楊樂突發(fā)事件的調查與處理ForCDRTraining

突發(fā)事件的調查與處理國家藥品不良反應監(jiān)測中心楊樂2007年7月19日國家中心典型案例介紹2006年齊二藥事件需要思考的問題如何及時發(fā)現(xiàn)類似事件？發(fā)生地省中心應該開展哪些工作？企業(yè)所在地省中心應該開展哪些工作？國家中心應該進行哪些工作？緊急信息如何加快溝通？省級中心需要怎樣的技術支持？藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》第十七條明確要求：藥品生產、經營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)群體不良反應，應立即向所在地的省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳（局）以及藥品不良反應監(jiān)測中心報告。省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局應立即會同同級衛(wèi)生廳（局）組織調查核實，并向國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部和國家藥品不良反應監(jiān)測中心報告。對不同單位報告的要求

醫(yī)療衛(wèi)生機構

（1）事件描述發(fā)生時間地點涉及藥品名稱藥品不良反應/事件主要表現(xiàn)診治過程轉歸情況在該地區(qū)是否為計劃內免疫藥品（2）典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》

（3）報告人及聯(lián)系電話對不同單位報告的要求

藥品生產企業(yè)事件發(fā)生、發(fā)展、處理等相關情況藥品說明書（進口藥品須提供國外說明書）質量檢驗報告是否在監(jiān)測期內（進口藥是否為首次獲準進口五年內）注冊、再注冊時間藥品生產批件執(zhí)行標準國內外藥品安全性研究情況、國內外藥品不良反應發(fā)生情況包括文獻報道典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》報告人及聯(lián)系電話突發(fā)事件的類型及定義類型：《藥品和醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應急預案》藥品突發(fā)群體不良事件麻醉、精神藥品群體性濫用事件假劣藥品、非法或不合格醫(yī)療器械引起的群體不良事件

其他藥品群發(fā)事件使用同一廠家同一批號藥品后發(fā)生的群發(fā)事件突發(fā)事件的類型及定義定義：依據(jù)：《藥品和醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應急預案》定義藥品突發(fā)性群體不良反應（事件）：指突然發(fā)生的，在同一地區(qū)，同一時段內，使用同一種藥品對健康人群或特定人群進行預防、診斷、治療過程中出現(xiàn)的多人藥品和醫(yī)療器械不良反應（事件）。釋義監(jiān)測范圍：普查普治、群防群治、預防接種用藥品普查普治：如地方病的普查普治；群防群治：如“非典”期間，群體使用清熱解毒類湯劑、中成藥、抗病毒藥、調節(jié)免疫功能藥、生化制劑等；預防接種：免疫規(guī)劃項目實施、應急接種等。分類按照藥品突發(fā)性群體不良事件的不同情況和嚴重程度，將其分為兩個等級：一級事件：出現(xiàn)藥品群體不良反應的人數(shù)超過50人，且有特別嚴重不良事件（威脅生命，并有可能造成永久性傷殘和對器官功能產生永久損傷）發(fā)生，或伴有濫用行為；出現(xiàn)3例以上死亡病例；國家食品藥品監(jiān)督管理局認定的其他特別嚴重藥品突發(fā)性群體不良事件。二級事件：藥品群體不良反應發(fā)生率高于已知發(fā)生率2倍以上；發(fā)生人數(shù)超過30人，且有嚴重不良事件（威脅生命，并有可能造成永久性傷殘和對器官功能產生永久損傷）發(fā)生，或伴有濫用行為；出現(xiàn)死亡病例；省級以上食品藥品監(jiān)督管理部門認定的其他嚴重藥品突發(fā)性群體不良事件。《藥品和醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應急預案》(1)藥品和醫(yī)療器械生產、經營企業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)藥品突發(fā)性群體不良事件時，應及時向所在地的省級食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門以及藥品不良反應監(jiān)測中心報告，不得瞞報、遲報，或者授意他人瞞報、遲報。(2)省級藥品不良反應監(jiān)測中心在省級食品藥品監(jiān)督管理部門的領導下承辦本行政區(qū)域內藥品突發(fā)性群體不良事件報告資料的收集、核實、評價、反饋、上報及其他有關工作。(3)國家藥品不良反應監(jiān)測中心承擔全國藥品突發(fā)性群體不良事件監(jiān)測技術工作及全國藥品突發(fā)性群體不良事件報告資料的收集、評價、反饋和上報工作。報告程序

藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構省ADR中心國家ADR中心立即報告立即報告國家食品藥品監(jiān)督管理局&衛(wèi)生部立即報告省食品藥品監(jiān)督管理局省衛(wèi)生管理部門立即報告立即報告RegulationfortheAdministrationofAdverseDrugReactionReportandmonitoring一級響應24小時內需要完成的工作：立即報告（生產、經營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、省中心）生產、經營企業(yè)發(fā)出通知對市場上銷售的該批次產品暫停銷售，并在24小時內匯總該藥品在全國的生產和銷售情況上報省級食品藥品監(jiān)督管理部門及省中心醫(yī)療衛(wèi)生機構立刻停止使用該藥品，統(tǒng)一封存省中心立即指定專人查收或組織藥品生產、經營企業(yè)或醫(yī)療衛(wèi)生機構在24小時內填寫《藥品群體不良反應/事件報告表》，同時按要求向國家中心報送有關資料二級響應24小時內需要完成的工作：立即報告（生產、經營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、省中心）生產、經營企業(yè)發(fā)出通知對發(fā)生地所在省級轄區(qū)內銷售的該批次產品暫停銷售，并在24小時內匯總該藥品在省級轄區(qū)內的生產和銷售情況上報省級食品藥品監(jiān)督管理部門及省中心醫(yī)療衛(wèi)生機構立刻停止使用該藥品，統(tǒng)一封存省中心立即指定專人查收或組織藥品生產、經營企業(yè)或醫(yī)療衛(wèi)生機構在24小時內填寫《藥品群體不良反應/事件報告表》，同時按要求向國家中心報送有關資料；組織人員對本省內ADR數(shù)據(jù)庫資料進行統(tǒng)計匯總，并于2小時內上報省局；同時，密切跟蹤事件發(fā)展，將病例報告、既往數(shù)據(jù)資料、文獻資料等其它相關檢索資料匯總于24小時內上報省局，配合省局召集專家委員會會議。醫(yī)療衛(wèi)生機構：①事件描述發(fā)生時間、地點、涉及藥品名稱、藥品不良反應／事件主要表現(xiàn)、診治過程、轉歸情況、在該地區(qū)是否為計劃免疫藥品；②典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》；③報告人及聯(lián)系電話。藥品生產、經營企業(yè)：①事情發(fā)生、發(fā)展、處理等相關情況；②藥品說明書（進口藥品需提供國外說明書）；③質量檢驗報告；④是否在監(jiān)測期內；⑤注冊、再注冊時間；⑥藥品生產批件；⑦執(zhí)行標準；⑧國內外藥品安全性研究情況、國內外藥品不良反應發(fā)生情況，包括文獻報道；⑨典型病例填寫《藥品不良反應/事件報告表》；⑩報告人及聯(lián)系電話。省級ADR監(jiān)測中心省級ADR監(jiān)測中心收到報告后初步確定事件性質是否屬于ADR，同時即刻審核報告資料是否完整，不完整的與報告單位及時聯(lián)系進行補充。參與群體ADR的調查、分析、確認工作。如為預防免疫藥品，須注明是否為計劃內免疫。必要時組織專家對病例或事件進行分析，會議結果、相關措施及詳細資料及時上報國家ADR監(jiān)測中心。按要求組織填寫《藥品群體不良反應/事件報告表》，典型病例要求填寫《藥品不良反應/事件報告表》，提出關聯(lián)性評價意見。按《辦法》時限要求向國家ADR監(jiān)測中心報告事件。密切關注事件后續(xù)發(fā)展，根據(jù)事件的具體情況決定追蹤觀察的時限。藥品突發(fā)性群體不良事件（生物制品）的調查與處理報告調查處理報告時限立即指定專人查收或組織藥品生產、經營企業(yè)或醫(yī)療衛(wèi)生機構24小時內填寫《藥品群體不良反應/事件報告表》，同時有關機構按要求向國家藥品不良反應監(jiān)測中心報送有關資料如下：醫(yī)療衛(wèi)生機構：①事件描述發(fā)生時間、地點、涉及藥品名稱、藥品不良反應／事件主要表現(xiàn)、診治過程、轉歸情況、在該地區(qū)是否為計劃免疫藥品；②典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》；③報告人及聯(lián)系電話。