泌尿系外傷、感染及腫瘤性疾病CT診斷課件

泌尿系外傷、感染及腫瘤性

疾病CT診斷腎外傷與腎感染腎外傷包膜下血腫腎周血腫腎挫傷及腎內血腫全腎撕裂①

包膜下血腫

緊貼腎實質表面的新月形高密度陰影，其外有腎脂肪囊包繞。腎臟可受壓移位。血腫可液化，密度逐漸減低。增強掃描包膜下血腫密度低于有功能的腎實質增強的密度。

②腎周血腫大量血性液體蔓延在腎周，被筋膜限制在腎前間隙或腎后間隙，常伴腎包膜下血腫。

③腎挫傷及腎內血腫為局部腎實質損害。平掃示腎實質局限性高密度。增強掃描腎內出血密度低于增強的腎實質密度。

④全腎撕裂腎斷裂或粉碎腎。腎撕裂指局部腎損傷并延伸至腎盞腎盂，造成尿和血外溢；腎斷裂指腎橫斷為分離的兩半；粉碎腎指腎斷裂成多塊碎片。腎挫傷，包膜下出血包膜下血腫腎內血腫

二腎結核

腎結核是全身結核的一部分，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結核。病理

結核桿菌經血行播散進入腎臟髓質引起乳頭炎，進一步發(fā)展至潰瘍、壞死。在腎內，結核桿菌可經粘膜表面直接蔓延，引起腎盂、腎盞粘膜的潰瘍、壞死，也可通過粘膜下層和淋巴管蔓延。通常引起一個或多個腎盞頸部粘膜的水腫、痙攣及纖維化，致腎盞梗阻性擴張積水或積膿。

結核菌侵犯腎盂和輸尿管，則引起管壁增厚或增生狹窄。如腎盞梗阻形成，則病變可發(fā)展為結核性膿腎，最終形成以彌漫性鈣化為特征的自截腎。腎結核可擴散至腎周形成寒性膿腫。

腎結核常經尿液蔓延至膀胱，導致結核性膀胱炎，并引起對側輸尿管下端狹窄。臨床表現(xiàn)

腎結核好發(fā)于青壯年男性，早期腎結核沒有臨床癥狀，此時尿內可查到結核桿菌。病變發(fā)展逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

①膀胱刺激癥（尿頻、尿痛、尿急）占78％。尿頻最早出現(xiàn)，夜間明顯。早期因含有膿液和結核桿菌的尿對膀胱刺激所致；繼而由結核性膀胱炎引起，同時伴有尿痛、尿急現(xiàn)象；晚期因結核性膀胱攣縮，膀胱容積顯著減少造成。

②血尿占68％，在膀胱刺激癥狀發(fā)生后出現(xiàn)。多來自膀胱，為“終末血尿”，亦可來自腎臟為“全程血尿”。

③膿尿呈米湯樣，可混有血絲或呈膿血尿，鏡下見大量膿細胞。

④局部癥狀占10％左右，僅在腎臟嚴重破壞，引起腎積膿、腎周圍炎癥或嚴重腎積水時才會出現(xiàn)腰痛和腎區(qū)腫物。CT表現(xiàn)①單或多個腎盞變形，伴腎實質內囊狀低密度影，為腎結核之局灶型。②腎內多個囊狀影，圍繞腎盂，腎盂不擴張，為多個腎盞積水。腎盂梗阻則全腎擴張、積水、積膿。③局部或全腎皮質變薄，可有一定程度強化。④腎盂和輸尿管壁增厚，為特征性表現(xiàn)。⑤腎內多發(fā)不規(guī)則點狀或殼狀鈣化，少數(shù)蔓延至腎周。⑥腎彌漫性鈣化，即腎自截，腎影縮小或擴大。輸尿管、膀胱結核1．輸尿管管壁增厚，纖維化，壁增殖性改變（輸尿管周圍的低密度影）。2．輸尿管狹窄：晚期導致輸尿管管壁纖維化、瘢痕、狹窄變形，輸尿管遠端1/3部分易受累。狹窄以上輸尿管擴張、積水，狹窄常呈多發(fā)性,數(shù)目不等，狹窄區(qū)與擴張區(qū)交替存在。3．膀胱容積明顯縮小，管壁增厚，輪廓毛糙，即所謂的“攣縮膀胱”。鑒別診斷①慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎很少發(fā)生鈣化，而膿腫壁的鈣化及輸尿管、腎盂壁的增厚為腎結核的較特征性表現(xiàn)。

