兒童呼吸道的感染和抗生素的使用

兒童呼吸道的感染和抗生素的使用

兒童呼吸道易感性分析多種原因使嬰幼兒對(duì)病毒、細(xì)菌、支原體等各種病原微生物的易感性增加，使呼吸道感染成為小兒最常見的感染嬰幼兒的呼吸道較成人相對(duì)狹窄呼吸道粘液分泌相對(duì)不足分泌型IgA減少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能相對(duì)不足呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能亦未成熟戴自英實(shí)用抗感染治療學(xué)516－520

兒童呼吸道感染的病因小兒呼吸道感染的病原主要為病毒，下呼吸道感染則常由細(xì)菌引起，其它尚有支原體屬，衣原體屬發(fā)生病毒感染感染時(shí)往往對(duì)細(xì)菌的易感性增加，容易合并細(xì)菌性感染戴自英實(shí)用抗感染治療學(xué)516－520兒童呼吸道感染抗生素應(yīng)用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯(lián)合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法、劑量和劑量上呼吸道感染抗生素使用指征多數(shù)患兒無應(yīng)用指征下列情況可考慮細(xì)菌、支原體、衣原體感染；病毒感染疑有繼發(fā)細(xì)菌感染者；年齡<3歲或>60歲；周圍血象WBC>10×109/L，N>80%急性支氣管炎抗生素使用指征明確為急性細(xì)菌性、MP、CT、CP感染者；伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；病毒感染病程≥7天，咳嗽明顯加重伴痰量增多和或膿痰增多者；血WBC升高者。毛細(xì)支氣管炎抗生素使用指征病情嚴(yán)重者病程≥7天早產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)缺乏者明確為急性細(xì)菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者肺炎抗生素使用指征年齡＜3歲原有基礎(chǔ)的心肺疾患重癥肺炎胸片已有明顯斑片狀陰影、病變呈灶性或葉性浸潤(rùn)特征兒童呼吸道感染抗生素應(yīng)用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯(lián)合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法與劑量抗生素聯(lián)合使用的指征病原不明的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的混合感染單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的耐藥菌感染、尤其是院內(nèi)感染聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一藥物劑量減少，因而減少不良反應(yīng)需長(zhǎng)期用藥并防止耐藥兒童呼吸道感染抗生素應(yīng)用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯(lián)合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法與劑量?jī)和粑栏腥究股剡x擇依據(jù)病原菌或可能的病原菌感染嚴(yán)重程度有無高危因素（免疫功能）有無限制因素（肝腎功能、新生兒）判斷可能的病原判斷依據(jù)感染部位與年齡（流行病學(xué)資料）臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查兒童急性咽炎、扁桃體炎主要病原菌BrookI,GoberAE.JMedMicrobiol,2006,55(Pt8):989-992兒童中耳炎主要病原菌OguzF,etal.Etiologyofacuteotitismediainchildhoodandevaluationoftwodifferentprotocolsofantibiotictherapy:10dayscefaclorvs.3daysazitromycin.InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2003;67:43-51糞腸球菌6%副流感桿菌2%肺炎鏈球菌36%流感嗜血桿菌22%卡他莫拉菌8%A組鏈球菌8%金黃色葡萄球菌18%急性細(xì)菌性鼻竇炎主要病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌約占所有分離菌株的80％20-43%22-35%厭氧菌0-9%金葡菌

0-8%其他4%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌其他鏈球菌3-9%2-10%SAHP.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S32.兒童急性支氣管炎/肺炎主要病原菌陸權(quán)，陳慧中，張靈恩等.頭孢克洛混懸劑和阿莫西林/克拉維酸干糖漿治療小兒急性細(xì)菌性下呼吸道感染的隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)感染化療雜志2006;6(2):77-81副流感桿菌7%金黃色葡萄球菌5%卡他莫拉菌21%流感嗜血桿菌34%肺炎鏈球菌26%其他7%社區(qū)獲得性肺炎主要病原菌病毒病原占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段單純病毒感染可占小兒CAP病原的14％～35％病毒病原的重要性隨年齡的增長(zhǎng)而下降細(xì)菌病原較難估算比例，在發(fā)展中國(guó)家更是重要SP是出生20d后年齡期小兒CAP的首位病原菌，HI主要見于3個(gè)月～5歲小兒，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒

