醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺血栓栓塞癥及監(jiān)護(hù)》

肺血栓栓塞癥及監(jiān)護(hù)目

錄CONTENTS概念及流行病學(xué)早期識(shí)別高?；颊呒邦A(yù)防策略診斷策略及危險(xiǎn)分層治療及監(jiān)護(hù)概念靜脈血栓栓塞癥（Venous

ThromboEmbolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep

Venous

Thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonary

ThromboEmbolism，

PTE）VTE

=

DVT

+

PTE:1

同一疾病在不同部位的表現(xiàn)2

同一疾病的不同階段流行病學(xué)VTE是第三位最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后特點(diǎn)：高發(fā)病率、高死亡率、高誤漏診率近50%的近端DVT進(jìn)展為PTE，79%的PTE患者合并下肢DVTPTE患者院內(nèi)死亡率高，每10例院內(nèi)死亡中，就有1例是PTE導(dǎo)致的PTE約占院內(nèi)死亡率的10%遷移栓子肺栓塞(PTE)深靜脈血栓

(DVT)分析美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫(kù)2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PTE的非新生兒住院患者，評(píng)估確診PTE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)目

錄CONTENTS概念及流行病學(xué)早期識(shí)別高?；颊呒邦A(yù)防策略診斷策略及危險(xiǎn)分層治療及監(jiān)護(hù)早期識(shí)別高?；颊?

應(yīng)對(duì)所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否進(jìn)行VTE預(yù)防?

外科住院患者推薦應(yīng)用Caprini評(píng)分表，內(nèi)科住院患者推薦應(yīng)用Padua評(píng)分表123?

預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊?

采取預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防及機(jī)械預(yù)防VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini評(píng)分表）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua評(píng)分表）危險(xiǎn)因素評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過化療和放療既往靜脈血栓栓塞癥3333制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)年齡≥70歲2111111心臟和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）正在進(jìn)行激素治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以下患者為出血高?；颊撸?存在1項(xiàng)出血OR＞3分的因素即為高危患者(OR＞3.0)?存在2項(xiàng)及以上出血OR＜3分的因素危險(xiǎn)因素OR值95%CI評(píng)估活動(dòng)性胃腸道潰瘍（例）4.153.643.372.962.182.142.101.851.781.781.482.21-7.772.21-5.991.84-6.181.43-6.151.10-4.331.44-3.201.42-3.101.18-2.901.09-2.891.20-2.631.10-1.991項(xiàng)即為出血高危入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件（例）血小板計(jì)數(shù)＜50x109/L年齡≥85歲（比40歲）≥2項(xiàng)即為出血高危肝衰竭（凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5）嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過率＜30ml·min

·m

）-1-2入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治療病房（例）中心靜脈導(dǎo)管（例）風(fēng)濕性疾?。ɡ┌┌Y（例）男性（例）1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352預(yù)防策略住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防入院24小時(shí)內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)需要在VTE和出血之間尋找平衡目

錄CONTENTS概念及流行病學(xué)早期識(shí)別高?；颊呒邦A(yù)防策略診斷策略及危險(xiǎn)分層治療及監(jiān)護(hù)PTE的診斷策略尋找病因確診檢查危險(xiǎn)分層臨床可能性評(píng)估PTE的臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴(yán)重程度亦有很大差別，從輕者無(wú)癥狀到重者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或猝死。癥狀體征PTEPTE非PTE59%43%8%非PTE68%呼吸困難胸痛(胸膜性)胸痛(胸骨下)咳嗽80%52%12%20%11%19%呼吸加快（>20次/分）心動(dòng)過速（>100次/分）DVT體征70%26%15%7%23%10%17%9%25%7%發(fā)熱（T>38.5℃）發(fā)紺咯血11%暈厥11%癥狀體征不具有特異性PTE臨床可能性評(píng)估對(duì)不明原因發(fā)生呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥疑似急性PTE臨床表現(xiàn)患者，首先應(yīng)進(jìn)行急性PTE臨床可能性評(píng)估：A

有否發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素B

結(jié)合病史、體檢和疑診檢查，綜合分析能否除外PTE以外的其它診斷AandBAor

B二者均無(wú)急性PTE臨床高度可能急性PTE臨床中度可能急性PTE臨床低度可能疑診PTE的相關(guān)檢查血漿D－二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線片?

