麻醉科利用PDCA循環(huán)全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率品管圈QCC成果匯報(bào)

全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院舒適圈降低男性患者一、主題選定序號(hào)主題評(píng)價(jià)可行性迫切性圈能力領(lǐng)導(dǎo)重視程度總分選定1提高手術(shù)患者術(shù)前等待滿意度323218241062323826321283縮短患者術(shù)前等待時(shí)間26241829974降低患者低體溫發(fā)生率2226143294529322432117評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)/人數(shù)可行性迫切性圈能力領(lǐng)導(dǎo)重視程度1不可行半年后再說(shuō)需多部門(mén)配合沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)3可行下次解決需一個(gè)部門(mén)配合偶而告知5高度可行盡快解決自行解決常常提醒降低男性患者手術(shù)室術(shù)前留置尿管疼痛率*降低男性患者全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率降低男性患者舒適圈PDCA無(wú)影燈，手術(shù)患者和燈光組成1.無(wú)影燈下的患者充滿緊張與不適；2.我們?cè)富鳒嘏臒艄?，運(yùn)用PDCA的方法竭力解除患者的緊張與不適；圈名及圈徽名詞定義全麻留置尿管蘇醒期疼痛蘇醒期維持期

誘導(dǎo)期全麻分期疼痛分級(jí)***譚冠先.疼痛診療學(xué)3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:1.=100%×疼痛例數(shù)留置尿管總例數(shù)衡量指標(biāo)

XX.04XX.05XX.06XX.07XX.08XX.09責(zé)任人

地點(diǎn)工具12345123412341234512341234主題選定…

→九樓會(huì)議室頭腦風(fēng)暴法主題評(píng)價(jià)法活動(dòng)計(jì)劃擬定…

→九樓會(huì)議室甘特圖現(xiàn)狀把握

…

→…

→…

→…

→九樓會(huì)議室流程圖柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

…

→九樓會(huì)議室柱狀圖解析…

→

…

→九樓會(huì)議室系統(tǒng)圖特性要因評(píng)價(jià)表查檢表對(duì)策擬定…

→九樓會(huì)議室頭腦風(fēng)暴法對(duì)策實(shí)施與檢討

…

→…

→…

→…→…→…→…→…→…→…→九樓會(huì)議室PDCA效果確認(rèn)

…→…→…→九樓會(huì)議室柏拉圖推移圖雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化

…→…→九樓會(huì)議室流程圖檢討與改進(jìn)

…→…→九樓會(huì)議室頭腦風(fēng)暴法注：------計(jì)劃線——實(shí)施線日期項(xiàng)目34%39%19%8%三、現(xiàn)狀把握1、改善前留置尿管流程圖年齡意識(shí)術(shù)式

手術(shù)結(jié)束患者蘇醒患者進(jìn)入手術(shù)間評(píng)估核對(duì)簽收醫(yī)囑患者離開(kāi)手術(shù)間全麻誘導(dǎo)后手術(shù)開(kāi)始前留置尿管麻醉醫(yī)生施行麻醉納入標(biāo)準(zhǔn)1、16-75歲交流無(wú)障礙患者；2、術(shù)前檢查排除尿道畸形、尿道損傷且無(wú)近期泌尿系統(tǒng)感染性疾病及心血管病史，前列腺肥大；3、無(wú)麻醉藥過(guò)敏史三、現(xiàn)狀把握XX年4月7日-5月7日180例不同年齡段男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛情況如下：——肖梅,張菊芬,何麗芳.不同年齡普外手術(shù)患者麻醉后導(dǎo)尿的術(shù)后尿道刺激反應(yīng)觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(10):70.三、現(xiàn)狀把握目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）