不典型病原體是小兒CAP的重要病原，其中MP和CP多見于學(xué)齡期和青少年感染，近年有報(bào)道5歲以下兒童感染并不少見中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2混合感染CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染幾率越高中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2不同年齡CAP常見病原不同病原的臨床特征沒有一項(xiàng)臨床指標(biāo)可肯定細(xì)菌或病毒感染病程越長(zhǎng)、年齡越小，細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性越大某些病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特點(diǎn)不同病原的臨床特征出生～生后20天

病因主要臨床特征β族鏈球菌肺炎是早發(fā)性膿毒癥的表現(xiàn)；病情嚴(yán)重、雙肺病變伴彌漫性感染灶。巨細(xì)胞病毒肺炎為全身巨細(xì)胞病毒感染的表現(xiàn)；常伴其他先天性感染。病因按發(fā)生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的臨床特征3周~3個(gè)月病因主要臨床特征沙眼衣原體由母親生殖器感染所致，不伴發(fā)熱的進(jìn)行性亞急性間質(zhì)性肺炎。呼吸道合胞病毒發(fā)病高峰年齡為出生后2～7個(gè)月；臨床特點(diǎn)：喘鳴（很難區(qū)別細(xì)支氣管炎與肺炎）、大量流涕，隆冬或早春發(fā)病。副流感病毒3與呼吸道合胞病毒感染相似，多見于大嬰兒，冬季不流行。肺炎鏈球菌細(xì)菌性肺炎的最常見原因，低年齡組也很常見。百日咳桿菌主要引起支氣管炎，重癥病例也可引起肺炎。金黃色葡萄球菌逐漸減少，引起嚴(yán)重疾病，常伴有滲出性改變。病因按發(fā)生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-4374個(gè)月~4歲病因主要臨床特征呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒該年齡組低齡患兒的最常見病原體。肺炎鏈球菌常引起大葉性和節(jié)段性肺炎。流感嗜血桿菌疫苗應(yīng)用多的地區(qū)，β型菌感染幾近消失；發(fā)展中國(guó)家很常見。肺炎支原體多見于該年齡組的大齡兒童。結(jié)核分支桿菌有地區(qū)性分布。病因按發(fā)生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的臨床特征5~15歲病因主要臨床特征肺炎支原體該年齡組肺炎的主要病原體，胸片表現(xiàn)無特征。肺炎衣原體可能是該年齡組大齡患兒的重要病因。肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎。結(jié)核分支桿菌有地區(qū)性分布。病因按發(fā)生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、CRP、PCT等有助于鑒別細(xì)菌感染與病毒感染嬰幼兒呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)可靠性問題病毒與支原體等感染診斷相對(duì)較容易對(duì)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染不必常規(guī)拍攝胸片【Ib】根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)給予胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片【III】胸片對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差，也無助于治療決策【II】CAP患兒有肺葉不張、有圓形病灶或癥狀持續(xù)者應(yīng)拍胸片隨訪【III】胸部側(cè)位片和CT不宜列為常規(guī)【II】中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2影像學(xué)檢查兒童CAP的微生物學(xué)診斷微生物首選診斷方法注釋細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌革蘭陰性腸道細(xì)菌口腔厭氧菌β族鏈球菌腦膜炎奈瑟菌血或胸腔積液培養(yǎng)。血或胸腔積液培養(yǎng)不敏感，但對(duì)于兒童而言還沒有其他選擇。土拉熱弗朗西斯菌屬恢復(fù)期血清抗體滴度較急性期升高≥4倍。血或痰培養(yǎng)需特殊培養(yǎng)基。嗜肺軍團(tuán)菌和其他軍團(tuán)菌痰培養(yǎng)、氣管吸出物培養(yǎng)、尿抗原測(cè)定、恢復(fù)期血清抗體滴度較急性期升高≥4倍。培養(yǎng)需要特殊培養(yǎng)基，尿抗原測(cè)定僅能檢測(cè)到嗜肺軍團(tuán)菌抗原。流產(chǎn)布魯氏菌恢復(fù)期血清抗體滴度較急性期升高≥4倍。結(jié)核分支桿菌痰培養(yǎng)、胃吸出物培養(yǎng)、或純化蛋白衍生物結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性。支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)有特異性，但缺乏敏感性；PCR測(cè)定更有價(jià)值。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437嚴(yán)重程度判斷兒科教材書將重癥肺炎定義為:肺炎合并肺外其他臟器功能衰竭或其他合并癥。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BritishThoracicSociety,BTS)提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為:（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；（4）并發(fā)膿胸、膿氣胸和(或)敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時(shí)具備（3）-（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。

BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.Thorax,2002,57(supp1):S1-S24.

