腎病綜合征講義第八版講課用

腎病綜合征講義第八版講課用obesityCushing’sedema水腫

下行性

凹陷性

嚴重者可有體腔積液原發(fā)性腎病綜合征腎病綜合征概述病因病理生理及臨床表現(xiàn)病理類型及其臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療預后腎病綜合征－－概述定義：

多種腎小球疾病引起的一組癥狀與體征

臨床特點及診斷標準:

大量蛋白尿（>3.5g/24h）低蛋白血癥（血漿ALB<30g/L）水腫高脂血癥腎病綜合征－－概述腎病特征-----大量蛋白尿診斷標準以大量蛋白尿為主

(低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是其后果)成人2/3和大部分兒童NS為原發(fā)成人1/3，兒童10％由繼發(fā)性因素引起腎病綜合征－－病因學

病理診斷：微小病變型系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎炎（膜增生性腎炎）局灶節(jié)段性腎小球硬化腎病綜合征－－病因學

繼發(fā)性NS原因：SLEDM過敏性紫癜乙肝淀粉樣變腫瘤（骨髓瘤、淋巴瘤、肺、胃、結腸、乳腺實體瘤和等）感染藥物（汞、有機物、青霉胺和海洛因）毒素及過敏腎病綜合征－－病因學

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或實體腫瘤性腎病NS病理生理大量蛋白尿低白蛋白血癥致病因素腎小球濾過膜通透性增加脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓↓血容量↓蛋白質分解代謝↑水分轉入間質水腫鈉水潴留ADH↑醛固酮↑利鈉素↓近曲小管吸收鈉臨床與病理

微小病變型（minimalchangeglomerulonephritis）臨床兒童多見（75%）男:女=2:1

多有上感史一般無血尿選擇性蛋白尿腎功能正常血壓正常補體正常微小病變型

光鏡基本正常免疫熒光無免疫復合物沉積電鏡上皮細胞足突融合，空泡變性局灶節(jié)段硬化型(focalsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)臨床發(fā)病率5~15%青少年血尿（65%）非選擇性蛋白尿高血壓（50%）腎功能不全（30%）

10年進入腎衰病理光鏡硬化病變呈局灶、節(jié)段分布腎小球毛細血管透明變性或玻璃樣變免疫熒光IgM、C3沉積電鏡足突融合電子致密物沉積系膜增生型(mesangioproliferativeglomerulonephritis)臨床發(fā)病率10~15%

青少年多見有上感史腎病綜合征腎炎綜合征高血壓腎功能不全病理光鏡系膜細胞增殖系膜基質增生輕度：系膜寬度<相鄰的毛細血管直徑；中度：系膜寬度=或>相鄰的毛細血管直徑重度：系膜增生呈團塊狀聚集，導致該部位的毛細血管受壓消失或破壞，后期階段性硬化。免疫熒光IgAN以IgA或IgA為主的免疫復合物沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁（顆粒狀）非IgANIgM或IgG、C3沉積電鏡同光鏡，系膜區(qū)有電子致密物，足突節(jié)段性消失膜性腎病(membranousnephropathy)臨床中老年多見，男>女起病隱匿，高血壓不常見鏡下血尿（30%），無癥狀性蛋白尿（20%）腎病綜合征（80%），病變進展緩慢5~10年出現(xiàn)腎衰（50%），1/4自行緩解極易發(fā)生血栓栓塞，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40%~50%病理光鏡彌漫性毛細血管基底膜增厚，基底膜釘突免疫熒光上皮下IgG、C3沉積電鏡上皮下電子致密物沉淀，足突消失系膜毛細血管性腎炎（膜增生性）(mesangiocapillaryglomerulonephritis)臨床青壯年有感染病史持續(xù)性低補體血癥高血壓較突出血尿多見尿檢異常持續(xù)性腎病綜合征（50%）肉眼血尿急性腎炎綜合征腎衰（25%）病理系膜增生伴基底膜增厚，系膜細胞和系膜基質重度擴張，沿毛細血管基底膜和內(nèi)皮細胞間插入毛細血管壁，使毛細血管袢呈“雙軌征”。免疫熒光：系膜區(qū)及毛細血管壁有IgG、C3沉積電鏡：系膜區(qū)及內(nèi)皮下見電子致密物

（一）感染：原因：1.大量Ig丟失－－主是IgG2.B因子（補體替代途徑成分）缺乏－－對細菌免疫調理作用缺陷3.營養(yǎng)不良－－非特異性免疫應答能力減弱4.