=

60.6-（60.6×0.70×0.762）

=

25.9改善前疼痛率=109/180×100%=60.6%四、目標(biāo)設(shè)定人員環(huán)境方法物品護(hù)士尿管患者手術(shù)間棉球局麻時(shí)機(jī)操作評(píng)估不全面科室培訓(xùn)少未將尿道拉成C型宣教不到位解剖不熟經(jīng)驗(yàn)不足球囊有褶皺卡在尿道口溫度過(guò)低型號(hào)選擇偏大石蠟油棉球不夠濕潤(rùn)刺激尿道未局部鎮(zhèn)痛全麻后留置尿管大腦皮層無(wú)記憶光線明亮陌生環(huán)境插入深度不夠球囊盲目注水手法粗暴尿道內(nèi)皮嬌嫩緊張恐懼尿道神經(jīng)豐富疼痛閾值低認(rèn)識(shí)不足操作不規(guī)范石蠟油少全麻誘導(dǎo)后65-75歲男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛五、解析（1-1）65-75歲男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛人員環(huán)境方法物品護(hù)士尿管患者手術(shù)間棉球局麻時(shí)機(jī)操作評(píng)估不全面科室培訓(xùn)少未將尿道拉成C型宣教不到位解剖不熟經(jīng)驗(yàn)不足球囊有褶皺卡在尿道口溫度過(guò)低型號(hào)選擇偏大石蠟油棉球不夠濕潤(rùn)刺激尿道未局部鎮(zhèn)痛全麻后留置尿管大腦皮層無(wú)記憶光線明亮陌生環(huán)境插入深度不夠球囊盲目注水手法粗暴前列腺增生緊張恐懼尿道神經(jīng)豐富疼痛閾值低認(rèn)識(shí)不足操作不規(guī)范石蠟油少全麻誘導(dǎo)后五、解析（1-2）中原因小原因曉冰姚高丑平XX段蓉辛海峰焦懷鵬圈外人員1圈外人員2

合計(jì)

排名選定護(hù)士1.解剖不熟333133533128132.宣教不到位335333333332103.未將尿道拉成C型53535335534054.科室培訓(xùn)少133133113320185.評(píng)估不全面335333311126166.經(jīng)驗(yàn)不足5353333535387患者7.前列腺增生55555353334248.尿道內(nèi)皮嬌嫩55533335354059.緊張恐懼3331133311221710.尿道神經(jīng)豐富555331155336911.疼痛閾值低5531331331281212.認(rèn)識(shí)不足33131351332615尿管13.型號(hào)選擇偏大3113111111142214.球囊有褶皺1111111111102415.卡在尿道口33131131111820棉球16.石蠟油棉球不夠濕潤(rùn)且刺激尿道5555533355443時(shí)機(jī)17.全麻后留置尿管大腦皮層無(wú)記憶3555555355462操作18.插入深度不夠5331533133301119.手法粗暴3311133311201920.球囊盲目注水33113111111621局麻21.未局部鎮(zhèn)痛5555535555481手術(shù)間22.陌生環(huán)境3333313331261423.光線明亮553331355538824.溫度過(guò)低11131111111123五、解析（2-1）——特性要因評(píng)價(jià)表人員環(huán)境方法物品護(hù)士尿管患者手術(shù)間棉球局麻時(shí)機(jī)操作評(píng)估不全面科室培訓(xùn)少未將尿道拉成C型宣教不到位解剖不熟經(jīng)驗(yàn)不足球囊有褶皺卡在尿道口溫度過(guò)低型號(hào)選擇偏大石蠟油棉球不夠濕潤(rùn)刺激尿道未局部鎮(zhèn)痛全麻后留置尿管大腦皮層無(wú)記憶光線明亮陌生環(huán)境插入深度不夠球囊盲目注水手法粗暴前列腺增生緊張恐懼尿道神經(jīng)豐富疼痛閾值低認(rèn)識(shí)不足操作不規(guī)范石蠟油少全麻誘導(dǎo)后尿道內(nèi)皮嬌嫩65-75歲男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛五、解析（2-2）原因要因真因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因原因要因要因要因要因要因要因真因驗(yàn)證查檢表原因操作時(shí)未將尿道拉成C型衡量指標(biāo)男病人無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)操作技術(shù)規(guī)范方法

現(xiàn)場(chǎng)查檢確認(rèn)人

XX確認(rèn)時(shí)間XX年5月11日-5月17日結(jié)果操作規(guī)范調(diào)查情況(n=57)項(xiàng)目規(guī)范

不規(guī)范合計(jì)臺(tái)數(shù)

451257所占百分比78.9%21.1%——真因驗(yàn)證1山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院非真因舒適圈原因全麻后留置尿管患者大腦皮層無(wú)記憶衡量指標(biāo)文獻(xiàn)循證及患者確認(rèn)方法查閱文獻(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)

確認(rèn)人

段芙蓉確認(rèn)時(shí)間XX年5月11日-5月17日結(jié)果

麻醉前告知患者留置尿管疼痛風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查情況(n=57)項(xiàng)目術(shù)前告知未告知

合計(jì)臺(tái)數(shù)

