神經(jīng)系統(tǒng)檢查法與昏迷病人的檢查法

神經(jīng)系統(tǒng)檢查法與昏迷病人的檢查法神經(jīng)系統(tǒng)檢查法一、一般檢查：（同內(nèi)科）

（一）、意識(shí)狀態(tài)：患者的神志是否清楚1、嗜睡患者處于病態(tài)的睡眠狀態(tài),能喚醒,喚醒后能配合檢查及回答問題,停止刺激后又入睡.2、昏睡患者處于熟睡壯態(tài),較重的疼痛較響的言語刺激方可喚醒,醒后能做簡單模糊的回答,刺激停止后又轉(zhuǎn)入熟睡.3昏迷不能與外界建立接觸,刺激不能使其恢復(fù)清醒.淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛有躲避反應(yīng),深昏迷時(shí)無反應(yīng),中昏迷疼痛反應(yīng)消失,四肢完全處于癱瘓狀態(tài),腱反射亢進(jìn),病理反射陽性,角膜反射,光反射,咳嗽反射和吞咽反射減弱.（二）精神狀態(tài)：是否正常，如欣快、沉默、興奮躁動(dòng)、話多、幻覺、妄想。（三）智能方面：記憶力、計(jì)算力、判斷力、定向力。（四）頭頸部：1、頭顱：大小（腦積水，小頭畸形）畸形（尖頭、扁頭、舟狀頭）囪門、顱縫2、面部：血管痣、眼球（凹、凸）角膜（K-F環(huán)）3、頸部：發(fā)低，頸短，多見于顱底凹陷，頸部有無活動(dòng)受限，頸椎有無壓痛，頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱。4、頭頸部雜音，眼眶、頭頂、乳突、鎖骨上窩、下頜角（頸總A分叉處）5、軀干及四肢，畸形，脊柱有無前凸、后凸、側(cè)凸，脊膜膨出，脊突壓痛及反跳痛。手足指（趾）發(fā)育畸形，弓形足二、顱神經(jīng)的檢查Ⅰ、嗅N讓患者閉目，先壓住病人一側(cè)鼻孔，用香水等有味道液體靠近另一側(cè)鼻孔，兩側(cè)交替試。如嗅N損害后，嗅覺減退或消失，注意識(shí)別嗅覺減退是否鼻腔本身的疾病。Ⅱ、視N（1）視力精確法（視力表）粗試法①視力小于１.0為視力減退②明顯視力障礙：眼前幾米手指、手動(dòng)③嚴(yán)重視力障礙：可用電筒光檢查，有無光感④完全失明光感消失注意（白內(nèi)障、屈光不正、及角膜云翳）（2）視野：視野是指患者正視前方，眼球不動(dòng)時(shí)能看到的范圍，正常的范圍顳側(cè)900下側(cè)700上側(cè)及鼻側(cè)各600。手試法：與患者面對(duì)面，距0.5米讓患者遮住一個(gè)眼，注視對(duì)方的鼻尖，從上下、鼻側(cè)、顳側(cè)、鼻上下、顳上下8個(gè)方向由外向內(nèi)移動(dòng)，如看到手指即是視野，兩側(cè)重復(fù)。視N病變——患側(cè)全盲視交叉——兩眼顳側(cè)偏盲，見于垂體瘤視束——兩眼同向偏盲，見于顳葉腫瘤視輻射——對(duì)側(cè)上象限盲精確的可用視野計(jì)（3）眼底：在暗處，正視前方，勿移動(dòng)右——對(duì)右眼左對(duì)左、右手持鏡，站在患者右側(cè)，看右眼，不散瞳注意：視N乳頭的形態(tài)（正常：卵圓或圓形），大小、顏色（淡紅）、邊緣清、及生理凹陷血管——A-鮮紅，V——暗紅A：V=2：3A變細(xì)，如銀絲樣，AV交叉征視N乳頭水腫——顏色變紅、邊不清、生理凹陷消失、靜脈增粗、迂曲、怒張。嚴(yán)重片狀出血，點(diǎn)狀出血，火焰狀出血視N萎縮——顏色變蒼白原發(fā)——邊清，視N直接受壓繼發(fā)——邊不清Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ（動(dòng)眼、滑車、外展N）這三對(duì)顱N管眼球運(yùn)動(dòng)，因此可同時(shí)檢查首先注意：眼裂——大小1、外觀眼瞼——下垂眼位——有無突出或下陷斜視瞳孔——形狀大小是否對(duì)稱上直肌向上下斜肌2、眼球運(yùn)動(dòng)下直肌向下上斜肌內(nèi)直肌——內(nèi)收外直肌——外展瞳孔擴(kuò)約肌如動(dòng)眼N麻痹——眼瞼下垂，眼球外展位，瞳孔散大滑車N麻痹——多合并動(dòng)眼N，單獨(dú)少見（上斜肌麻痹，外展N麻痹——內(nèi)斜視如一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部出汗少由于頸交感N損害，雙瞳孔縮小,可見于老年人,橋腦病變等.由于損傷兩側(cè)交感神經(jīng).感覺（核性呈蔥皮樣分離性感覺障礙，周圍性各三叉分布區(qū)）咀嚼（運(yùn)動(dòng)、顳肌，咬?。α浚袩o三叉N萎縮下頜有無偏斜，下頜偏向患側(cè)角膜反射——下頜反射Ⅶ、表情肌為主面N運(yùn)動(dòng)：做皺額，閉眼，露齒、鼓腮及吹哨動(dòng)作（區(qū)別周圍性，中樞性）口角歪向健側(cè)味覺：甜、咸、酸、苦（舌前2/3味覺)Ⅷ、蝸N——傳導(dǎo)聽受損后可出現(xiàn)耳鳴耳聾覺——聽力—表音。音叉檢查：聲音由遠(yuǎn)向近偉伯（額正中線）耳聾的性質(zhì)，用128HE的音叉正常氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)傳導(dǎo)性：骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)N——?dú)鈱?dǎo)＞骨導(dǎo)前庭N——平衡，損害后，眩暈嘔吐眼震和平衡失調(diào)IX、X運(yùn)動(dòng)聲音撕啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難，莖腭低/懸雍垂偏向健側(cè)舌咽迷走感覺——咽反射消失舌后1/3味覺消失（舌咽N支配）二者的解剖舌前2/3味覺（面N）和功能關(guān)系密切，故常同時(shí)受累Ⅺ鎖乳突肌——轉(zhuǎn)頭，病變時(shí)轉(zhuǎn)頭，聳肩無力、副N伴鎖乳突肌萎縮斜方肌——聳肩