②黃色肉芽腫性腎盂腎炎表現(xiàn)為腎實質內局灶性或多發(fā)囊狀腫塊，黃色肉芽腫性腎孟腎炎通常由結石梗阻引起，鈣化少見，?？梢娔I盂內鹿角形結石或輸尿管上段結石。而腎結核的結石少見，多為膿腫壁的鈣化。③腎結石腎結石多見于腎孟內。而腎結核鈣化多見于腎實質內，并且多發(fā)、散在，密度不如結石高。④腎腫瘤一般腎腫瘤鈣化較少，而結核易發(fā)生鈣化。另外，臨床表現(xiàn)及尿檢查有助于鑒別，必要時可行穿刺活檢。

⑤鈣化性腎囊腫結核性空洞鈣化需與腎囊腫鈣化區(qū)別。囊腫無腎孟腎盞破壞、擴張等改變，鈣化為單發(fā)，并且輸尿管、膀胱無異常。

⑥鈣化性膀胱癌膀胱結核偶為充盈缺損，需與膀胱癌鑒別。后者一般膀胱容積不縮小，即不呈“攣縮膀胱”。膀胱結核有腎及輸尿管病變。腎結核（皮質膿腫型）腎結核腎結核腎臟腫瘤腎臟腫瘤概述

腎臟實質性腫塊絕大多數(shù)是惡性腫瘤，成人中以腎癌和腎盂癌常見,嬰幼兒以腎母細胞瘤發(fā)病率最高；良性腫瘤中以血管平滑肌脂肪瘤居首位。良性腫瘤征象①腫塊有完整包膜，與正常組織分界清楚；②腎盂和腎竇脂肪消失而無收集系統(tǒng)阻塞或腎竇脂肪浸潤；③周邊弧形鈣化.惡性腫瘤征象①與正常腎實質之間界面不規(guī)則；②腫塊超越腎筋膜；③淋巴結及遠處轉移和靜脈侵犯；④腫塊內點狀鈣化，尤其鈣化外有軟組織成分。腎良性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤（ALL）是腎良性腫瘤中最常見的。由血管、平滑肌和脂肪組織組成，其比例不同。病理

起源于腎實質，可為腎竇、包膜或腎周連接組織，原發(fā)細胞為腎間質細胞，偶多中心生長。多無包膜，生長慢，可局部侵犯。腎盂、腎盞受壓變形，但無破壞中斷。腫瘤可進入腎周/旁間隙。瘤內血管明顯擴張、增厚、缺乏彈力內膜，易出血。臨床表現(xiàn)

兩種類型：

A型：病灶大，單側、單發(fā)為主，好發(fā)于40～

70歲，女性多見，多數(shù)有癥狀，不伴結節(jié)性硬化；

B型：伴結節(jié)性硬化，常多發(fā)，雙側，中青年多見，無性別差異。20％ALL伴結節(jié)性硬化，而結節(jié)性硬化50～80％伴ALL。典型表現(xiàn)為腰痛、血尿和腹部包塊。腰痛多見，血尿少見。CT表現(xiàn)①小腫瘤位于皮質部，為實質性小腫塊，密度不均，內有低密度脂肪，平掃在－40～－100Hu之間可確診。②較大腫瘤，脂肪成分明顯，為界限清楚，結構不均的實性腫塊。體積較大時，可有壞死，增強后血管成分迅速強化，而脂肪與壞死組織不增強。有時有分房、分隔表現(xiàn)；③血管造影常有增寬、迂曲、多發(fā)的囊狀擴張等征象。