嚴(yán)重程度判斷WHO指出

，呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)，在有肺炎其他表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽等而肺部未聞及濕羅音時(shí)，有呼吸氣促存在即可診為肺炎(<2月呼吸≥60次/分，2月-12月呼吸≥50次/分，1歲-5歲呼吸≥40次/分)。在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn):激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為:（1）嬰幼兒:腋溫≥38.5℃，呼吸頻率(Respiratoryrate,RR)≥70次/分(除外發(fā)熱哭吵等因素影響)，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；（2）年長(zhǎng)兒:腋溫≥38.5℃，RR≥50次/分(除外發(fā)熱哭吵等因素影響)，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。HeffelfingerJD,DavisTE,GebrianB,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108-112嚴(yán)重感染的高危因素早產(chǎn)兒和低體重、出生時(shí)窒息和羊水吸入；營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經(jīng)常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)慢性疾病等；長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑者。兒童呼吸道感染抗生素應(yīng)用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯(lián)合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法、劑量和療程用藥方法和劑量用藥途徑：能口服盡量口服或盡早抗生素序貫療法（先靜脈控制后改口服）。劑量恰當(dāng)：注意個(gè)體差異性（年齡）與肝腎功能每日用藥次數(shù)和間隔時(shí)間：藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)阿奇霉素靜脈制劑在我國(guó)小兒CAP治療中有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2005年版《中華人民共和國(guó)藥典》臨床用藥須知所示：﹤6個(gè)月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)以及可能引起的嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴(yán)格控制。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，氨基糖甙類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒CAP者應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2用藥方法和劑量CAP患兒口服抗生素是有效而安全的，對(duì)重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外抗生素療法。

β內(nèi)酰胺類抗生素的藥效學(xué)，因?yàn)樵擃惪股厥菚r(shí)間依賴性抗生素，為了達(dá)到最高細(xì)菌清除率，為了使其血清濃度超過最低抑菌濃度之后持續(xù)的時(shí)間至少達(dá)到用藥間隔時(shí)間的40％以上，就必須每6～8h使用1次。β內(nèi)酰胺類抗生素除頭孢曲松半衰期達(dá)6～9h、可以每日1用藥外，其余的半衰期均僅1～2h，必須每6～8h用藥1次

中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2用藥方法和劑量青霉素G鈉針劑80萬U，400萬U10-20萬U/kg/日分2-4次成人：240-400萬Uq8h-q6h新青霉素Ⅱ（苯唑西林、苯唑青霉素鈉）針劑0.5g50-100mg/kg/日分2-4次成人：0.25-1gq6h-q4h紅霉素乳糖酸紅霉素針0.25片劑0.25針劑：20-30mg/kg/日bid-tid成人，0.5-1g/次，bid-tid，軍團(tuán)菌，可2-4g/日片劑：30-50mg/kg/日bid-qid成人：1-2g/日，軍團(tuán)菌，可2-4g/日，bid-qid。因培康針（阿奇霉素針）針劑0.125，0.57-10mg/kg/日qd成人：500mgqd*3d羅氏芬針（頭孢曲松鈉）針劑1g40-80mg/kg/日qd成人：1-2gqd<4g/日舒普深針（頭孢哌酮-舒巴坦）針劑1g（頭孢哌酮0.5g-舒巴坦0.5g）40-80mg/kg/日，<160mg/kg/日，q12h-q8h成人：1-2gq12h穩(wěn)可信針（鹽酸去甲萬古霉素）針劑0.5g40mg/kg/日（10－15mg/kg.次）q8h成人：1gq12h或0.5q6h馬斯平針（頭孢吡肟）針劑0.5g，1g50-100mg/kg/日分2-3次成人：1gq12h嚴(yán)重感染2gq12h-q8h，<6g/日泰能針（亞胺培南-西司他丁鈉鹽）針劑：1g（亞胺培南0.5-西司他丁0.5）15mg/kg/次q8h-q6h<2g/日（以亞胺培南量計(jì)）成人：0.5-1gq8h-q6h<4g/日或50mg/kg/日（選擇較低者）美平針（美羅培南）針劑0.5g10～20mg/kg/次q8h成人：0.5-1gq8h阿莫西林（羥氨芐青霉素）干糖漿