Ⅻ、舌下伸舌有無偏斜，舌肌萎縮，舌肌纖顫一側(cè)受損伸舌向患側(cè)兩側(cè)病變舌不能伸出三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌力是指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量1、肌力0-5級(jí)0級(jí)完全癱瘓Ⅰ級(jí)可看到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作Ⅱ級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但離不開床面Ⅲ級(jí)能離開床面，但不能抵抗外來的阻力Ⅳ級(jí)能抵抗外來的阻力，但較正常差Ⅴ級(jí)正常肌力2、張力——肌肉靜止?fàn)顟B(tài)下肌肉的緊張度。肌張低——肌肉松弛，見于腦血管病急性期、脊髓炎休克期、下運(yùn)動(dòng)N元病變肌張力個(gè)——肌肉堅(jiān)硬錐體束損害——折刀現(xiàn)象錐體外系損傷——鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直3、肌容：外觀上看，有無萎縮或肥大，營養(yǎng)狀況注意部位及范圍，兩側(cè)對(duì)比4、步態(tài)（6種）（1）偏癱步態(tài)：上肢內(nèi)收，屈曲、旋前下肢伸直、外旋、足尖著地、劃圈樣步態(tài)。見于腦血管?。?）截癱步態(tài)：雙下肢伸直、向內(nèi)交叉、呈剪刀步態(tài)。見于截癱，腦性癱瘓（3）共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：重心不易控制、搖晃不穩(wěn)，如醉漢步態(tài)，見于小腦病變?nèi)纾荷罡杏X障礙——睜眼時(shí)稍好，閉目不能行走。（4）慌張步態(tài)：（追重心步態(tài)）（前沖步態(tài)）起步困難，越走越快，停步難。重心向前，小步加速，見于——震顫麻痹（5）跨閾步態(tài)：足尖下垂，不能抬起，下肢抬起很高才能離開地面，足后背不能走路，足尖抬不起來。見于腓N麻痹癥病人（6）搖擺步態(tài)，（鴨步）由于腰肌萎縮無力，脊柱前凸見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，小腿肌假性肥大5、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（1）閉目難立征，雙足并攏站立，兩手向前平伸，閉目后傾斜欲倒，為陽性小腦病變（+）小腦蚓部病變——向后傾小腦半球——向病側(cè)傾前庭損傷——向病側(cè)傾（2）指鼻試驗(yàn)（3）快復(fù)輪替試驗(yàn)（4）跟膝脛試驗(yàn)（5）直線征6、不自主運(yùn)動(dòng)：舞蹈運(yùn)動(dòng)，（老年、小孩）手足徐動(dòng)癥抽搐肢體無規(guī)律，不協(xié)調(diào)，無目的運(yùn)動(dòng)，不能控制，擠眉弄眼，伸舌。