④較大的ALL在外力作用下可發(fā)生破裂出血。此時瘤體的境界不清，筋膜增厚、瘤內外見不規(guī)則的高密度出血區(qū)，瘤內結構模糊不清?？蓯鹤兡I血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤ALL伴出血右腎ALL左腎ALL右腎巨大ALL鑒別診斷①脂肪瘤和脂肪肉瘤：脂肪瘤和分化好脂肪肉瘤表現(xiàn)為有間隔、境界清楚的脂肪密度腫塊。增強無強化。分化不良的脂肪肉瘤，CT類惡性腫瘤，有侵蝕性，密度與軟組織類似。②腎癌：腎癌內脂肪成分罕見，多數(shù)為腎癌侵犯、包繞或吞噬脂肪所致。注意病灶部位，鑒別不難。腎惡性腫瘤腎細胞癌腎盂癌腎細胞癌

腎細胞癌起源于近曲小管的上皮細胞，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。病理

腎癌多發(fā)生于一側。多見于腎上極，大小不一，圓形、橢圓形。表面血管豐富。生長緩慢的與相鄰腎實質分界清楚，可有假包膜。腫瘤中央有纖維條索將其分隔成不規(guī)則的小葉。瘤內可有壞死、囊變，出血和鈣化。腎癌起源于一種具有多種潛能的細胞，可分化為透明細胞、顆粒細胞和肉瘤樣細胞，排列成實質性、囊性、乳頭狀或管狀結構，組織病理表現(xiàn)多樣。同一腫瘤內可含有兩種或兩種以上的腫瘤細胞。含顆粒細胞較多的，惡性程度較高；乳頭狀型癌生長慢，惡性程度低。

腎癌的轉移途徑有：

①腫瘤局部浸潤腎包膜、筋膜有阻擋腫瘤擴散作用。腎癌向內生長，可侵入腎盂產生血尿，腎盂、腎盞破壞、填塞。

②淋巴轉移常轉移至腎門、下腔V和主A旁淋巴結，最終達鎖骨上淋巴結。

③血行轉移侵犯腎V，形成癌栓，伸入下腔V及右心房；經椎V系統(tǒng)轉移；經腎V逆行到精索卵巢V叢或陰道V，在精索、附睪、子宮圓韌帶、陰道等處轉移。常見部位為肺、骨和肝。CT表現(xiàn)平掃：多呈圓形、橢圓型，密度均勻，平掃等于或稍低于正常腎實質，邊界清晰增強時：動脈早期腫塊相對密度增高，高于、等于或低于腎皮質，以后很快下降；

腎實質期腎癌密度下降，相對低密度（無腎小管系統(tǒng)），而腎實質密度由于腎小管排泄造影劑而上升。

腎實質后期和排泄期腎實質密度下降，腎癌可短暫等密度，多數(shù)為低密度，腫塊與腎實質分界清晰。

腎癌強化的程度依細胞分化程度不同有較大差異腎透明細胞癌：不均質性，假包膜，快進快出，動脈期強化程度多高于腎皮質，少血管強化不明顯。腎嫌色細胞癌：腫瘤多均質，可有中心瘢痕，強化程度低于腎皮質。Bellini集合管癌：腫瘤侵潤生長，境界不清，易壞死囊變，強化不明顯，常淋巴轉移。乳頭狀腎細胞癌：少血供，生長慢，惡性程度低于透明細胞癌，高于嫌色細胞癌。

