氣管、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核

氣管、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)組成2023/12/30右主支氣管左主支氣管上葉下葉膈胸膜肺葉、肺段的分布2023/12/30上呼吸道感染

Upperrespiratorytractinfection

上呼吸道感染簡(jiǎn)稱(chēng)上感，系發(fā)生在鼻腔至咽喉部呼吸道粘膜的感染，為臨床上最常見(jiàn)的感染性疾病。多為急性起病，一般病情不重，常在一周左右自愈。本病常在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，如受寒、淋雨、過(guò)勞時(shí)發(fā)生。病毒所致者占90%以上，其余為細(xì)菌及其他病原體。主要通過(guò)飛沫或污染的用具傳播。2023/12/30急性氣管－支氣管炎

Acutetracheo-bronchitis

本病常見(jiàn)致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，常見(jiàn)病毒有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，蛔蟲(chóng)的蚴蟲(chóng)移行到肺部時(shí)亦可致病。初期可有鼻塞、流涕、咽癢、咽痛、聲嘶等上感樣癥狀，繼之出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，主要癥狀為咳嗽，初為刺激性咳嗽，無(wú)痰或少量粘液痰，1~2天后轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿痰。2023/12/30急性氣管－支氣管炎

Acutetracheo-bronchitis

[實(shí)驗(yàn)室檢查]外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常，偶有輕度升高。胸部X線檢查有時(shí)見(jiàn)雙肺紋理增多、增粗等充血征象。注意與肺炎鑒別。治療：抗感染、對(duì)癥。2023/12/30肺炎

pneumonia2023/12/30概述肺炎：肺實(shí)質(zhì)（包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等）炎癥。病因：感染（最常見(jiàn)）、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物。2023/12/30傳播途徑空氣吸入血行播散蔓延感染定植誤吸解剖分類(lèi)大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性炎癥2023/12/30病因分類(lèi)感染性理化性免疫、變態(tài)反應(yīng)性以感染性病因常見(jiàn)，其中細(xì)菌性肺炎約占80%2023/12/30細(xì)菌性肺炎G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血鏈球菌G﹣菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。

30年代以前，90%以上細(xì)菌性肺炎為肺炎球菌按獲得方式社區(qū)獲得性肺炎（院外肺炎）（communityacquiredpneumonia，CAP）：肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體和病毒醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）：入院時(shí)無(wú)肺炎、非潛伏期，入院后發(fā)生的肺炎。G﹣桿菌50-80%，主要為肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、MRSA、卡氏肺孢子蟲(chóng)和真菌重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣，休克呼吸頻率大于30bpm氧合指數(shù)小于250多肺葉浸潤(rùn)氮質(zhì)血癥白細(xì)胞減少血小板減少低體溫低血壓治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性選用抗感染藥物盡早使用必要時(shí)加強(qiáng)痰液引流或膿腫引流2023/12/30肺結(jié)核概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱(chēng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死

3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

發(fā)病機(jī)制病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)（一）基本病理改變滲出增殖滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

增殖性病變結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部播散消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶病變愈合改變臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)（傳染性）治療

I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核`[急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在浸潤(rùn)性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周?chē)?、一?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類(lèi)型結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖病變部位及范圍

痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病并發(fā)病手術(shù)

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫(xiě)藥名初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3