宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征分析

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征分析嚴(yán)重影響預(yù)后影響治療的選擇與腫瘤本身特征密切相關(guān)卵巢癌子宮內(nèi)膜癌宮頸癌影響分期：宮頸癌特殊JClinOncol28:2108-2113.?

2010與預(yù)后術(shù)前診斷的方法治療的選擇早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床基礎(chǔ)JClinOncol28:2108-2113.?

2010Kaplan-Meierrecurrence-freesurvivalforall513

patients.Disease-specificsurvivalforall513patientswithstage

I,stageII,

andstageIII

disease.Patientsweregroupedbytheirhighestleveloflymphnodeinvolvement:none(solidcircle),pelvic(solid

triangle),para-aortic(solidsquare),supraclavicular(solid

diamond)Theof

thephanindependenognostic

fRadiotherOncol.

2013Jul;108(1):168-73ThesizeofthemetastasisLNisanindependentprognostic

factor268例患者，155例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移–

N組，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,SP組,

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑<15mmLP組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑≥15mm–

三組5年OS:89%,82%,58%；PFS:80%,67%,50%multipleLN

metastasesPara-aorticLN

metastasesRadiotherOncol.

2013.Jul;108(1):168-73141患者，IB-IIB術(shù)后接受全盆腔放射治療doses

median:

50.4

Gy多因素分析顯示：淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(p=0.001)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更易出現(xiàn)盆腔外的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)3個(gè)LN(+):

p=0.0062個(gè)LN(+):

p=0.024AnticancerRes.

2013

May;33(5):2199-204.273positive

nodesmediannumber

2:1-7最常見(jiàn)區(qū)域：閉孔Incidenceofclinicallymetastaticpelviclymphnodesineach

regionKasuyaetal.RadiationOncology2013,

8:139孤立淋巴結(jié)區(qū)域(SR)：閉孔，髂外而髂內(nèi)、髂總、骶前區(qū)域不會(huì)出現(xiàn)孤立的淋巴結(jié)(NSR)而髂外的側(cè)方區(qū)域和末端區(qū)域陽(yáng)性淋巴結(jié)的可能很低NSR區(qū)域出現(xiàn)淋巴結(jié)，多為III-IV期患者NSR區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的平均數(shù)為3.7只SR區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的平均數(shù)為1.9Ultrasonography

(US)Transabdominal

US

Noroleinevaluatinglocalextent;maybeusedtodetect

hydronephrosisTransrectal(TRUS)

USSimilaraccuracytoMRIfortumor

detectionandparametrial

evaluationBUTOperator

dependentNarrowfieldofview(FOV)yields

noinformationregardingnodal

statusLowsensitivityasitreliesonsize

criterionalone(>1cminshortaxis)fordiagnosisofmalignant

adenopathyCannotdetect

micrometastasesSensitivity,31–65

%Positivepredictivevalue51–65

%Negativepredictivevalue86–95

%SuperiortoCTindetectingparametrialinvasion;sensitivityandspecificity,40–57%and77-80

%,MRIperformssimilartoCTinnodal

assessmentAlsoreliesonsizecriteriaforassessinglymphnodesSensitivity,30–73

%specificity,93–95

%不同檢查敏感性特異性PET/CT79%-84%95%-99%CT47%-50%92-97%MRI56%-72%90%-96%CT

與MRI診斷依賴淋巴結(jié)的大小PET/CT診斷依賴病變區(qū)域的高代謝攝取代謝的改變應(yīng)明顯早于病變區(qū)域結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變淋巴結(jié)高代謝攝取的改變與體積增大間并不一致LN（+）

：IB-IVA：50-68%；IVB：85%NuclearMedicineCommunications2012,Vol33No

10①

除了可以探及是否有腫瘤轉(zhuǎn)移②

PET/CT

幫助判斷腫瘤的生物學(xué)行為③

侵襲性高的腫瘤具有高水平的18F-FDG攝?、?/p>

淋巴結(jié)的18F-FDG攝取水平可以一定程度預(yù)測(cè)治療的效果，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性以及生存情況⑤