94857所占百分比

18.8%

84.2%——全麻后留置尿管是在患者無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下留置尿管的,大腦對(duì)置尿管沒(méi)有記憶,對(duì)尿管刺激不認(rèn)知,易產(chǎn)生恐懼、緊張心理。緊張的情緒狀態(tài)及周?chē)h(huán)境的不良刺激可影響患者的痛閾,導(dǎo)致患者對(duì)各種刺激敏感性增加,耐受性降低,以致輕微的疼痛即引起劇烈的反應(yīng)?！嗥G艷.全麻手術(shù)前選擇留置尿管方式對(duì)尿管耐受的影響研究[J]現(xiàn)代診斷與治療2014.25（17）:4033-4034山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院真因舒適圈真因驗(yàn)證2石蠟油濕潤(rùn)調(diào)查情況(n=57)項(xiàng)目濕潤(rùn)不夠濕潤(rùn)干燥合計(jì)臺(tái)數(shù)

15

39357所占百分比26.3%68.4%5.3%——原因石蠟油不夠濕潤(rùn)且刺激尿道衡量指標(biāo)石蠟油棉球擠捏見(jiàn)油方法現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)、文獻(xiàn)查證

確認(rèn)人

XX確認(rèn)時(shí)間XX年5月11日-5月17日結(jié)果

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院真因舒適圈真因驗(yàn)證3局部鎮(zhèn)痛查看情況(n=57)項(xiàng)目進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛未進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛合計(jì)臺(tái)數(shù)

84957所占百分比

14.1%

85.9%——原因未進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛方法

文獻(xiàn)查證、現(xiàn)場(chǎng)查看確認(rèn)人

XX確認(rèn)時(shí)間XX年5月11日-5月17日

結(jié)果

局麻藥對(duì)尿道進(jìn)行預(yù)處理后再置管,能減少術(shù)后留置尿管引起不適——蓋淑芹,成桂玲.局部麻醉加鎮(zhèn)靜狀態(tài)下留置尿管的有效性探討［J］.北方藥業(yè)，2013,12(5):124.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院真因舒適圈超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)開(kāi)始前給予鎮(zhèn)痛藥物，阻斷組織損傷引起的傷害性傳入沖動(dòng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻止或減弱中樞敏化，消除或減輕術(shù)后疼痛————譚冠先.疼痛診療學(xué)3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:1.真因驗(yàn)證4六、對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)原因分析

對(duì)策方案評(píng)價(jià)

總分采納提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛石蠟油不夠濕潤(rùn)且刺激尿道丁卡因膠漿為潤(rùn)滑劑454536126★高7.19-8.14高三碘伏潤(rùn)滑尿管26253081段利多卡因潤(rùn)滑尿管323536103焦全麻后留置尿管患者大腦皮層無(wú)記憶調(diào)整留置尿管時(shí)機(jī)444648136★姚6.20-7.18姚二術(shù)前訪視增加風(fēng)險(xiǎn)告知程序404450134★冰6.01-6.19冰一滿足需要選擇小號(hào)導(dǎo)尿管283744109平進(jìn)行心理護(hù)理30283765辛未進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛丁卡因膠漿進(jìn)行鎮(zhèn)痛504336129★韓7.19-8.14高三鹽酸利多卡因注射液鎮(zhèn)痛354030105李注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：8人，圈外人員2人，總分150分，以80/20定律120分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出4個(gè)對(duì)策，其中對(duì)策有兩個(gè)對(duì)策一樣，故合并為3個(gè)對(duì)策七、對(duì)策實(shí)施

對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)

術(shù)前訪視增加風(fēng)險(xiǎn)告知程序主要原因全麻后留置尿管患者大腦皮層無(wú)記憶對(duì)策內(nèi)容：

1.制定《留置尿管知情同意書(shū)》2.所有圈員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，術(shù)前一日由段芙蓉老師進(jìn)行關(guān)于留置尿管的健康宣教，手術(shù)當(dāng)日由圈員與患者及家屬簽知情同意書(shū)，取得患者及家屬的支持。對(duì)策實(shí)施:負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX.6.1-XX.6.19實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室病房對(duì)策處置：

制定了《留置尿管知情同意書(shū)》，并增補(bǔ)至《手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》，增加了疼痛一欄

對(duì)策效果確認(rèn)：導(dǎo)尿流程增加告知項(xiàng)目改善前后PDAC

對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)