腎癌的分期

分期

病理表現(xiàn)Ⅰ

局限于腎包膜內Ⅱ

局限于腎筋膜內ⅢA

腎靜脈和/或下腔靜脈受侵ⅢB

區(qū)域淋巴結轉移ⅢCⅢA+ⅢBⅣA

鄰近器官受累ⅣB

遠處轉移鑒別診斷①腎囊腫與高密度囊腫：CT掃描時無增強現(xiàn)象，在超聲檢查時，囊腫為非實性腫塊，病灶后有聲能增高現(xiàn)象。②灶性腎盂腎炎：多為女性，尿檢有異常炎性細胞，炎癥可蔓延至腎周脂肪及結腸溝。且CT增強時有不規(guī)則的增強灶，境界不清。③小的腎嗜酸細胞腺瘤：位于腎皮質，向外突出。平掃時為均勻的低密度灶，增強掃描為均勻增強，只有較大的腺瘤中央可出現(xiàn)瘢痕。與小的腎癌鑒別困難。④腎素瘤：此瘤多發(fā)生于女性，分泌腎素故得名，患者血壓明顯升高，有醛固酮增多癥狀為其特點。形態(tài)學多為腎皮質小瘤，為少血管腫瘤，增強掃描多不增強。

⑤轉移瘤：有原發(fā)腫瘤史，病灶常多發(fā)，孤立病灶鑒別困難。一般多發(fā)病灶傾向于轉移瘤，但不除外原發(fā)或多發(fā)性腎癌。⑥淋巴瘤：浸潤腎臟常為多發(fā)占位病灶，密度低于正常腎實質，高于囊腫，輪廓不清，常無包膜，多數(shù)不增強。彌漫浸潤腎體積可增大，但腎形保持。單發(fā)病灶則鑒別困難。⑦動－靜脈畸形：可有一個或數(shù)個環(huán)狀鈣化，易誤為腎內鈣化囊腫或腎癌，增強掃描鈣化的腫塊動脈期有增強，可除外動－靜脈畸形。腎癌腎癌腎癌腎透明細胞癌（Ⅳ期）腎透明細胞癌（囊性）腎盂癌

腎盂腫瘤是起源于尿路上皮的腫瘤，多數(shù)為乳頭狀移行上皮細胞癌，發(fā)病率占腎腫瘤7％～10％。腎盂癌的病因和輸尿管、膀胱癌一致，與工業(yè)致癌因子有關。泌尿系結石、慢性炎癥等長期刺激腎盂上皮是造成鱗狀癌和和腺癌的重要因素。病理

多數(shù)發(fā)生于單側，單發(fā)；亦可兩側，多發(fā)，腎盂癌多數(shù)為移行上皮細胞癌，少數(shù)為鱗狀上皮細胞癌和腺癌。形態(tài)有乳頭狀、菜花狀或廣基型，周圍粘膜可有浸潤。乳頭狀移行細胞癌可與輸尿管、膀胱乳頭狀癌同時或先后發(fā)生，膀胱癌的伴發(fā)率高達30％～50％。

乳頭狀移行細胞癌為低度惡性（Ⅰ級、

Ⅱ級居多），周圍粘膜一般無浸潤，生長緩慢，轉移晚；非乳頭狀移行細胞癌惡性程度高，早期可有直接侵犯和轉移。腎盂癌的轉移途徑有：①局部浸潤腎實質、腎盂和腎門周圍組織；②淋巴轉移，主動脈旁、縱隔和鎖骨上淋巴結轉移；

③血行轉移致肺、肝和骨多見，其次為腎上腺、對側腎、胰和脾。臨床表現(xiàn)

好發(fā)于40歲后，50～70歲多見。男、女之比為2～3:1。典型表現(xiàn)為間歇無痛性全程血尿，可有腰痛、尿路刺激征和腹部包塊。CT表現(xiàn)

平掃腫塊密度高于尿液，低于腎實質。早期局限于腎盞、腎盂呈小圓形腫塊，腎盞、腎盂形態(tài)正常。腫塊增大呈分葉狀，腎盂、腎盞擴大呈球形－腫瘤腎盂。腫瘤分化好，生長慢，腎盂中－重度擴張，形成瘤性積水。腎組織可受侵，體積擴大，但外形光滑，腫瘤內可有壞死、鈣化和出血（少見）移行細胞癌常不引起腎外形變化。CT表現(xiàn)平掃腫塊密度高于尿液，低于腎實質早期局限于腎盞、腎盂呈小圓形腫塊，腎盞、腎盂形態(tài)正常腫塊增大呈分葉狀，腎盂、腎盞擴大呈球形－腫瘤腎盂移行細