轉鐵蛋白和鋅大量丟失

(轉鐵蛋白為維持正常淋巴cell功能所必需)(鋅濃度與胸腺素合成有關)5.局部因素:

水腫－－

局部體液因子稀釋、防御功能減弱6.激素的應用：NS－－并發(fā)癥NS－－并發(fā)癥感染：（臨床征象不明顯）嚴重感染主發(fā)生兒童和老人感染:－－復發(fā)和療效不佳主因之一

常見：呼吸道－泌尿道－消化道皮膚蜂窩織炎原發(fā)性腹膜炎NS－－并發(fā)癥（二）血栓、栓塞：原因：（機體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡）Plt粘附和凝集力增強，（Plt功能亢進）抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力降低抗生素、激素和利尿劑應用加重血栓形成

高脂血癥

、血液濃縮導致血粘度增加血栓、栓塞并發(fā)癥直接影響療效和預后的重要因素主發(fā)生于靜脈:腎V血栓最常見:（膜性腎病達50％）

肺栓塞:7％，有12％無臨床癥狀外周深V血栓:6％，常見小腿深V

（下腔V、冠狀血管、腦血管）累及罕見腎靜脈血栓形成白蛋白<20g/L－－危險性增加明確診斷－－腎V造影

超聲、CT、MRNS－－并發(fā)癥

（三）急性腎衰竭：原因：1.有效濾過面積明顯減少

－－(上皮足突廣泛融合，裂隙孔消失)2.血流動力學改變：BP下降致腎灌注驟然減少，GFR降低

(低蛋白血癥及血管病變，老年人，體液丟失或用降壓藥)3.腎間質水腫：壓迫腎小管，包曼囊靜水壓增高，GFR下降4.濃縮的蛋白管型堵塞遠端小管5.血管收縮：腎素濃度增高------腎小A收縮------GFR下降

急性腎衰竭最嚴重并發(fā)癥常見>50歲（微小病變型居多）表現(xiàn):－－少尿甚或無尿，擴容利尿無效腎活檢:（四）蛋白質及脂質代謝紊亂低蛋白：營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少：免疫力低下、易感染；金屬結合蛋白丟失：微量元素（鐵、銅、鋅等）缺乏；內(nèi)分泌素結合蛋白不足：內(nèi)分泌紊亂藥物結合蛋白減少：影響某些藥物的藥代動力學高脂血癥：血栓、栓塞，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，促進腎小球硬化和腎小管-間質病變的發(fā)生。NS－－并發(fā)癥

包括四個方面：是否為NS：是否為原發(fā)性NS:(繼發(fā)性和遺傳性)病理診斷：(腎活檢)判定有無并發(fā)癥診斷與鑒別診斷原發(fā)性與繼發(fā)性NS鑒別：一、過敏性紫癜腎炎二、SLE三、乙肝相關性腎炎四、糖尿病腎病五、腎淀粉樣變性六、骨髓瘤性腎病診斷與鑒別診斷一、過敏性紫癜腎炎：(1)青少年,兒童(2)典型皮疹（紫癜）(3)可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便(4)皮疹出現(xiàn)后1～4周出現(xiàn)腎損害(5)表現(xiàn)：血尿和/或蛋白尿(6)僅部分病例出現(xiàn)NS二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎青、中年女性發(fā)熱皮疹（蝶形紅斑及光過敏）口腔粘膜潰瘍、脫發(fā)關節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎多器官系統(tǒng)（心、腎、神經(jīng)及血液等）受累血清IgG增高，補體C3減低，多種自身抗體三、乙肝相關性腎炎兒童及青少年蛋白尿或NS為臨床表現(xiàn)病理:膜性腎病，系膜Cap性腎小球腎炎等依據(jù)：①血清HBV抗原陽性②腎小球腎炎表現(xiàn)（除外其他繼發(fā)性腎炎）③腎組織中有HBV抗原四、糖尿病腎病中老年病程>10年早期微量白蛋白排出,后大量蛋白尿,NSNS出現(xiàn)后即較快進展至CRFDM病史及特征性眼底改變有助于鑒別五、腎淀粉樣變性