藥品生產、經營企業(yè)：①事情發(fā)生、發(fā)展、處理等相關情況；②藥品說明書（進口藥品需提供國外說明書）；③質量檢驗報告；④是否在監(jiān)測期內；⑤注冊、再注冊時間；⑥藥品生產批件；⑦執(zhí)行標準；⑧國內外藥品安全性研究情況、國內外藥品不良反應發(fā)生情況，包括文獻報道；⑨典型病例填寫《藥品不良反應/事件報告表》；⑩報告人及聯(lián)系電話。省級ADR監(jiān)測中心省級ADR監(jiān)測中心收到報告后初步確定事件性質是否屬于ADR，同時即刻審核報告資料是否完整，不完整的與報告單位及時聯(lián)系進行補充。參與群體ADR的調查、分析、確認工作。如為預防免疫藥品，須注明是否為計劃內免疫。必要時組織專家對病例或事件進行分析，會議結果、相關措施及詳細資料及時上報國家ADR監(jiān)測中心。按要求組織填寫《藥品群體不良反應/事件報告表》，典型病例要求填寫《藥品不良反應/事件報告表》，提出關聯(lián)性評價意見。按《辦法》時限要求向國家ADR監(jiān)測中心報告事件。密切關注事件后續(xù)發(fā)展，根據(jù)事件的具體情況決定追蹤觀察的時限。調查人員組成調查程序與時限調查要點人員組成縣、市、省級衛(wèi)生行政部門和食品藥品監(jiān)督管理部門聯(lián)合組成相應級別的疑似異常反應調查組。調查組由臨床、疾病預防控制（流行病、免疫規(guī)劃）、藥品監(jiān)督管理、藥品不良反應監(jiān)測、實驗室檢驗等方面的專業(yè)人員組成。調查要點調查的目的是明確藥品使用的合法性、合格性、合理性等藥品突發(fā)性群體不良事件的調查應遵循標準的流行病學調查原理，去獲得患者病歷資料或其它臨床記錄；根據(jù)病歷資料和其他臨床記錄資料詳細核對病人和反應情況；補充報告表中任何遺漏的細節(jié)以及其他分析事件的必須資料等。調查要點現(xiàn)場調查和收集的具體資料包括：（1）病人（2）不良事件（3）可疑藥品（4）其他人（5）評價醫(yī)療服務調查要點（1）病人既往病史，包括既往類似反應或其他變態(tài)反應史、過敏史類似反應的家族史預防接種史（2）不良事件病史、臨床描述、任何與事件有關的實驗室結果和事件的臨床診斷是否為嚴重事件及例數(shù)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；對器官功能產生永久損傷；導致住院或住院時間延長治療及轉歸情況（3）可疑藥品確定藥品通用名、商品名、生產企業(yè)、批號、規(guī)格、有效期等現(xiàn)場獲取藥品包裝盒及說明書生物制品（含疫苗）運輸條件、目前儲存條件、疫苗安瓿監(jiān)測狀況和冰箱溫度記錄生物制品（含疫苗）送達基層接種單位前的儲存情況，是否有冷鏈運送和疫苗監(jiān)控記錄根據(jù)事件類型進行封存、暫控（4）其他人使用可疑藥品的其他人是否發(fā)病未使用可疑藥品的其他人是否發(fā)病是否存在其他共同的致病因素（5）評價醫(yī)療服務藥品（包括開啟的安瓿）儲存、分發(fā)和處理稀釋液儲存和分發(fā)藥品稀釋（過程和保存時間）注射器和針頭的使用和消毒是否符合說明書的用法用量？冰箱：是否放其他物品（如在生物制品安瓿旁邊存放可引起混淆的類似容器）、哪些疫苗/稀釋液與其他藥品放在一起；有無瓶子標簽脫落接種操作(稀釋、吸取藥品、注射技術、針頭和注射器安全、已開啟安瓿處理)開啟的安瓿是否受到污染事件分析只要有足夠的信息，就應盡早建立病因假設。在調查過程中假設是可以改變的一旦有了假設，調查重點就應放到驗證假設上。同時，根據(jù)假設可采取適度措施。通過回答以下問題有助于建立病因假設:用藥與不良事件的出現(xiàn)有無合理時間關系是否符合該藥已知的不良反應類型發(fā)生率如何（常見/罕見/無報道）這種反應可用藥品的特性解釋嗎停藥或減量后，反應是否消失或減輕再次使用可疑藥品后是否出現(xiàn)同樣的反應患者在同時或以前使用過其他藥物治療嗎患者過去有類似癥狀嗎患者有任何伴隨或既往疾病嗎已知類似反應與其他疾病同時發(fā)生嗎有何其他起作用的因素嗎以疫苗群體不良事件為例，病因假設流程

