硴尵扔涗浭侵富颊卟∏槲Ｖ?，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。具體要求如下：1.凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。2.凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。3.按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有相應的搶救醫(yī)囑。4.搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。5.搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應參加搶救，并在病程中會記錄：XX科XX職稱醫(yī)師參加搶救。6.凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按標準書寫搶救記錄。7.指導搶救的上級醫(yī)師應簽名。8.搶救成功次數(shù)的計算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，那么前幾次搶救記為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算?！簿拧秤袆?chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作〔如胸、腹腔穿刺等〕的記錄。應當在操作完成后有操作者即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。凡在麻醉下實施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。〔十〕會診記錄會診記錄〔含會診意見〕指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間急會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執(zhí)行情況?！彩弧承g(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。具體要求如下：1.手術(shù)指征：寫出符合實施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。2.術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點而相應進行的術(shù)前準備工作。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。3.本卷須知;⑴術(shù)前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄。⑵術(shù)中注意：術(shù)中依解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術(shù)的影響或手術(shù)對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切術(shù)中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術(shù)的根本操作原那么。猶如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察?！彩承g(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所做的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指正、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄著的簽名等。具體要求如下：1.凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個科室的術(shù)前討論病種應在醫(yī)務(wù)科備案。2.發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的本卷須知及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預防措施。3.主持人意見應具體，包括對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需臨時改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及手術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見〞等詞句。4.記錄著簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負責的上級醫(yī)師簽名。〔十三〕手術(shù)記錄是指術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有術(shù)者簽字確認。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般工程、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。具體要求如下：1.各種手術(shù)嚴格按照手術(shù)分級管理方法實施。手術(shù)分級管理方法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案。2.手術(shù)記錄是由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時具有法律效力性和法律責任性，個別術(shù)者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認，以示負責。3.手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖體位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀〔積血、膿、水/量等〕、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關(guān)腹〔胸、顱、盆〕腔前，清點紗布、器械數(shù)量是否核實準確。必須詳細準確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥〔抗生素使用等)、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救經(jīng)過，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。4.手術(shù)結(jié)果：標本肉眼所見記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標本是否送病理科及標本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。5.手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。6.如改變原手術(shù)方案、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要說明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書前方可實施新的手術(shù)方案。7.術(shù)中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。8.手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確?！彩呈中g(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在麻醉實施、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：1.麻醉實施前：三方按《手術(shù)平安核查表》依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。