氣管、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核

氣管、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)組成2023/12/30右主支氣管左主支氣管上葉下葉膈胸膜肺葉、肺段的分布2023/12/30上呼吸道感染

Upperrespiratorytractinfection

上呼吸道感染簡稱上感，系發(fā)生在鼻腔至咽喉部呼吸道粘膜的感染，為臨床上最常見的感染性疾病。多為急性起病，一般病情不重，常在一周左右自愈。本病常在機體抵抗力下降時，如受寒、淋雨、過勞時發(fā)生。病毒所致者占90%以上，其余為細菌及其他病原體。主要通過飛沫或污染的用具傳播。2023/12/30急性氣管－支氣管炎

Acutetracheo-bronchitis

本病常見致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，常見病毒有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，蛔蟲的蚴蟲移行到肺部時亦可致病。初期可有鼻塞、流涕、咽癢、咽痛、聲嘶等上感樣癥狀，繼之出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，主要癥狀為咳嗽，初為刺激性咳嗽，無痰或少量粘液痰，1~2天后轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿痰。2023/12/30急性氣管－支氣管炎

Acutetracheo-bronchitis

[實驗室檢查]外周血白細胞計數(shù)多為正常，偶有輕度升高。胸部X線檢查有時見雙肺紋理增多、增粗等充血征象。注意與肺炎鑒別。治療：抗感染、對癥。2023/12/30肺炎

pneumonia2023/12/30概述肺炎：肺實質(zhì)（包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等）炎癥。病因：感染（最常見）、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物。2023/12/30傳播途徑空氣吸入血行播散蔓延感染定植誤吸解剖分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性炎癥2023/12/30病因分類感染性理化性免疫、變態(tài)反應(yīng)性以感染性病因常見，其中細菌性肺炎約占80%2023/12/30細菌性肺炎G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血鏈球菌G﹣菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。

30年代以前，90%以上細菌性肺炎為肺炎球菌按獲得方式社區(qū)獲得性肺炎（院外肺炎）（communityacquiredpneumonia，CAP）：肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、衣原體、支原體和病毒醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）：入院時無肺炎、非潛伏期，入院后發(fā)生的肺炎。G﹣桿菌50-80%，主要為肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、MRSA、卡氏肺孢子蟲和真菌重癥肺炎的診斷標準機械通氣，休克呼吸頻率大于30bpm氧合指數(shù)小于250多肺葉浸潤氮質(zhì)血癥白細胞減少血小板減少低體溫低血壓治療根據(jù)病原學結(jié)果或經(jīng)驗性選用抗感染藥物盡早使用必要時加強痰液引流或膿腫引流2023/12/30肺結(jié)核概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死

3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

發(fā)病機制病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變滲出增殖滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

增殖性病變結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶病變愈合改變臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查

（四）結(jié)核菌素試驗

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性

診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核`[急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在浸潤性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張肺結(jié)核病自然過程示意圖病變部位及范圍

痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病并發(fā)病手術(shù)

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3