對(duì)急性PTE的診斷敏感度在92%～100%?

若D－二聚體含量＜500μg/L，可基本排除急性PTE?

大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常?

較為多見的表現(xiàn)包括V1～V4的T波改變和ST段異常?

大多PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn)：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤(rùn)性陰影等?

急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差增大超聲心動(dòng)圖血漿肌鈣蛋白BNP和(NT-proBNP)?

可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)右，心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低，室間隔平直，三尖瓣返流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低?

是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高?

急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重?

升高提示急性PTE患者預(yù)后不良?

可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)?

可用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018,98(14):1060-1087.PTE臨床可能性評(píng)分表PTE危險(xiǎn)分層PTE危險(xiǎn)分層主要基于患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg高危血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在RVD的影像學(xué)證據(jù)和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高中危低危血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高的PTE中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018,98(14):1060-1087.ESC

2014

PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對(duì)中危進(jìn)一步細(xì)分肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）組成及評(píng)分肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）組成及評(píng)分確診PTE的相關(guān)影像學(xué)檢查CTPA可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對(duì)PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無(wú)創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法CTPA選擇性肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著CTPA的發(fā)展和完善，肺動(dòng)脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷肺動(dòng)脈造影V/Q顯像V/Q顯像是PTE重要的診斷方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配MRPAMRPA可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限CTPA：CT肺動(dòng)脈造影V/Q顯像：核素肺通氣/灌注顯像MRPA：磁共振肺動(dòng)脈造影中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018,98(14):1060-1087.PTE診斷流程圖高危PTE診斷流程非高危PTE診斷流程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疑診非高危疑診高危否是臨床經(jīng)驗(yàn)決策/臨床可能性評(píng)估具備行CTPA條件中低度可能高度可能條件允許超聲心動(dòng)圖CTPA陽(yáng)性D-二聚體CTPA陽(yáng)性治療溶栓(介入或手術(shù))治右心室超負(fù)荷陽(yáng)性條件不允許核素V/Q顯像或下肢靜療脈超聲相對(duì)禁忌aa：腆劑過敏、腎功能不全、孕婦中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018,98(14):1060-1087.目

錄CONTENTS概念及流行病學(xué)早期識(shí)別高?；颊呒邦A(yù)防策略診斷策略及危險(xiǎn)分層治療及監(jiān)護(hù)PTE的治療方法一般支持治療溶栓治療靜脈濾器介入及手術(shù)取栓抗凝治療一般支持治療?

對(duì)高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓⒔o予積極的呼吸與循環(huán)支持呼吸支持對(duì)于高危PTE

合并低氧血癥，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；合并呼吸衰竭，經(jīng)鼻/面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣盡量避免做氣管切開，以免抗凝或溶栓過程中發(fā)生局部大出血循環(huán)支持對(duì)于高危PTE

必須進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如果準(zhǔn)備溶栓治療應(yīng)盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺限制液體入量，一般控制在約500-1000ml，過度容量負(fù)荷將加重右室衰竭應(yīng)用血管活性藥物（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺），目標(biāo)：維持平均動(dòng)脈血壓大于80mmHg，心臟排血指數(shù)>2.5L/(minm