四、感覺系統(tǒng)檢查1、淺感覺（1）觸覺用棉絮觸皮膚的敏感性（2）痛覺用針刺皮膚，疼痛障礙程度和部位（3）溫度覺冷熱水試驗(yàn)，見于脊髓空洞癥2、深感覺（1）關(guān)節(jié)位置覺足——拇指方向和位置（2）音叉振動(dòng)覺3、皮層覺（1）實(shí)體覺識(shí)出物體的形狀、大小、輕重、名稱（2）兩點(diǎn)辨別覺：辨別是一點(diǎn)還是兩點(diǎn)手指3-8mm手背30mm背40-70mm手掌8-12mm胸40mm五、反射1、淺反射角膜反射咽反射（1）腹壁反射上膚壁（胸7-8）肥胖老年人，妊娠，腹水，急腹庭中膚壁（胸9-10）腹壁反射消失下膚壁（胸11-12）（2）提睪反射（L1-2）用竹簽自上而下，輕劃大腿內(nèi)側(cè)（3）跖反射骶（1-2）（4）肛門反射骶（4-5）2、深反射（1）肱二頭肌反射（C5-6）（2）肱三頭肌反射（C6-7）（3）橈骨膜反射（C5-8）（4）腱反射（L2--4）膝蓋下股四頭肌腱上（5）踝跟腱反射骶（1-2）陣攣、髕陣攣、踝陣攣3、病理反射1、Bsbinsk※1歲以下小兒深睡狀態(tài)昏迷者可出現(xiàn)陽性，往往為雙側(cè)。2、Chaddoclc3、Oppenheim沿脛骨向前加壓4、Gordon擠壓腓腸肌5、Hoffmann6、強(qiáng)握反射額葉病變7、掌頦反射8、吸吮反射意義：1、腱反射亢進(jìn)，淺反射消失，病理征（+）錐體束受損2、深淺反射，減弱或消失病理征（-）周圍N病3、深反射亢進(jìn)，淺反射活躍，病理癥（-）為官能癥4、腦膜刺激癥1、提腿試驗(yàn)（Kernig）小于135度角，伴大腿后部疼，窩部疼痛陽性2、布氏征（Brudzinski）抬頭后，雙下肢不自主屈曲為陽性3、直腿高舉（Lasegue）(正常90℃)70℃以內(nèi)沿坐骨N區(qū)疼痛為陽性4、屈頸試驗(yàn)抬頭后頸部疼痛為陽性七、自立神經(jīng)功能檢查