調(diào)整留置尿管時(shí)機(jī)

主要原因

全麻后留置尿管患者大腦皮層無(wú)記憶對(duì)策內(nèi)容：在全麻誘導(dǎo)期，患者給予鎮(zhèn)靜藥時(shí)置入尿管，既能在患者大腦皮質(zhì)留下記憶并逐漸適應(yīng)產(chǎn)生耐受，同時(shí)可緩解患者緊張情緒，使尿道松弛，減輕患者置入尿管的不適，提高操作的成功率對(duì)策實(shí)施:負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)間實(shí)施時(shí)間：XX.7.10

-7.27對(duì)策處置：

1.修改《無(wú)菌導(dǎo)尿流程》2.制定的留置尿管時(shí)間的建議

對(duì)策效果確認(rèn)：調(diào)整留置尿管時(shí)機(jī)改善前后PDAC七、對(duì)策實(shí)施

對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)

使用丁卡因膠漿潤(rùn)滑尿管并進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛主要原因

石蠟油不夠濕潤(rùn)且刺激尿道未進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛對(duì)策內(nèi)容：1、對(duì)需留置尿管的男性全麻患者給予局部麻醉藥鎮(zhèn)痛。2、根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及局部麻醉藥品的起效時(shí)間選擇鹽酸丁卡因膠漿。

對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX.6.20-7.9實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對(duì)策處置：

1、將局部鎮(zhèn)痛增加到無(wú)菌導(dǎo)尿流程

對(duì)策效果確認(rèn)選擇局部麻醉藥鎮(zhèn)痛改善前后PDAC七、對(duì)策實(shí)施八、效果確認(rèn)（一）有形成果1、XX年8月8日-8月28日查檢了180例不同年齡段男性全麻后留置尿管蘇醒后疼痛情況改善前后柏拉圖對(duì)比目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（19.4%-60.6%）/（25.9%-60.6%）×100%=41.2/34.7×100%

=

118.70%進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（60.6%-19.4%）/60.6%×100%=

68.1%進(jìn)步率68.1%八、效果確認(rèn)2、XX年手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)患者滿意度調(diào)查結(jié)果95%標(biāo)準(zhǔn)每月滿意度

項(xiàng)目陽(yáng)性陰性合計(jì)

改善前10961180

改善后35145180改善前、后男性患者全麻后留置尿管蘇醒期疼痛率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析疼痛率由60.6%

19.4%經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

2=350，P<0.001）八、效果確認(rèn)3.改善前后男性患者疼痛等級(jí)的比較

等級(jí)資料利用秩和檢驗(yàn)，改善后男性留置尿管疼痛等級(jí)例數(shù)顯著下降，（

2=324，P<0.001）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義類(lèi)別

□流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱(chēng)制定《導(dǎo)尿術(shù)知情同意書(shū)》主管部門(mén)山醫(yī)二院手術(shù)室

編號(hào)QCC-1一.目的

通過(guò)護(hù)理干預(yù)，提高患者在全麻蘇醒期對(duì)留置尿管刺激的耐受性。二.適用范圍

山醫(yī)二院手術(shù)室三.說(shuō)明

四.附則:1.實(shí)施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于XX年8月正式全面實(shí)施。2.修訂依據(jù)：若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修正。修訂次數(shù)制定日期修訂日期核定審核主辦人1XX年6月XX年7月XX閆效紅劉曉冰操作前告知患者留置尿管帶來(lái)的不適，使清醒患者對(duì)尿管置入時(shí)和尿管留置期間的尿急、疼痛和欲排尿感等不適有切身體會(huì)，會(huì)在大腦皮質(zhì)留下記憶并逐漸適應(yīng)產(chǎn)生耐受，使其在蘇醒期能夠接受尿管的存在，提高患者對(duì)尿管刺激的耐受性。下面是《導(dǎo)尿術(shù)知情同意書(shū)》：九、標(biāo)準(zhǔn)化類(lèi)別

■流程改善

□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱(chēng)修改《無(wú)菌導(dǎo)尿流程》主管部門(mén)山醫(yī)二院手術(shù)室

編號(hào)QCC-2一.目的

減小手術(shù)患者留置尿管時(shí)引起的疼痛，尿急，欲排尿感等不適刺激。二.適用范圍

山醫(yī)二院手術(shù)室三.說(shuō)明

四.附則1.實(shí)施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于XX年8月正式全面實(shí)