淋巴結(jié)攝取18F-FDG的峰值是淋巴結(jié)治療后腫瘤持續(xù)存在與否的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)①

早期宮頸癌淋巴結(jié)檢出率卻很低②

敏感性只有38%-53%③

不能替代手術(shù)切除淋巴結(jié)的診斷價(jià)值④

LN直徑>5mm，敏感性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值42%，38%⑤

LN直徑<5mm，則分別是22%，15%⑥

對(duì)局部晚期宮頸癌的診斷和治療更有價(jià)值MRI

的DWI

技術(shù)診斷早期轉(zhuǎn)移且較小的淋巴結(jié)具有一定的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)惡性腫瘤細(xì)胞密度更大而細(xì)胞間隙小水分子在惡性腫瘤組織中擴(kuò)散受限影像顯示為暗色黑點(diǎn)診斷較小的病變具有優(yōu)勢(shì)：如腹膜轉(zhuǎn)移，小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等膿腫和一些良性腫瘤，密度高而水?dāng)U散受限，會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性comDWI:83.3%,51.2%,57%PETCT:38.9%,96.3%,86%DWIshowedhighersensitivityandlowerspecificitythanFDG-PET/CT,butneitherDWInorPET/CTaresufficientlyaccurate

toreplace

lymphadenectomy.需要行盆腔淋巴結(jié)清掃的指征? IA2~II期? IA1：脈管內(nèi)瘤栓需要行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的指征￣

局部病灶大￣

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移￣

可疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期宮頸癌，術(shù)中查到淋巴結(jié)陽(yáng)性一般處理原則：RH+LN+PO

RT曾經(jīng)的處理方法：放棄手術(shù)個(gè)別處理方案：RH+LN

dissection①247

IB-IIA,②121LN(+):107IB，IIA

14.③5YearOS

70.5%JMedAssoc

Thai.2013Mar;96Suppl

3:S35-41淋巴結(jié)清掃術(shù)+RH后盆腔放療同步放化療放療后化療化療+放療+化療優(yōu)劣？副反應(yīng)，對(duì)生活質(zhì)量的影響？淋巴結(jié)清掃術(shù)+RH后盆腔及近距離放療+延伸野放療盆腔及近距離放療+化療基礎(chǔ)治療+適形調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)劣？副反應(yīng)重，對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響同步放化療（放療：盆腔+近距離照射）存在問(wèn)題？較大的淋巴結(jié)不能夠通過(guò)放療得到理想的控制提出：局部晚期患者，先行淋巴切除，再放療宮頸病灶宮頸癌最重要的預(yù)后因素之一I期，6.3%，局部晚期：8-16.5%治療方式–

延伸野放療：：

3-Y

OS

25-40%–

延伸野放療+同步化療：

3-YOS

30-50%–

綜合治療，3-Y

OS25%-40%復(fù)發(fā)：局部和遠(yuǎn)處均有，遠(yuǎn)處為著延伸野放化療+

4

周期的化療GOG0274/RTOG1174：phase

3GOG9926:phase

1化療藥物：紫杉醇+卡鉑InternationalJournalofGynecologicalCancer&Volume24,Number3,March

2014However,forpatientswithpositivepara-aorticandpelviclymphnodesbyimaging,extraperitoneallymphnodedissectionshouldbeconsideredfollowedbyextended-fieldRT,concurrentcisplatin-containingchemotherapy,andbrachytherapy(seePrimaryTreatmentintheNCCNGuidelinesforCervicalCancer).強(qiáng)調(diào)了一個(gè)選擇：–

先行淋巴結(jié)切除，然后其它治療增加診斷的準(zhǔn)確性局部晚期患者中，治療價(jià)值存在爭(zhēng)議LACC：lymphadenectomymightrepresentadirecttherapeuticbenefitin

itself.Thisbenefithasnotbeenconfirmedbyother

studies唯一的

prospective

study

published

has

shown

animpairedprognosisinpatientswhounderwentsurgicalstagingcomparedwiththosewhowere

onlyclinically

staged.(IntJGynecolCancer2013;23:

1675Y1683)早期宮頸癌(Ib1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征分析北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 郭紅燕宮頸癌LNM的高危因素臨床分期組織學(xué)分級(jí)腫瘤大小脈管受累（LVSI)宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度宮旁受累切緣陽(yáng)性SCC

Ag水平SunJR,etal.Predictionmodelofpelviclymphnodemetastasisinearlystagecervicalcanceranditsclinicalvalue.MinervaChir.

2011;66(6):537-45.LinH,etal.Theroleofpretreatmentsquamouscellcarcinomaantigeninpredictingnodalmetastasisinearlystagecervicalcancer.ActaObstetGynecolScand.

2000

Feb;79(2):140-4.早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率ChenY,etal.SignificanceoftheabsolutenumberandratioofmetastaticlymphnodesinpredictingpostoperativesurvivalfortheInternationalFederationofGynecologyandObstetircstageIA2-IIAcervicalcancer.IntJGynecolCancer.

2012;23(1):157-63.LiuQ,etal.Identificationoflow-riskindicatorsofearlystagecervicalcancer.Zhongguo

YiXueKeXueYuanXueBao.

2012;34(6):580-4.StageLN

metastasisIa20.8%Ib110-15.7%Ib1≤2cm9.52%Ib＞2cm20.37%IIa35-45.8%Age孕產(chǎn)史局部病灶外觀病灶大小Case

148G3P2肥大、中度糜爛2cm×1.2cmCase

225G0P0宮頸前唇顆粒狀1cmCase

339G2P2肥大，前唇12點(diǎn)、4點(diǎn)突出2cmCase

453G6P2宮頸后唇菜花樣3.5cmCase

566G1P1糜爛，萎縮，質(zhì)硬2-3cmCase

652G2P22,10點(diǎn)菜花樣組織3cm×3cmCase

739G5P1宮頸前唇肥大3cmCase

843G1P16-12點(diǎn)重度糜爛質(zhì)硬1.7×1.8×2.7cmCase

938G2P1宮頸后唇糜爛、肥大3cm×2cm北醫(yī)三院2008~2012年早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例年齡25-66歲，中位年齡43歲病灶外觀：糜爛、肥大、菜花樣組織增生病灶直徑≤2cm有3例（case1-3）早期宮頸癌LNM患者腫瘤直徑N(+)N(-)Ib19(9.4%)87(90.6%)Ib1≤2cm3(5.2%)55(94.8%)Ib1＞2cm6(15.8%)32(84.2%)腫瘤直徑：Ib1≤2cm 3例Ib1＞2cm 6例北醫(yī)三院2008-2012年早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（Ib1）TCTHPV(pg/ml)陰道鏡活檢MRICase

1不典型腺細(xì)胞431.63CIN

III累腺Case

2非典型鱗狀細(xì)胞陽(yáng)性CIN

III累腺粘膜不規(guī)則增生Case

3LISL1867.34鱗癌前壁結(jié)節(jié)狀增厚

2.0×1.8cmCase

4非典型細(xì)胞5.01鱗癌Case

5非典型細(xì)胞1035.86CIN

II-III高度可疑浸潤(rùn)宮頸增粗,局部肌層信號(hào)消失Case

6未查到鱗癌左后壁

2.7×2.8×3.2

cm雙側(cè)髂血管見(jiàn)腫大淋巴結(jié)Case

7不典型鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)性鱗癌前唇肥大右髂內(nèi)血管旁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)Case

8非典型細(xì)胞190.91浸潤(rùn)性鱗癌右后壁1.7×1.8×2.7cm左髂內(nèi)血管旁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)Case

