麻醉護(hù)士講課10整形、眼耳鼻喉科手術(shù)

麻醉護(hù)士講課10整形、眼耳鼻喉科手術(shù)什么是麻醉？

·于病人-無痛舒適?！び谑中g(shù)-安全有效。整形、耳鼻喉科常見手術(shù)

·扁桃體摘除術(shù)

·支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)·舌根、會厭、咽部囊腫

·頜面、舌、唇裂傷

·氣道、食道異物·耳部手術(shù)（乳突改良根治、電子耳蝸）關(guān)注重點：手術(shù)類型+手術(shù)時間+手術(shù)醫(yī)生。麻醉醫(yī)生提供手術(shù)平臺，外科醫(yī)生決定手術(shù)效果。麻醉準(zhǔn)備人：①醫(yī)生:外科+麻醉（醫(yī)生+護(hù)士）：配合從麻醉開始前到麻醉結(jié)束。應(yīng)意識到圍術(shù)期可能存在的風(fēng)險，并有相應(yīng)的緊急預(yù)案，如氣管切開。

②病人：盡量處于最佳的術(shù)前狀態(tài)，打好留置針。（術(shù)前禁食、輔助檢查、近期上感病史），術(shù)前核對。物：①事物：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、合適的喉鏡、插管鉗、氣管插管、管芯、喉罩、膠帶、牙墊等。

②藥物：常規(guī)麻醉藥品：丙泊芬、舒芬太尼、順式阿曲庫銨、阿托品。搶救藥品：地塞米松、司可林、腎上腺素等。術(shù)前訪視要點

1、嬰幼兒出生情況：早產(chǎn)？缺氧病史？體重？發(fā)育情況？是否合并其他疾病（先心，消化道）。2、外科疾病本身（部位、大小，對生理狀態(tài)的影響。）2、手術(shù)本身（術(shù)式、外科醫(yī)生）3、圍術(shù)期潛在的危險因素（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）4、重點了解氣道的通暢情況（平時有無缺氧、紫紺，呼吸困難，有無緩解體位等）5、交代麻醉風(fēng)險：急性氣道梗阻、窒息、缺氧。甚至有可能出現(xiàn)危及生命的緊急狀況，必要時氣管切開/環(huán)甲膜穿刺。注意事項

1、在呼吸通道操作危險性高（充分估計氣道的困難性），要求手術(shù)醫(yī)師充分止血。

2、可能出現(xiàn)喉水腫、喉痙攣、支氣管痙攣。

3、口腔內(nèi)滲血、分泌物。

4、警惕各類填塞物（紗布、棉球）殘留于呼吸道。

5、警惕脫落牙齒留于口腔或呼吸道。6、術(shù)中意外脫管。總結(jié)：頭頸部手術(shù)的麻醉≠其他部位手術(shù)麻醉麻醉選擇

根據(jù)患兒的病情及手術(shù)的需要：①人工氣道的選擇：面罩通氣？喉罩？氣管插管？加強(qiáng)管？必要時氣管切開/環(huán)甲膜穿刺。②麻醉誘導(dǎo)的方案：普通誘導(dǎo)？快誘導(dǎo)？保留自主呼吸慢誘導(dǎo)？建議任何可疑通氣困難的患者，采取保留自主呼吸方式插管？③拔管時機(jī)：術(shù)后立即拔管？延期拔管？喉痙攣·誘因、對策①淺麻醉（拔管標(biāo)準(zhǔn)：深麻醉下拔管？清醒后拔管？）②刺激（出血、分泌物）③缺氧、C02蓄積（拔管前吸100％、純氧膨肺）④高反應(yīng)性（拔管前1～2min，利多卡因1～2mg/kgiv可明顯減少咳嗽及小兒喉痙攣發(fā)生率，但是此時必須保證存在吞咽動作。）喉痙攣·辨別