是

群體性反應

所有病例是否來自同一機構

事故

疫苗質量問題或預防接種實施差錯

以疫苗群體不良事件為例，病因假設流程

是

是

否

否

群體性反應

所有病例是否來自同一機構

所有病例是否接種同批疫苗

未種疫苗者是否發(fā)病

事故

疫苗質量問題或預防接種實施差錯

偶合癥

以疫苗群體不良事件為例，病因假設流程

是

是

否

否

否

群體性反應

所有病例是否來自同一機構

所有病例是否接種同批疫苗

是否為已知一般反應或異常反應

反應率是否在允許范圍

一般反應或異常反應

事故

疫苗質量問題或預防接種實施差錯

以疫苗群體不良事件為例，病因假設流程

是

否

否

否

否

群體性反應

所有病例是否來自同一機構

所有病例是否接種同批疫苗

是否為已知一般反應或異常反應

未種疫苗者是否發(fā)病

事故、偶合癥或不明原因

偶合癥

以疫苗群體不良事件為例，病因假設流程撰寫調查報告調查報告的內容包括：基本情況：用藥原因、用藥時間、用藥人數(shù)、發(fā)生地點、發(fā)生時間、發(fā)生人數(shù)、發(fā)生過程、不良事件表現(xiàn)、治療及轉歸等使用的藥品、稀釋液及一次性注射器和/或輸液器等情況：使用藥品的通用名稱、生產單位批準文號、生產批號、規(guī)格、生產日期、有效期等；接種用稀釋液的名稱、生產單位、批準文號、生產批號、規(guī)格、生產日期、有效期等；一次性無菌注射器和/或輸液器的生產單位、規(guī)格、注冊證號、生產日期、有效期等藥品使用說明書情況：包括用法用量是否正確、不良反應中是否有相關記載、禁忌癥、注意事項等當?shù)赜嘘P部門采取的措施：包括當?shù)卣?、藥監(jiān)部門、衛(wèi)生行政部門等采取的有關措施。其中藥監(jiān)部門采取的有關措施中應明確藥品是否進行封存送檢。初步分析：群體用藥的合法性、藥品是否為合格產品、用法用量是否合理、發(fā)生原因分析等意見及建議：根據(jù)調查情況提出切實可行、及時有效的藥品監(jiān)管方面的意見和建議。例如，暫停藥品使用（全國范圍、局部范圍；所有批號、涉及批號）、藥品檢驗、藥品生產企業(yè)檢查等?！端幤啡后w不良反應/事件報告表》填寫注意事項一起事件填寫一份報告表疫苗分為一類疫苗和二類疫苗兩類即為計劃內疫苗和計劃外疫苗。《藥品群體不良反應/事件報告表》填寫注意事項第一類疫苗，是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗；第二類疫苗，是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。計劃內疫苗(一類疫苗)：例如卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗、流腦疫苗。這7種疫苗可分別預防9種疾病(包括結核病、乙型病毒性肝炎、脊髓灰質炎(小兒麻痹)、百日咳、白喉、破傷風、麻疹、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎)。計劃外疫苗(二類疫苗)：例如HIB疫苗(b型流感嗜血桿菌多糖疫苗)、水痘疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、甲肝疫苗、輪狀病毒疫苗、出血熱疫苗、狂犬病疫苗、氣管炎疫苗、蘭菌凈典型病例《藥品不良反應/事件報告表》填寫注意事項典型病例選擇：病情嚴重病例、住院病例、死亡病例、資料詳細病例、不良事件表現(xiàn)有代表性的病例、第一例病例、有合并癥病例、有后遺癥病例等備注中注明XXXX年度XX省XX藥品群體不良事件的典型病例其他填寫具體要求同《藥品不良反應/事件報告表》，參見《藥品不良反應報告和監(jiān)測工作手冊》事件處理根據(jù)事件發(fā)生的不同原因采取相應的處理措施：對不良反應的處理取決于反應的原因及其確定與否。在所有情況下，調查應有清晰的文件證明。對典型案例進行宣傳，以便使別人也能從中吸取教訓，也可作為今后培訓調查員時的有用教材。實施程序差錯必須予以糾正，形成核對機制以確保差錯不再發(fā)生。某種疫苗出了問題，可撤回該批疫苗或更換疫苗供應商。