中老年腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分原發(fā)性淀粉樣變病因不清，主累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主累及腎、肝和脾等。腎受累時體積增大腎活檢確診

六、骨髓瘤性腎病

中老年，男性多見特征性臨床表現(xiàn):

(1)骨痛

(2)血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶

(3)尿本-周蛋白陽性

(4)骨髓象顯示漿cell異常增生

（大量骨髓瘤cell，占有核cell15％以上）并伴有質的改變

六、骨髓瘤性腎病

部分骨髓瘤性腎病可出現(xiàn)NS多發(fā)性骨髓瘤特征性臨床表現(xiàn)有利于鑒別一般治療：休息、飲食對癥治療：(1)利尿消腫(2)減少尿蛋白

(3)控制低蛋白血癥(4)高脂血癥主要治療：抑制免疫與炎癥反應中醫(yī)藥治療防治并發(fā)癥治療<一般治療>休息

飲食：(低鹽優(yōu)質蛋白)低鹽

----＜3g/d優(yōu)質蛋白----(富含必需氨基酸的動物蛋白)----不主張高蛋白飲食(正常量1.0g/kg.d)熱量----

126～147kJ(30～35kcal)/kg.d少進富含飽和脂肪酸(動物油脂)多吃富含多聚不飽和脂肪酸(植物油、魚油)

富含可溶性纖維(如燕麥、米糠及豆類)飲食對癥治療－－(1)利尿消腫1.限鹽：3～5g/d2.利尿劑應用：激素敏感者，用藥7~10天即可出現(xiàn)利尿3.提高膠滲壓：4.其它措施：

血液透析、放腹水治療前治療后

利尿劑應用(按作用部位)分類①袢利尿劑（排鉀利尿劑）主抑制髓袢升支對氯和鈉重吸收呋塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）劑量:速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d配合滲透性利尿劑效果好注意:低鈉,低氯,低鉀、低氯血癥性堿中毒②噻嗪類：（排鉀利尿劑）雙克

75～100mg/dtid防低鉀、低鈉血癥③排鈉潴鉀:(保鉀利尿劑)1.適用:有低鉀血癥者2.單獨使用利尿不顯著3.可與噻嗪類合用－－加強療效，防高鉀血癥4.對腎功能不全者慎用5.氨苯喋啶

50mgtid6.（醛固酮拮抗劑）

螺內(nèi)酯

20mgtid

④滲透性利尿劑：（擴容利尿）

1.提高膠滲壓－－擴容－－增加腎臟灌注

2.經(jīng)腎小球自由濾過而不被腎小管重吸（增腎小管滲透濃度，阻止近端和遠端小管對水鈉重吸收）低右:10ml/kg250～500mlqd/qod注意:1.尿量>400ml

2.合用利尿劑

3.過敏試驗

4.心功能不全慎用

5.腎功能損害者慎用<利尿原則>：1.不宜過快過猛(防血容量不足、加重高粘，誘發(fā)血栓、栓塞)

2.首選:－－速尿(但劑量個體差異大)3.聯(lián)合交替使用（保鉀＋排鉀）：(嚴重水腫)

－－速尿+安體舒通（保鉀，加強利尿，防低鉀血癥）4.靜脈效果好：

速尿100mg+100mlGs5.加量或間隙用藥(停藥3天后再用):

速尿（7～10天）作用減弱

提高血漿膠滲壓

（血漿或白蛋白+速尿20～120mg

）緩ivdrip不可輸注過多過頻（輸入蛋白24～48h

排出）

輕者影響激素療效，延遲疾病緩解重者加重腎臟損害伴心臟病或老年人慎用----(誘發(fā)心衰)ACEI、ARB、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑－－通過控制高血壓不同程度減少尿蛋白對癥治療－－（2）減少尿蛋白(一)飲食療法：正常量蛋白

(優(yōu)質蛋白)

蛋白攝入量1g/kg/d+丟失/d

攝入1g蛋白質，須攝入非蛋白熱卡33kcal黃芪(30～60g/d煎服)（30～60mlivdrip)