)及尿量>50ml/h.2對(duì)癥治療對(duì)于焦慮和有驚恐癥狀的患者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑對(duì)于胸痛患者，應(yīng)用止痛劑對(duì)于發(fā)熱、咳嗽患者對(duì)癥治療對(duì)于高血壓患者，盡快控制血壓一般要求臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以防血栓脫落抗凝治療適應(yīng)癥所有明確診斷且無(wú)出血禁忌癥的肺栓塞患者，均應(yīng)給予抗凝治療（I類推薦，證據(jù)水平A）可疑或高度可疑肺栓塞且無(wú)出血禁忌癥的患者，也應(yīng)在診斷過程中就開始給予抗凝治療（I類推薦，證據(jù)水平C）抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基本治療！沒有抗凝治療的禁忌癥就是抗凝治療適應(yīng)證！抗凝治療禁忌證近期活動(dòng)性出血凝血機(jī)制障礙難以控制的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重肝腎功能不全近期手術(shù)史嚴(yán)重創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎心包積液動(dòng)脈瘤活動(dòng)性消化道潰瘍確診急性PTE，上述情況大多屬于相對(duì)禁忌證！抗凝治療藥物選擇抗凝藥物給藥方案普通肝素起始劑量為80~100U/kg靜脈注射，之后以10~20U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調(diào)整，APTT國(guó)際比值(INR)保持在1.5~2.5低分子肝素臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U／kg，每12小時(shí)1次，皮下注射間接Xa因子抑制劑5mg(體重<50kg)、7.5mg(體重50-100kg)、10mg(體重>100kg,每日一次，皮下注射。治療劑量個(gè)體差異小。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林):直接Xa因子抑制劑治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5-6.0mg/d，2-3d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。治療劑量個(gè)體差異小，服用更加方便。暫不推薦重度腎功能不全患者使用NOAC；利伐沙班：前3周15mgbid，后期20mg

qd；阿哌沙班：前7天10mgbid，后期5mgbid達(dá)比加群：150mgbid，或≥80歲或伴隨維拉帕米治療患者110mgbid抗凝治療療程3個(gè)月可逆性因素所致PTE首發(fā)首次特發(fā)性PTE6-12個(gè)月長(zhǎng)期3-6個(gè)月癌癥患者PTE12個(gè)月長(zhǎng)期抗磷脂抗體陽(yáng)性或有兩個(gè)以上血栓形成傾向長(zhǎng)期6-12個(gè)月6個(gè)月PTE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVIeiden和促凝血酶G20210A突變、同型半胱氨酸血癥或因子Ⅷ水平高12個(gè)月3個(gè)月溶栓治療適應(yīng)證?

對(duì)急性大面積肺栓塞、無(wú)明顯出血并發(fā)癥的患者，主張溶栓(IIa類推薦，證據(jù)水平B)?

低?；颊吆驮虿幻鞯男呐K驟停的患者不推薦溶栓(III類推薦，證據(jù)水平B)?

對(duì)次大面積肺栓塞患者，醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者風(fēng)險(xiǎn)-獲益的關(guān)系，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能惡化、嚴(yán)重右室功能障礙、大面積心肌損傷、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮溶栓治療(IIa類推薦，證據(jù)水平B)溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證1月內(nèi)胃腸道出血任何時(shí)間發(fā)生的出血性或不明原因卒中6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤近期（3周內(nèi)）重大創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部創(chuàng)傷等已知的活動(dòng)性出血大部分禁忌證對(duì)大面積PE患者是相對(duì)的！相對(duì)禁忌證難以控制的重癥高血壓不能用壓迫止血部位的血管穿刺、器官活檢或分娩進(jìn)展性肝臟疾病近期心肺復(fù)蘇感染性心內(nèi)膜炎妊娠及產(chǎn)后1周近6個(gè)月TIA口服抗凝治療期間消化性潰瘍活動(dòng)期大部分禁忌證對(duì)大面積PE患者是相對(duì)的！溶栓治療的時(shí)間窗和劑量常用溶栓治療方案溶栓藥物尿激酶給藥方法先給負(fù)荷劑量4400IU/Kg靜注10分鐘，再維持量4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)負(fù)荷量25萬(wàn)IU靜點(diǎn)30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h持續(xù)靜滴12-24小時(shí)快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)鏈激酶rt-PA100mg靜點(diǎn)2h或0.6mg/kg靜點(diǎn)15小時(shí)溶栓治療的時(shí)間窗為兩周