吸氣性呼吸困難·吸氣性喉鳴·吸氣性軟組織凹陷（三凹征）①輕度喉痙攣：僅真聲帶發(fā)生痙攣性收縮，使聲門變窄，隨呼吸氣流可發(fā)出高亢的喉鳴音。②中度喉痙攣：真假聲帶均發(fā)生痙攣性收縮，但聲門并未完全關(guān)閉，因氣流明顯受阻而發(fā)出粗糙的喉鳴音。③重度喉痙攣：咽喉部肌肉皆進(jìn)入痙攣狀態(tài)，聲門緊閉，使呼吸道完全梗阻，因無氣流通過反而無任何聲音，病人很快呈發(fā)紺狀態(tài)。喉痙攣·處理①輕提下頜，面罩加壓純氧吸入②立即停止一切刺激和手術(shù)操作③叫人→求救④加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣?？勺芳赢惐踊蛟黾游肼樽硭帩舛娶荼┞恫⑶宄屎聿糠置谖?保持呼吸道通暢。另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌。⑥對重度喉痙攣，緊急情況下行環(huán)甲膜穿刺。⑦琥珀膽堿：小劑量：0.1mg/kg，不僅可使喉痙攣得到迅速緩解，而且對自主呼吸的干擾輕。環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜上定位，表面消毒，用利多卡因皮下注射，在環(huán)甲膜中線下份，注射器（含1ml鹽水）帶靜脈穿刺針頭針尖指向腳側(cè)進(jìn)針，保持注射器負(fù)壓，穿刺過程中注射器中出現(xiàn)氣泡，則表示針尖進(jìn)入氣管中，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管經(jīng)入口送入氣管，可選ID3.0mm或3.5mm氣管導(dǎo)管，接高頻或麻醉機(jī)管路。亦有報道，緊急情況下可用ID6.5mm或7mm氣管導(dǎo)管接頭插入注射器，打套囊后進(jìn)行通氣。謝謝。常用麻醉藥物

1、鎮(zhèn)靜藥（短效安定類）

咪唑安定：鎮(zhèn)靜

1-2.5mg

iv可在局麻和手術(shù)操作中產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。麻醉誘導(dǎo)0.1-0.2mg/kg

iv。作用時間30min左右。

2、鎮(zhèn)痛藥

芬太尼：1-2

ug/kg誘導(dǎo)，iv5-10分鐘起效，峰時20-30分鐘，持續(xù)時間1-2小時。***呼吸遺忘。

瑞芬太尼：1-2

ug/kg誘導(dǎo)；0.2-0.3ug/kg/min維持（50ug/ml的劑量，體重×0.12ml/h=0.1ug/kg/min）

。單次給藥iv1分鐘內(nèi)起效，作用時間5-10分鐘，最大效應(yīng)時間1-3分鐘；持續(xù)用藥停藥后<15分鐘呼吸恢復(fù)。

3、肌松藥

（1）順苯磺酸阿曲庫銨：兒童0.1mg/kg—28分（個體差異?。?/p>

（2）司可林

1-1.5mg/kgiv，45-60s起效，持續(xù)10min左右。***可使眼內(nèi)壓升高7mmHg，持續(xù)5min（眼外肌肌纖維成束收縮和一過性眼外肌張力增高）。

4、全麻藥物

（1）異丙酚

催眠強(qiáng)度較硫噴妥鈉大1.8倍。誘導(dǎo)劑量為1.5-3mg/kg，起效時間30-60s，作用時間小于10min。無蓄積作用。***呼吸抑制

（2）七氟烷

MAC（%）(最小肺泡氣濃度MinimumAlveolarConcentration)：在一個大氣壓下，50%的個體在切皮時不發(fā)生體動的肺泡麻醉氣體的濃度。七氟烷新生兒3%，3～12歲2.5%，成人2.05%，血氣分配系數(shù)低為0.65。合用50%N2O約下降20-25%。

（3）氯胺酮

唯一興奮循環(huán)。***增高眼外肌張力升高眼內(nèi)壓，還可引起眼球震顫，唾液分泌增加；對呼吸循環(huán)影響小，可擴(kuò)張支氣管。

5、5、膽堿能受體阻滯劑

阿托品（iv3-5分起效，持續(xù)2-6小時）***減少唾液分泌，降低迷走反射；眼壓增高，精神