2.手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3.患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4.三方確認后分別在《手術(shù)平安核查表》上簽名。5.手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。7.植入體內(nèi)的人工材料〔包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等〕的條形碼應粘貼在病歷中。(十七〕手術(shù)風險評估表在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊〞中的“手術(shù)風險分級標準〔NNIS〕〞將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。II類手術(shù)切口〔相對清潔手術(shù)〕：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III類手術(shù)切口〔清潔-污染手術(shù)〕：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施〔心內(nèi)按摩除外〕的切口IV類手術(shù)切口〔污染手術(shù)〕：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管2.麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風險分級標準中根據(jù)患者的臨床病癥將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床病癥；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者3.手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組〞；“手術(shù)超過標準時間完成組〞。1.手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口〔清潔手術(shù)〕：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙.4.手術(shù)風險分級的計算手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級.〔十八〕術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。具體要求如下：1.術(shù)后首次病程記錄應由術(shù)者或第一助手書寫。2.頂格書寫記錄時間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄〞另起一行書寫應記錄的內(nèi)容。3.術(shù)后應特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的病癥和體征。特殊情況應注明?！彩拧吵鲈河涗洺鲈河涗浭侵附?jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。具體要求如下：1.入院和出院的診斷按主要疾病、并發(fā)癥、伴隨疾病順序書寫〔與首頁診斷一致〕。2.入院情況指患者入院時的主要病史、體征、有關(guān)的檢查及結(jié)果。3.診療經(jīng)過指患者住院期間治療情況、藥物用法、特殊檢查、手術(shù)麻醉方式、有無并發(fā)癥及醫(yī)院感染、會診意見、病理結(jié)果及病情轉(zhuǎn)歸等。4.出院情況指患者出院時的病癥、體征或切口愈合情況；治療效果及出院時的主要檢查結(jié)果。5.出院醫(yī)囑包括出院后的建議，本卷須知〔休息時間〕、帶藥名稱、劑量、用法、某些特殊治療后的本卷須知、康復的本卷須知，復診的明確時間。復診時需要注意的特殊事項，如那些化驗檢查異常需要復查或做其他檢查；哪些藥物需調(diào)整劑量、用法或停藥等。6.出院記錄應另頁書寫?！捕乘劳鲇涗浰劳鲇涗浭侵附?jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書〞。死亡記錄應另頁書寫?！捕弧乘劳霾±懻撚涗浰劳霾±懻撚涗浭侵冈诨颊咚劳鲆恢軆?nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。具體要求如下：1.死亡病例必須進行死亡病例討論。2.討論目的應明確，內(nèi)容包括：⑴對死亡原因的判定。⑵評價診斷、治療及其他相關(guān)行為。⑶可總結(jié)的經(jīng)驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施?！捕呈中g(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字?！捕陈樽硗鈺樽硗鈺侵嘎樽砬?麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期?！捕?輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血病例的書寫內(nèi)容及要求：1.根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)標準》要求，患者輸血治療前要完善九項檢測，包括：乙型肝炎標志物檢測〔HBsAg;Anti-Hbs;HBeAg;Anti-Hbe;Anti-Hbc)、丙型肝炎抗體檢測〔Anti-HCV〕、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT〕、艾滋病抗體〔Anti-HIV〕、梅毒抗體檢測〔Anti-TP〕。所檢查化驗報告單要求粘貼于病例中。2.主管醫(yī)師在實施輸血治療前，要向患者或授權(quán)人明確交代輸血治療的相關(guān)內(nèi)容，同時認真填寫《輸血治療知情同意書》。如遇急、危、重癥患者需即刻輸血治療時，輸血前先行抽取“九項檢測〞，并在《輸血治療知情同意書》“注明〞欄中履行簽字，血樣標本送檢同時進行緊急輸血治療。待“九項檢測〞結(jié)果報回后，將其檢測結(jié)果補填在《輸血治療知情同意書》“輸血前檢測結(jié)果〞工程中，簽字并填寫補填日期。3.主管醫(yī)師擬定患者輸血治療或手術(shù)前備血，要認真填寫《臨床輸血申請單》，對“申請單〞中受血者的資料、申請血液成分種類、用量、申請時間、用血日期、簽字等認真填寫。輸血科工作人員要認真記錄各項相關(guān)檢測結(jié)果，并認真填寫《輸血記錄單》。4.輸血治療病程記錄中要詳細描述患者的輸血指征，包括：患者自覺病癥、生命體征、出血量、相關(guān)化驗指標等，針對患者的病情需要，記錄所選擇血液成分及輸血數(shù)量。如有不良反響，病程記錄中要詳細描述患者出現(xiàn)輸血不良反響時的自覺病癥、生命體征及處理措施?；颊呓邮茌斞委熀螅瑢ζ洳∏樽兓?、病情轉(zhuǎn)歸、各項相關(guān)化驗指標進行評估，并在病程記錄中詳細記錄。5.手術(shù)患者，麻醉醫(yī)師應在“麻醉記錄〞中，準確填寫患者術(shù)中出血量、輸血成分及輸血量。術(shù)者須在“手術(shù)記錄〞中，準確記錄患者術(shù)中出血量、輸血成分及輸血量。術(shù)者須在“術(shù)后首次病程記錄〞中準確記錄患者術(shù)中輸血指征、出血量、輸血成分及輸血量。6.每次輸血必須填寫《輸血不良反響回報單》，有輸血不良反響時，還應報輸血科。7.主管醫(yī)師必須對“臨時醫(yī)囑〞中、“輸血記錄單〞中以及“輸血治療病程〞中記錄的輸血成分及數(shù)量核實一致，并在“住院病案首頁〞中，準確填寫“血型、輸血反響、輸血品種及數(shù)量等。〔二十七)特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療。4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。當患者需要做以上檢查和治療時必須填寫知情同意書?！捕恕巢∥?重)通知書病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危