(1)促肝合成白蛋白(2)減輕高脂血癥(3)扶正對癥治療－－(3)低白蛋白血癥(二)靜輸白蛋白嚴格掌握適應癥:1.嚴重全身水腫，靜點速尿不能達到利尿效果

(白蛋白+速尿)2.用速尿利尿后，出現(xiàn)血容量不足的臨表3.因腎間質水腫引起ARF者

隨病情控制可逐漸恢復目前主張用降脂藥物降脂藥物有：對癥治療－－(4)高脂血癥

纖維酸類藥物：非諾貝特（fenofibrate）0.1Tid吉非羅齊（gemfibrozil）0.6Bid主降TG偶有胃腸道不適和轉氨酶升高

HMG-CoA還原酶抑制劑：（他汀類）洛伐他汀（美降脂）20mgBid辛伐他?。ㄊ娼抵?-10mgBid主降CHO注：二者不可合用－－－肌融解注意復查肝功主要治療—

抑制免疫與炎癥反應

腎上腺糖皮質激素：主要是抗炎作用減輕急性炎癥滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白沉積，降低Cap通透性而減少尿蛋白可抑制慢性炎癥中的增生反應，降低成纖維

cell活性，減輕組織修復所致的纖維化療效反應取決于病理類型(微小病變)腎上腺糖皮質激素：

激素制劑短效（t1/26～12h）:氫化潑尼松（20mg）中效（12～36h):潑尼松（5mg)，潑尼松龍（5mg)

甲潑尼松龍（4mg)

氟羥潑尼松龍（4mg）長效（48～72h）：地塞米松（0.75mg）倍他米松（0.60mg）片劑為最常用劑型(可經(jīng)胃腸道迅速吸收)<使用原則>①起始足量：（5mg強的松=0.75mg氟美松=4mg甲強龍）(1)劑量足:強的松1mg/kg./d(成人)

1.5-2mg/kg/d(兒童)

最大量:一般不大于60mg/d

(2)足療程:

8-12W腎上腺糖皮質激素：②緩慢減藥：足量治療后：減10％/1～2w減至20-35mg/d(易反復，應緩慢減量)

減5-10%/2-3w③長期維持：最小有效劑量(維持量)(10-15mg/d)

再服半年至一年或更長腎上腺糖皮質激素：

注意：(1)全日量頓服隔日頓服(減輕副作用)(2)水腫嚴重,有肝功能損害或潑尼松療效不佳可換等劑量強的松龍

PO或ivdrip(3)維持量和維持時間,因人而異

（以不出現(xiàn)臨床癥狀的最小劑量為度）以<15mg/d為滿意療效反應：取決于病理類型，只有微小病變腎病療效最肯定據(jù)對激素反應“激素敏感型”(用藥8~12周內(nèi)緩解)“激素依賴型”(減藥到一定程度即復發(fā))“激素抵抗型”(治療無效)腎上腺糖皮質激素：

副作用：(1)精神神經(jīng)癥狀（興奮為主嚴重者精神分裂）(2)庫欣氏面容(3)易感染(4)感染擴散(癥狀可不明顯,易延誤診斷)(5)致鈉水儲留－－加劇高血壓,促發(fā)心衰

(大劑量)(6)加重高凝狀態(tài)－－誘發(fā)血栓,栓塞形成腎上腺糖皮質激素：(7)藥物性糖尿

(8)激素性青光眼

(9)誘發(fā)或加重胃部病變

(胃潰瘍,胃粘膜糜爛,上消出血)

(10)骨質疏松，股骨頭無菌性缺血性壞死

(11)刀口愈合延遲

(12)誘發(fā)痛風和加劇腎功能減退

(高分解狀態(tài),加重氮質血癥,UA增高)腎上腺糖皮質激素：

細胞毒性藥物適應癥：

(1)激素治療無效

(2)激素依賴型

(3)反復發(fā)作型

(4)難以繼續(xù)用藥者(不能耐受H副作用)(5)病理類型:1.中，重度系膜增生性腎炎(MsPGN)2.膜增殖性腎炎（MPGN）

3.膜性腎病(MN)主要治療—抑制免疫與炎癥反應慎重掌握用藥指征及療程

1。性腺毒性

2。降低人體抵抗力

3。誘發(fā)腫瘤常用藥物：

環(huán)磷酰胺（CTX）來氟米特（愛諾華）主要治療