9未查到低分化鱗癌北醫(yī)三院2007~2012年早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例腫瘤直徑42例早期宮頸癌LNM患者腫瘤直徑與術(shù)前診斷Ib1≤2cmIb1＞2cmN(+)19(45.2%)23(57.8%)N(-)26(60.5%)12(27.9%)術(shù)前陰道鏡活檢病理：CIN

III 7.1%

(3/42)可疑癌 7.1%

(2/42)癌 73.8%

(31/42)術(shù)前MRI提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：Yes 17.0%

(8/42)No 34.0%

(16/42)42例早期宮頸癌LNM患者腫瘤病理類型和分級(jí)G1G2G3N(+)1（2.4%）24（57.1%）15（35.7）N(-)4（9.3%）23（53.6%）6（14.0）病理類型鱗癌

88.1%（37/42）腺癌

2.4% （1/42）腺鱗癌

7.1%

（3/42）小細(xì)胞癌

2.4（1/42）組織學(xué)分級(jí)42例早期宮頸癌LNM患者肌層浸潤(rùn)與LVSIVs

43

LN無(wú)轉(zhuǎn)移患者宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度＜1/2肌層＞1/2肌層N(+)12(28.6%)30(71.4%)N(-)36(83.7%)7(16.3%)有無(wú)有（<2cm)無(wú)（<2cm)N(+)31(73.8%)9(21.4%)16（84.2%）1（5.3%）N(-)10(23.3%)32(74.4%)LVSIMilam

MR

等研究81例Ia1-Ib1期宮頸癌，發(fā)現(xiàn)術(shù)前LEEP病理提示宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞4mm，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于浸潤(rùn)深度≤4mm組（25.0%

vs.4.5%,

P=0.01）Preoperative

depthof

invasion LNM＞4mm25.0%

(9/36)≤4mm4.5%

(2/44)MilamMR,etal.Preoperativelymph-vascularspaceinvasionisassociatedwithnodalmetastasesinwomenwithearly-stagecervicalcancer.MinervaChir.

2011;66(6):537-45.宮頸浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LVSI 7/9（其余2例病理未陳訴）Hernandez

E

等研究29例Ib1期宮頸癌患者，發(fā)現(xiàn)LVSI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性（r=0.55,

p=0.0019）HernandezE,etal.Surgical-pathologicriskfactorsandimmunohistochemicalmarkersofpelviclymphnodemetastasisinstageIB1cervicalcancer.JLowGenitTractDis.

2011

;15(4):303-8.LVSI(+)/

LN(+)4例LVSI(-)/

LN(+)0例LVSI(+)/

LN(-)6例LVSI(-)/

LN(-)19例早期宮頸癌LNM患者LVSI情況Milam

MR

等研究81例Ia1-Ib1期宮頸癌，發(fā)現(xiàn)術(shù)前LEEP病理證實(shí)LVSI，其術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于無(wú)LVSI組（25.6%vs.4.8%,

P=0.01）Preoperative

LVSILNMPresent25.6%

(10/39)Absent4.8%

(2/42)MilamMR,etal.Preoperativelymph-vascularspaceinvasionisassociatedwithnodalmetastasesinwomenwithearly-stagecervicalcancer.MinervaChir.

2011;66(6):537-45.早期宮頸癌LNM患者LVSI情況可能影響輔助治療的選擇病理類型組織學(xué)分級(jí)浸潤(rùn)深度病灶范圍Case

1鱗癌G2＞1cm10-6點(diǎn)Case

2鱗癌G25.5mm多點(diǎn)病灶1點(diǎn)、11點(diǎn)、12點(diǎn)Case

3鱗癌G28mm8mmCase

4鱗癌G2＜1cm5-12點(diǎn)Case

5鱗癌G2宮頸全層累及宮頸各點(diǎn)Case

6鱗癌G31.3cm6-10點(diǎn)，12-4點(diǎn)（病灶4.5×2.5×3cm）Case

7鱗癌G2宮頸全層彌漫生長(zhǎng)Case

8鱗癌G28mm宮頸全周Case

9鱗癌G2宮頸全層4-12點(diǎn)（病灶4×3×3cm）北醫(yī)三院2007~2012年早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例脈管內(nèi)癌栓左盆腔右盆腔腹主淋巴結(jié)Case1（+）1/400Case22/200/13未掃Case