對于偶合癥，主要任務是交流以避免工作錯誤。下表概括了這些應答工作。必須盡快做出暫停使用或撤回某種或某批疫苗的決定，首先作周密考慮。對免疫接種規(guī)劃、代用疫苗以及據(jù)此作出決定的證據(jù)的可靠性方面所造成的影響需要仔細觀察。特別需要考慮的是，因注意某種或某批疫苗可能出現(xiàn)的問題而做出偏向性報告的可能性。在做出決定之前，先向疫苗生產商咨詢。表：調查結束后采取的行動疫苗反應如果某種或某批疫苗的反應率高于預期反應率，那么，可向生產商獲取信息并征求WHO意見以考慮：·撤回該批疫苗，·更改生產規(guī)程和質量控制標準，·從另一生產商獲取疫苗。實施程序差錯糾正差錯的原因。這可能指下列一種或幾種行動：·供應疫苗后勤工作的變更，·衛(wèi)生機構操作程序的變更，·對衛(wèi)生工作者的培訓，·加強監(jiān)督無論采取何種行動，重要的是以后要進行檢查以核實實施程序差錯已被糾正偶合癥主要任務是交流以確保人們相信這種聯(lián)系純屬巧合。當人們普遍認為反應是由免疫接種所致時，這種交流可能很困難。有時，利用進一步的專家調查來使人相信/證明反應確實屬于巧合可能會有用。由于錯誤的責備而導致的偶合癥對免疫接種規(guī)劃損害的可能性極大。原因不明根據(jù)反應的性質、程度及繼續(xù)發(fā)生與否，可能需要專家作進一步調查。但是，必須承認有些病例與免疫接種的關系并不清楚。后續(xù)工作跟蹤、報告產品質量送檢的結果跟蹤事態(tài)發(fā)展，有無新增病例跟蹤風險控制的情況關注藥品生產企業(yè)、經營企業(yè)的行為安徽省泗縣甲肝疫苗接種事件分析案例提示涉及的重點工作：發(fā)現(xiàn)藥品突發(fā)性群體不良事件要立即報告對疫苗的質量進行檢查檢查藥品生產、流通、銷售、使用的各環(huán)節(jié)問題對出現(xiàn)的ADR進行分析與衛(wèi)生部門一起調查，及時報告最新調查內容、結果群發(fā)事件的調查與處理使用同一廠家相對集中批號產品后發(fā)生的群發(fā)事件各級監(jiān)測用戶的報告內容醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品生產、經營企業(yè)省內ADR監(jiān)測站省級ADR監(jiān)測中心醫(yī)療衛(wèi)生機構報告內容：事件描述發(fā)生時間、地點、涉及藥品名稱、生產廠家、生產批號、詳細的用藥過程、藥品不良反應／事件主要表現(xiàn)、診治過程、轉歸情況；典型病例詳細填寫《藥品不良反應/事件報告表》；報告人及聯(lián)系電話。藥品生產、經營企業(yè)報告內容：涉及藥品名稱、生產批號、銷售范圍、銷售量事情發(fā)生、發(fā)展、處理等相關情況；近期有無類似情況發(fā)生藥品說明書（進口藥品需提供國外說明書）；質量檢驗報告；是否在監(jiān)測期內；注冊、再注冊時間；藥品生產批件；執(zhí)行標準；國內外藥品安全性研究情況、國內外藥品不良反應發(fā)生情況，包括文獻報道；典型病例填寫《藥品不良反應/事件報告表》；報告人及聯(lián)系電話。省內ADR監(jiān)測站報告內容（1）收集統(tǒng)計報告信息內容，同時即刻審核報告資料是否完整，不完整的與報告單位及時聯(lián)系進行補充。（2）參與群發(fā)事件的調查、分析、確認工作。（4）按要求組織統(tǒng)計匯總群發(fā)病例信息，典型病例要求填寫《藥品不良反應/事件報告表》，提出關聯(lián)性評價意見。（5）按《辦法》時限要求向省中心、國家中心報告事件。（6）密切關注事件后續(xù)發(fā)展，根據(jù)事件的具體情況決定追蹤觀察的時限。省級ADR監(jiān)測中心報告內容（1）收到報告后初步確定事件性質是否屬于ADR，同時即刻審核報告資料是否完整，不完整的與報告單位及時聯(lián)系進行補充。（2）參與群發(fā)事件的調查、分析、確認工作。（3）按要求組織統(tǒng)計匯總群發(fā)事件病例信息，典型病例要求填寫《藥品不良反應/事件報告表》，提出關聯(lián)性評價意見。（4）按《辦法》時限要求向國家ADR監(jiān)測中心報告事件。（5）必要時組織專家對病例或事件進行分析