1、

一般觀察（1）、皮膚及粘膜（2）、毛發(fā)及指甲分布（3）、出汗對(duì)稱2、括約肌功能，大小便有無障礙3、自主N反射（1）、眼心反射用手?jǐn)D壓眼球20-30″正常應(yīng)減少10-20次/分，交感N緊張加快，迷走N麻痹無反應(yīng)（2）、皮膚劃紋試驗(yàn)在皮膚上劃一條線，先白，以后為紅，為正常如紅線條較寬，甚至隆起為付交感N興奮性升高，交感N麻痹。（3）、豎毛試驗(yàn)用冰塊刺激頸部皮膚，引起豎毛反應(yīng)，脊髓損傷橫斷面上消失（4）、發(fā)汗試驗(yàn)常用碘淀粉法,即以碘1.5,蓖麻油10.0的比例,經(jīng)96%酒精混成淡碘酊涂布全身,待干后再敷以淀粉,皮下注射毛果蕓香堿1mg．正常會(huì)引起全身出汗，汗液與淀粉碘發(fā)生反應(yīng)，出汗處淀粉變藍(lán)色，無汗處皮膚顏色無變化．可指示交感神經(jīng)功能障礙的范圍．昏迷病人的檢查法一、確定意識(shí)障礙的程度1、意識(shí)模糊:定向力障礙，不能回答出自己的出生年月日，2、嗜睡：能叫醒，可簡單的回答問題，停止后又入睡3、昏睡：痛的刺激和大的聲音能叫醒，僅能做模糊的不完全答話，很快入睡。4、昏迷：1、淺昏迷：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)能躲避（壓眶）2、中昏迷：對(duì)疼痛刺激僅有痛苦表情，但無躲避。3、深昏迷：對(duì)任何刺激均無反應(yīng)5、特殊類型的意識(shí)障礙，（大腦皮層廣泛受損）1、去皮層綜合癥，無意識(shí)的睜閉眼，眼球無目的活動(dòng)，四肢肌張力增加，雙上肢屈曲，雙下肢伸直。病理征（+）吸吮反射\強(qiáng)握反射\強(qiáng)直性勁反射可出現(xiàn)無意識(shí)的吞咽，但無自發(fā)動(dòng)作，可有睡眠和醒覺周期，見于缺O(jiān)2性腦病，外傷、腦炎。2、去腦強(qiáng)直，四肢均伸性強(qiáng)直3、無動(dòng)性緘默癥（又叫睜眼昏迷））（腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損。大腦半球及傳出通路無病變。不語，不能活動(dòng)、四肢肌強(qiáng)力減小，無錐體束，大小便失禁4、閉鎖綜合癥（去傳出狀態(tài)），見于腦橋基底部病變。四肢運(yùn)動(dòng)障礙，以橋腦以下的顱N麻痹，僅能用睜眼閉眼表示，神志清楚。二、檢查步驟問診（家屬或陪同人）1、病史（1）外傷：腦震蕩、腦挫傷（2）中毒：藥物、一氧化碳、有機(jī)磷中毒（3）突然發(fā)?。耗X血管意外、心梗（4）發(fā)熱在先：腦炎、腦膜炎（5）先頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血（6）抽搐：癲癇，腦血管意外。2、既往史：（1）外傷后數(shù)日不清，硬膜下血腫（2）高血壓病史：腦血管意外（3）糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷（4）腎臟病史：低鹽綜合癥、尿毒癥性昏迷（5）心臟病史——心腦綜合癥（6）肝炎病史——肝昏迷、肝性腦?。?）肺病——肺性腦?。?）中耳炎史——腦膿腫、腦炎（9）內(nèi)分泌病史——甲亢危象、垂體性昏迷查體：一、一般檢查：1、血壓和脈搏腦疝患者，血壓下降、脈搏增加2、T、發(fā)病短時(shí)間內(nèi)T上升至39度以上，為中樞性腦干出血3、R、潮式呼吸——兩側(cè)大腦半球病變。呼吸徐緩——高顱壓病人。不規(guī)則呼吸——延髓（下部）抽潤樣呼吸——呼吸中樞R的氣味：丙硐味（糖尿?。┌蔽叮蚨景Y）旰臭（旰昏迷）大蒜味（有機(jī)磷農(nóng)藥）4、皮膚：皮有外傷，伴耳流血僅耳后皮下淤斑。鼻流水，見于顱底骨折神經(jīng)系統(tǒng)

1、腦膜刺激癥2、有無偏癱（1）重壓眶上緣，疼痛較敏感，健側(cè)上肢可出現(xiàn)防御反應(yīng)，患側(cè)不動(dòng)。（2）重刮足底，偏側(cè)回縮反應(yīng)慢或消失。（3）壓眶時(shí)，病人的面部疼痛表情可判斷有無面癱（4）偏癱側(cè)的腱反射減退，及腹壁反射消失，病理癥（+）（5）偏癱側(cè)足外展位3、瞳孔（1）大小是否對(duì)稱（2）雙側(cè)大，見于腦缺氧，中腦病變、腦疝晚期（3）雙側(cè)針尖大小，見于腦橋被蓋出血，有機(jī)磷中毒、嗎啡類中毒（4）一側(cè)大見于同側(cè)大腦鉤回疝（小腦幕切跡疝）動(dòng)眼N麻痹（5）一側(cè)小見于頸內(nèi)A血栓形成，眼交感N麻痹4、眼底：有無視乳頭水腫及出血腦干功能檢查：判斷腦干有無損害1、睫脊反射：對(duì)頸部皮膚給予疼痛刺激后，同側(cè)瞳孔散大，正常。2、眼頭反射，將患者的頭快速轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向反方向移動(dòng)，以后又回到中線，嬰兒期可出現(xiàn)，成人當(dāng)大腦有彌漫性病變可出現(xiàn)或加強(qiáng)。腦干彌漫性病變——此反射消失3、眼交感反射：注入一側(cè)外耳道1mL冰水，正?！煜嘞?qū)?cè)大腦半球病變——兩眼向同側(cè)偏斜。腦干病變——無反應(yīng)4、緊張性頸反射：向一側(cè)旋轉(zhuǎn)病人頭部，面部所向一側(cè)上下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性伸展，枕部所向一側(cè)的上下肢屈曲。去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直可出現(xiàn)。失語癥1、在主側(cè)大腦半球的言語中樞發(fā)生病變時(shí)則出現(xiàn)失語2、失語癥分類及臨床表現(xiàn)分類受損部位臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語額下回后部Broca）能理解別人的話，但說不出來，感覺性失語顳上回后部Werniclce）能說但聽不懂別人的話混合性失語額下回后部+顳上回后部不能理解別人的話，也不