3（+）1/111/7未掃Case4（+）9/258/82/20Case5（+）0/70/71/1Case6（+）1/40/10未掃Case7（+）1/120/100/1Case80/73/170/1Case9（+）0/162/10未掃北醫(yī)三院2007~2012年早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例

case

2：病灶小，浸潤(rùn)前，錐切后無(wú)病灶殘存。多點(diǎn)病灶，LVSIcase

4：腫瘤生長(zhǎng)極快，初診時(shí)病灶0.5cm，10天后病灶2.5cm，

3天后再查病灶3.5cm，術(shù)后病理提示多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹主動(dòng)脈旁及左右盆腔）case

5：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（+），盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移病灶2-3cm，浸潤(rùn)深度>1cm早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特殊病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè) 44.4%

(4/9)2個(gè)及多個(gè)

55.6%

(5/9)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：盆腔 77.8%

(7/9)腹主 11.1%

(1/9)盆腔及腹主

11.1%

(1/9)※腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例case

4：腫瘤生長(zhǎng)極快，初診時(shí)病灶0.5cm，10天后病灶2.5cm，

3天后再查病灶3.5cmcase

5：絕經(jīng)后，病灶累及宮頸全層及宮頸各點(diǎn)，盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移9例早期宮頸癌LNM數(shù)量及部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè) 47.6%

(20/42)≥2個(gè) 52.4%

(22/42)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位盆腔 90.5%(38/42)腹主 2.4%

(1/42)盆腔及腹主

7.1%

(3/42)盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布左盆腔

48.8%(20/41)右盆腔

14.6%(6/41)雙側(cè)

31.7%(13/41)42例早期宮頸癌LNM數(shù)量及部位Lee

JM等研究31例Ib1期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，總結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式如下：LeeJM,etal.PatternoflymphnodemetastasisandtheoptimalextentofpelviclymphadenectomyinFIGOstageIBcervicalcancer.JObstetGynaecol

Res.2007;33(3):288-93.LNNo.of

metastasesNo.of

solitarymetastasesObturator168External

iliac136Hypogastric123Common

iliac60Parametrial40Gluteal10Inguinal00Presacral00Para-aortic30早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與組織學(xué)分級(jí)需注意組織學(xué)分級(jí)G2早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素LVSI 宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度

多點(diǎn)病灶

腫瘤大小MRI對(duì)提示早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義?早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)基礎(chǔ)研究Li

Z

等證實(shí)RNA結(jié)合蛋白Sam68在早期宮頸癌中的高表達(dá)和細(xì)胞漿定位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)Sam68主要通過(guò)Akt/GSK3b/Snail途徑調(diào)節(jié)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)變Sam68是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（44.0%

vs.

3%,

P＜0.001）LiZ,etal.Sam68expressionandcytoplasmiclocalizationiscorrelatedwithlymphnodemetastasisaswellasprognosisinpatientswithearly-stagecervicalcancer.AnnOncol.

2012;23(3):638-46.基礎(chǔ)研究Noordhuis

MG

等通過(guò)微陣列基因表達(dá)譜對(duì)285個(gè)信號(hào)通路進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)β-catenin信號(hào)通路（TCF4,

CTNNAL1,CTNND1/p120,

DKK3,

and

WNT5a）與早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(OR:

1.79,

95%CI:1.05–3.05)。NoordhuisMG,etal.InvolvementoftheTGF-betaandbeta-cateninpathwaysinpelviclymphnodemetastasisinearly-stagecervicalcancer.ClinCancerRes.

201115;17

(6):1317-30.基礎(chǔ)研究36歲，IA1

CC,多點(diǎn)病灶，廣泛IVSI宮旁和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Acaseofbilateralpelviclymphnodeinvolveme